VALORACION NUTRICIONAL

SOMATOMETRIA

MC. Enrique Zapata Bayona

Medico Internista
Hospital Santa Rosa
 0bjetivos de la valoración nutricional
 Diagnosticar el estado nutricional o identificar
pacientes con riesgo aumentado de complica-
ciones asociadas al estado nutricional.

 Ayudar a la identificación de la terapia

nutricional más apropiada.

 Valorar la efectividad de la terapia nutricional

por medio del control rutinario del estado
nutricional y metabólico.
Porque debemos realizar un proceso
de valoración nutricional.?

Los pacientes
Los pacientes con
desnutridos tienen el
desnutrición severa,
doble de tiempo de
tienen 7.69 veces mayor
hospitalizacion que los
probabilidad de muerte.
eunutridos

Tienen 4.03 veces mayor

Tienen 2.76 veces de
probabilidad de
tener neumonia y 2.9
complicarse con sepsis.
veces de complicarse de
6.93 veces de una
escara de decúbito.
dehiscencia de herida Qx.
 La capacidad funcional esta directamente
correlacionada con la masa muscular total.
 La capacidad contráctil de los músculos respiratorios
alterada conlleva a fatiga respiratoria precoz, lo que
dificulta la expectoración de secreciones y favorece el
sobre crecimiento bacteriano.( Neumonía )
 Pacientes albumina sérica < 2.5gr/dl en postoperatorio
presentaban tasas de mortalidad >6 veces que quienes
registraban niveles superiores a esa cifra.
 Pacientes con ingesta diaria < a 1,100 Kcal y 50 gr. de
proteínas tienen mayor riesgo de ulcera por decúbito.
 Efectos del EPOC sobre el estado
nutricional.
 Existe una alta incidencia de desnutrición crónica entre los
pacientes con EPOC que se correlaciona en reducción de
expectativa de vida.
 El costo calórico (normal) de la respiración varia entre 36 y
76 Kcal/día , pero aumenta diez veces, de 430 a 720
kcal/día en EPOC.
 Uno de los objetivos de la terapia nutricional es el de
reducir el nivel de CO2 en la sangre.
 El metabolismo : carbohidratos, proteínas y grasas
producen CO2 y consumen O2. El cociente respiratorio (CR)
expresa la relación de CO2 producido con el O2 consumido
durante el proceso.
 EL CR para los carbohidratos es 1, para proteínas 0.8 y para
las grasas de 0.7
 PARA PRODUCIR 1 g DE GLUCOSA SE
REQUIERE EL CATABOLISMO DE 1.75 gr.
DE PROTEINA MUSCULAR
• El 16% de la proteína es nitrógeno.
• La cantidad de nitrógeno contenida en un alimento se
puede calcular dividiendo el contenido proteico entre
6.5
• Cuando los aminoácidos se metabolizan, el nitrógeno
es liberado y excretado en la forma de urea.
• Para reemplazar el nitrógeno perdido es necesario que
la cantidad de nitrógeno adquirido a través de los
alimentos sea igual a la cantidad excretada.
• La atrofia por simple inactividad durante 24 a 48 horas
de reposo en cama puede causar una perdida de 300 gr
de proteína corporal.
• Se recomienda relaciones de 100 a 200 calorías por
gramo de nitrógeno
Obesidad y comorbilidades

DIABESIDAD

DIABETES OBESIDAD
 0besidad y comorbilidades
• Riesgo incrementado x
• Riesgo de 2.9 con Obesidad .
hipercolesterolemia x
2.1 • La reducción de 10 kg.:
• Triglicéridos elevados, ↓ la HbAc1 en 1.1%
HDL ↓ ↓ 1.6mmol/l glicemia
y los triglicéridos en
0.5mmol/l
DISLIPIDEMIA DIABETES

