CARDIOLOGIA

INTERVENCIONISTA EN
LOS SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS

DR. NELSON ROSELLO SILVA

SEVICIO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL HERMANOS AMEIJEIRAS
 GUSTO I: Global Utilization of Streptokinasa and
Tissue Plasminiogen Activator for Occlude
Coronary Arteries

TROMBOLISIS
MORTALIDAD

LA RAPIDA Y COMPLETA RESTAURACION DEL FLUJO

SANGUINEO CORONARIO ES EL MECANISMO MEDIANTE
EL CUAL LA TROMBOLISIS REDUCE LA MORTALIDAD
EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
La rápida y temprana restitución
del flujo Coronario reduce de
forma significativa la mortalidad
por síndromes coronarios agudos

TROMBOLISIS ?
ANGIOPLASTIA PRIMARIA c/s STENT?
BYPASS ?
 TROMBOLISIS

En el 10 – 15% de los pacientes

persiste la oclusión o se reocluye
la arteria

 No siempre se logra el objetivo de

restituir el flujo coronario
 PREGUNTA ACTUAL

Cuál es el tratamiento apropiado de

los Síndromes Coronarios Agudos ?
Trombolisis
Angioplastia primaria
?
Stent
Bypass
 HISTORIA
• 1964 Dotter y Judkins realizaron la primera
angioplastia en estenosis de las arterias femorales
• Década del 70 Gruntzig modifico el catéter dilatador
para permitir su uso en arterias coronarias
• En septiembre de 1977 realizó la primera
Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea
• Desde entonces la ACTP se ha usado en un gran
número de pacientes con angina estable, inestable o
IAM.
• Su porcentaje de éxito ha permanecido alto a pesar
de que el número de procedimientos se ha
incrementado constantemente
 HISTORIA

• El primer reporte de stenting en AMI fue publicado en

1991 por Cannon y Roubin
• Tres años después, Wong y Wong publicaron 3 casos
con stenting y fibrinolisis intracoronaria
• El primer estudio de factibilidad y eficacia con stent en
pacientes con IAM aparece en 1996 en 4 pequeñas
series con un total de 128 pacientes
• 1997 se publican los resultados de más de 30 estudios
observacionales con algo más de 2,000 pacientes
• Al mismo tiempo se publican 6 estudios randomizados
comparando el stent con la ACTP
 Guías ACC/AHA 2002
ESC (Berlín Alemania 2002)

Evidencian:

Clara preferencia de la intervención

sobre la trombolisis

Algunas evidencias sobre los efectos beneficiosos

de los suplementos de GIP
RITA 3: Randomised Intervention Treatment of Angina

PRAGUE 2: The PRimary Angioplasty in AMI Patient from

General Community Hospitals Transported to PCI
Units Versus Emergency Trombolisis 2

GIPS: Glucose Insulin Potasium Study

GUSTO IIb: Global Use of Strategies to Open Ocluded

Coronary Artiries in Acute Coronary Syndroms
 RITA 3
N = 1810 (Angina inestable e IMA sin elevación del ST)
Pacientes con riesgo moderado de muerte
Tratamiento standart (ASA + enoxaparina)

Randomiso 2 grupos:
Estrategia conservadora
{ Antianginoso
Trombolisis

Antiagregantes

{
Estrategia intervencionista
Antianginoso
Angiografía temprana
ACTP o Bypass

End Point
4m { Muerte
IMA no fatal
Angina refractaria
 RITA 3
Estrategia Estrategia
Intervencionista Conservadora

End point 9.6% 14.5% RR .60

Angina refractaria 4.4% 9.3% RR .47

Muerte y/o IMA 7.6% 8.3%

Angiografía al alta 97% 16%

Revasc al año 57% 28%

 PRAGUE 2
Objetivo: Demostrar la factibilidad del transporte inter
hospital desde hospitales pequeños hasta hospital con
posibilidad de ACTP
Republica Checa Sep 1999 – En 2002
Recorrido desde 5 hasta 120 Km.

Trombolisis
{ ASA
Streptoquinasa
N = 421

Randomiso 2 grupos

ACTP
{ ASA
Heparina N = 429

{ {
Mortalidad
End point Mortalidad End point combinado Reinfarto
30 días 30 días Stroke
 PRAGUE 2
Trombolisis ACTP P

End point 10% 6.8% .12

End point 3 -12h 15.3% 6% .02

End point combinado 15.2% 8.4% .003

Recomienda Trombolisis solo antes de las 3 horas de

haber comenzados los síntomas
 GIPS (Netherlands)
Pacientes con IMA con elevación del ST y
tratamiento angioplástico

N = 940 Duración del estudio 3.5 años

Tratamiento n = 476 control n = 464

Solución de Dextrosa al 20% 500 ml + 80 mmol de ClK

3 ml / Kg peso corporal en 8 horas
+ insulina c/1 hora en dosis ajustadas

End point
30 días
{Mortalidad
 GIPS
End Point: no diferencia

En pacientes sin fallo de bomba (Killip clase I)

Grupo de Grupo
Tratamiento Control

Mortalidad 1.2% 4.2% RR .28

Eventos cardiacos 4.2% 8.4% RR .47

 META ANALISIS
N = 2573 PACIENTES

RRR: Reducción Relativo de Riesgo

Trombolisis ACTP

Mortalidad precoz 32% 95%

Reinfarto 52% 95%

Isquemia recurrente 54% 94%

Muerte + reinfarto 46% 95%

The Cochrane Library, Issue 2, 2002

Oxford. Update Soffware
Raúl Moreno Madrid España
N = 800 edad 64  13 años
TIMI flow grado III 83%

Angioplastia temprana

12% Shock cardiogénico

61% Localización anterior
5% Trombolisis previa
51% Se colocó stent
 Moreno España
Mortalidad

Total 12.5%
Predictores de muerte:
Killip I 2.7%
Edad > 70 años
Killip II 16.1% Ausencia de colesterol elevado
Localización anterior
Killip III 25.7% Shock
Enfermedad multivaso
Killip IV 63.8%

Reinfarto 2% Causas de muerte

Reoclusión 3% Shock 63%

Rotura de pared 14%
Revascularización 4%
 Angioplastia en pacientes con IMA
diferentes series
Autor N % Mortalidad Edad Shock Loc ant
Guines 195 2.6 60 0 36
Zijltra 70 0 59 3 44
Gusto II 565 5.7 63 1 44
O’Nell 245 3.7 58 0 43
Zahn 156 4.3 61 - 46
Rothbaum 151 9 56 12 46
O’Keefe 500 7.2 59 8 43
Rogers 118 5.1 58 1 48
Every 1050 5.5 60 - 34
Garot 399 11.5 59 8 52
Weaver 441 7 59 4 33
Jaski 151 3.3 56 2 42
Moreno 800 12.5 64 12 61
 GUSTO IIb
N = 1138 ACTP (565) Tpa (573)
57 HOSP 9 PAISES