ENFERMEDAD
HIPERTENSION CARDIOVASCULAR

• Riesgo x 2.9 con • Enfermedad

sobrepeso. Coronaria.
• Por cada 10 libras de
ganancia de peso la PS • ACV
se eleva 4.5mmhg.
Desnutrición en hospitales:
evidencias críticas
La realidad en las salas de hospitalizacion
• Estatura no anotada en el 56% de los casos.
• Peso corporal no anotado en el 23% de los casos
• 61% de aquellos en quienes se anotó el peso,
perdieron >6 Kg
• 37% tenían albúmina <3,0 g/dl
“Estoy convencido de que la desnutrición iatrogénica se ha convertido en
un factor significativo para determinar los resultados de la enfermedad
en muchos pacientes.”
Riesgo nutricional: tipo de pacientes
hospitalizados
Enfermedades
mentales incluyen
problemas
alcohólicos
9.3%
Enfermedades
endocrinas,
nutricionales,
metabólicas, inmunes Cáncer
11% 29.7%

Enfermedad del
aparato respiratorio
14%

Enfermedades del Sin riesgo

aparato digestivo 21%
14%
Proceso de atención nutricional
EVALUACION NUTRICIONAL

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

INTERVENCION

MONITOREO Y EVALUACION DE LOS

RESULTADOS
 Evaluación del estado nutricional
1) Mediciones antropométricas:
-Pliegues cutáneos.
-Perímetro muscular del brazo.
-Relación del peso para la talla.
-Relación de la talla para la edad.
2) Exámenes de laboratorio:
-Dosaje de proteínas de vida media corta :
transferrina, prealbúmina, retinol.
-Dosaje de proteínas vida media larga.
-Indice creatinina/talla.
3) Evaluación de la inmunidad.
-Recuento de linfocitos.
 PLIEGUES CUTÁNEOS
• Estima la grasa corporal total, porque el tejido subcutaneo constituye el
50 % del tejido adiposo almacenado
• La grasa corporal total da razón de la reserva calórica y la tolerancia a la
inanicion.
Pliegue Tricipital : Entre acromion - olecranon
Pliegue Subescapular : A 1 cm por debajo del angulo inferior de la
escápula a 45° en plano horizontal.
Pliegue Suprailiaco : Pliegue horizontal, a 2 cmt de cresta iliaca.
INSTRUMENTAL : PLICOMETRO.
• Normal > 80%
• Déficit leve 80-70%
• Déficit moderado 70-80%
• Deficit severo < 60%
 PERÍMETRO MUSCULAR BRAQUIAL

• El 60% de la proteina corporal total se encuentra en el

musculo esqueletico, el cual es la fuente principal de
aminoacidos.
• La CMB da razón indirecta de la reserva proteica.
• Valores estandar para adultos: varon=29.3mm, mujer 28.5
mm. La medición se compara con valores normales
por tablas y el % de perdida se calcula así:
80-70% Severa
70-60% Moderada
< 60 % Leve.
• CMB = CB - ( PGT x 0.314 )
 MEDICION PERÍMETRO ABDOMINAL
• Buen indicador de masa grasa intrabdominal.

PROCEDIMIENTO:
• Solicitar a la persona adulta se ubique en posición erguida,
con torso descubierto, brazos relajados y paralelos al
tronco.
• Los pies deben estar separados por una distancia de 25 a 30
cm, de tal manera que su peso se distribuya sobre ambos
miembros inferiores.
• Palpar el borde inferior de la ultima costilla y el borde
superior de la cresta iliaca, ambos del lado derecho,
determinar la distancia media y marcarlo, realizar este
mismo procedimiento para el lado izquierdo.
• Tomar medida al final de una espiración normal.
 Clasificación de riesgo de enfermar
según sexo y perímetro abdominal
Normal Riesgo aumentado Riesgo muy
aumentado

Mujeres < 80 ≥ 80 ≥ 88 cmt.

Hombres 94 ≥ 94 ≥ 102 cmt.

Alteraciones Metabólicas relacionadas con la grasa intrabdominal

Resistencia a la insulina e hiperinsulinismo secundario.

Intolerancia a la Glucosa.( DM2).
Dislipidemia de tipo aterogénico.
HTA.
 NCEP – ATP III
 Glucosa plasma en ayunas: ≥ 100 mg /dl.
 Obesidad Abdominal :
Varones > 102 cmt.
Mujeres > 88 cmt.
 Triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dl.
 HDL – C :
< 40 mg /dl.( varón ), < 50mg/dl ( mujer).

 Presión arterial ≥ 130 / 85 mm o medicación.

 PESO CORPORAL
• Indicador significativo del estado nutricional.

TIEMPO PERDIDA PERDIDA SEVERA DE

SIGNIFICATIVA DE PESO.
PESO
1 semana 1- 2 % > 2%

1 mes 5% > 5%

3 meses 7.5% > 7.5%

6 meses 10 % > 10%

 VGS del Estado Nutricional.
A. HISTORIA
1. Cambios en el peso corporal.
• Perdida total en los ultimos seis meses:…………Kg. Percentaje de perdida………..
• Cambios en las ultimas dos semanas:……… Aumento…….Ninguno…..Disminución

2. Cambios en la dieta ( en relación con lo normal).

• Ningún cambio……………..
• Cambio:…………. Duración………… dias.
• Tipo: Dieta sólida subóptima…………. Dieta completamente líquida………......
• Dieta de líquidos claros…………………..Ayuno……………………

3. Síntomas gastrointestinales ( persistentes por

más de 2 semanas
Ninguno……………. Nauseas……………Vómitos…………Diarrea……….Anorexia……….
4. Capacidad funcional.
• No hay disfunción (es decir capacidad completa)……………..
• Disfunción……………….Duración………….. Dias.
• Tipo: Disminución en el trabajo…………..Ambulatorio………….Postrado……………..
5. Enfermedad relacionada con las necesidades
nutricionales
Diagnóstico primario :………………………………………………………………..
Demanda/ estrés metabólico: Ninguno…………Bajo………..Moderado……..Alto……..
B. EXAMEN FISICO
( calificar 0= normal, 1+=leve ,2+ = moderado, 3+ =grave)
Perdida de grasa subcutánea ( trícep, tórax) ………………………………………….
Atrofia muscular( cuadríceps, deltoides)…………………………………………………
Edema de tobillos………………..Edema sacro……………… Ascitis…………………..
C. DIAGNOSTICO DE LA VALORACION G.S.
Bien nutrido A…………………………………….
Moderadamente desnutrido B……………………………………..
Gravemente desnutrido C………………………………........
Valoración Global Subjetiva
• Cambios de peso
• Cambios de dieta ingerida
• Síntomas gastrointestinales
• Capacidad funcional
• Relación entre enfermedad y necesidades
nutricionales
• Examen físico dirigido a aspectos nutricionales
A. Valoración Global Subjetiva:
1. Ingesta dietaria
o Sin cambios
o Con cambios
– Duración
– Tipo:
• Dieta convencional insuficiente
• Dieta líquida completa
• Dieta liquida clara (hipocalórica)
• Ayuno
2. Cambios en los hábitos alimentarios
• Que clase de alimentos ha estado ingiriendo?
• Come lo mismo que otras personas de su
casa?
• Está comiendo alimentos sólidos o sólo
ingiere líquidos?
• Que cantidad de alimentos está comiendo?
Esa cantidad ha cambiado?
• Ha realizado Ud. algún ayuno?
Valoración Global Subjetiva:
3. Síntomas gastrointestinales
• Nauseas
• Vómitos
• Diarrea
• Anorexia
 4. CAPACIDAD FUNCIONAL

• Está Ud. trabajando normalmente? Ha

cambiado la cantidad de trabajo que realiza?
• Ha dejado Ud. su empleo?
• Cuanto tiempo pasa acostado en su cama o
sentado?
• Cuantas tareas domésticas está realizando
ahora?
Valoración Global Subjetiva:
capacidad funcional
 5. Impacto de la enfermedad
• Muchas enfermedades cambian las exigencias
metabólicas del organismo.
• Estrés Leve : ej. Paciente con hernia inguinal.
• Estrés Moderado : ej. Diabético con
neumonía.
• Estrés grave: ej. Peritonitis
Factor de Factor de Lesión Factor Termico
Actividad (Temperatura)
En cama = 1.2 Paciente no complicado 1.0 38. C = 1.1
En cama + mov. = 1.25 Post. Operado 1.1 39. C= 1.2
Ambulatorio = 1.3 Fractura 1.2 40. C= 1.3
Sepsis 1.3 41. C= 1.4
Peritonitis 1.4
Multitrauma + rehabilit. 1.5
Multitrauma + sepsis 1.6
Quemadura 30-50 % 1.7
Quemadura 50-70 % 1.8
Quemadura 70-90 % 2.0
 B. EXAMEN FÍSICO

• Perdida de la grasa subcutánea.

• Perdida de la masa muscular.
• Edema de los tobillos, region sacra,ascitis.
• Calificar Normal =0
Leve = 1+
Moderado = 2+
Grave = 3+
 C. Diagnóstico de la Valoración
Global Subjetiva.

 BIEN NUTRIDO : A
 MODERADAMENTE DESNUTRIDO : B
 GRAVEMENTE DESNUTRIDO : C
 CASO CLINICO
• Varón de 80 a. de edad, hospitalizado hace 10 d.
por episodio de diverticulitis. Estuvo durante
tres dias a órdenes de “nada por via oral ”y luego
se le reiniciaron los alimentos, pero estaba
anorexico. Durante los 7 d. previos ha ingerido
primordialmente alimentos líquidos. No vomita y
sus heces tienen consistencia normal. El paciente
ptó diarrea durante 5 dias antes de ingreso a
hospital. Antes de hospitaliz. pesaba 75 kg., sin
variaciones evidentes. Ex. físico : no cambios en
su composición corporal, su peso bajo a 69 kg.
• Su diagnostico es : …………………………………………
……
 MEDICION DE PARAMETROS
BIOQUIMICOS

 Indice Creatinina / talla.

 Albúmina Sérica.
 Balance de Nitrógeno.
 Recuento de linfocitos en sangre periférica.
 ALBUMINA SERICA

• Niveles séricos menores de 3.5gr/dl están

relacionados con una mortalidad aumentada.
 Indices de pronóstico:
Albumina : 3.0-3.5 g/dl Desnutrición leve
Albumina : 2.5- 3.0g/dl Desnutrición Mod.
Albumina : < 2.5 g/dl Desnutrición Severa.
 Evaluación nutricional: proteínas
séricas
Metabolito Rango de referencia Vida media
Albúmina Hombres 29 - 62 g/L 18-20 días.
Mujeres 25 – 75g/L

Transferrina 200 - 400 µg/dl 8 – 9 días

Pre albúmina 0.2 0.4 g/L 2 – 3 días
Proteína ligadora Retinol 30 – 60 mg/L 12 Horas.
Fibronectina 1.66 - 1.98 g/L 4 - 24 Horas.
 Respuesta Inmune
• El recuento total de linfocitos es indicador de
la función inmune que reflejan las células B y
las células T.
Interpretación ( ASPEN) :
Depleción Leve : 1500 – 1800 mm3
Depleción Moderada : 900- 1499 mm3
Depleción Severa : < 900 mm3
 Necesidades nutricionales y de
liquidos.
• Agua.-
Método 1: 30ml de agua x kg de peso corporal
Método 2: 1ml de agua x Kcal administrada./dia
Método 3: 1,500ml de agua x ASC actual (m2)
 Un aumento en la osmolalidad plasmática tan pequeño como del 1
al 2% produce sed.
 El metabolismo también incide en el agua corporal total, los
productos secundarios del metabolismo oxidativo son : energía,
dióxido de carbono y agua.
 La oxidación completa de 1gr de grasa dietaria endógena produce
1.07 ml de agua, la oxidación completa de 1gr. de proteína y 1 gr. de
carbohidrato producen 0.41 y 0.55 ml de agua.
 Los solutos ,los cuales deben ser excretados por el riñón se
denominan carga renal de solutos.
 La excreción urinaria de solutos se expresa en mOsm/d
y la concentración de orina en mOsm/l .
 Cada gramo de proteína ingerida produce 5.7 mOsm de urea. Cada
miliequivalente de los electrolitos sodio, potasio y cloro contribuye
con 1 mOsm a la carga renal de solutos.
 Método rápido para estimar las
necesidades de energías.
• Metodo de pulgar:

CALORIAS = 25 – 30 Kcal / Kg.

Si utiliza éste método no debe agregar factor

de estrés.
• GASTO ENERGETICO TOTAL:
Metabolismo Basal. ‘
Actividad.
Stress producido por enfermedad
• Ecuacion de Harris-Benedict : GEB
HB (M)= 66.47 + ( 13.75 x Peso) + ( 5.0 x estatura
en cm)- ( 6.76 x edad )
HB ( F )= 65.51 + ( 9.56 x Peso) + ( 1.85 x estatura
en cm ) – (4.67 x edad )
• GEB promedio es : 25 Kcal / Kg de peso / dia.
• Necesidad energetica corregida (Kg/dia) = GEB x factor stress
 Valor calórico y osmolalidad
SOLUCION VALOR CALORICO(kcal/dl) Osmolalidad(mOsm/l)
DEXTROSA ( % )
5 17 250
10 34 500
20 68 1000
50 170 2500
70 237 3500
EMULSIONES DE LIPIDOS
10 110 280
20 200 330-340
 Tipo de peso para calcular
requerimientos

 Peso actual.: eutróficos, desnutridos.

 Peso Habitual.: edemas-sobrehidratados
 Peso ideal.: sobrepeso, obesos
 Peso ajustado.: Obesidad mórbida.
= ( peso actual- peso ideal ) x 0.25 +
peso ideal.
 Respuesta metabólica al trauma.

• ↑Catecolaminas Movilización de acidos

grasos ( tejido adiposo )
• ↑ Glucocorticoides
Movilización de glucosa
• ↑Glucagon ( glicogeno hepático )

• Liberación citoquinas
Producción de glucosa
• Proteinas de fase aguda ( a. a muscular )

ESTADO DE HIPERMETABOLISMO ( ↑ GASTO ENERGETICO)

• Proteinas.
• Necesidades proteicas: 0.8 a 1.0 gr/kg/día.
El estrés hipermetabólico aumenta las necesi
dades de energía.
GRADO DE ESTRES METABOLICO GRAMOS DE PROTEINA REQUERIDA
( g /kg peso corporal /dia)
NORMAL- SIN ESTRES 0.8 – 1.0

LEVE 1.0 - 1.2

MODERADO 1.2 - 1.5

GRAVE 1.5 - 2.0

SUPLEMENTOS DE ELECTROLITOS VIA
ENDOVENOSA.

1 GRAMO MMOL

Na HCO3 12

KCL 13

Na CL 17
 Alimentación enteral

 Mantiene integridad de unión estrecha de las células

epiteliales.
 Estimula el flujo sanguineo.
 Induce la liberación de agentes tróficos:
Colecistokinina - Gastrina - Bombesina – Sales biliares.
 Mantiene el tamaño de las Vellosidades.
 Mantiene integridad del GALT.
 Mantiene integridad del MALT. (Representa 25%)
 Previene translocación bacteriana.
 Previene SIRS, sepsis , SFOM.
Requieren terapia nutricional agresiva
y temprana

 Pérdida de peso ≥ 10 % en un mes.

 IMC < 18.
 Albúmina < 2.5 gr/dl.
 Pre albúmina < 2.5 gr/dl.
 Enfermedad Severa.
 Comorbilidades importantes.
 Ileo grave del intestino delgado.
 Diarrea grave originada en el intestino delgado (
>1500 ml/día)
 Vómitos incoercibles.
 Fistula entero cutánea de alto flujo (>500ml/dia).
 Síndrome de intestino corto ( yeyuno < 50cm en
colon intacto o yeyuno <100cm sin colon
derecho)
 Obstrucción intestinal completa.
 Shock hipovolémico o séptico.
 Score de Riesgo de mortalidad en
Cirugia Bariátrica.

FACTOR DE RIESGO PUNTOS

EDAD > DE 45 ANOS 1

HTA 1
SEXO MASCULINO 1
F. DE RIESGO PARA EMBOLIA PULMONAR 1
IMC > 50 kg/m2 1
Ebelf MH. Am Fam. Physician. 2008, 77
( 2 ) : 220 – 22l.
CASO CLINICO
“ la desnutricion en los pueblos es signo de
pobreza, en los hospitales de ignorancia.”
Dr. Arvid Wretlind
( 1919-2002)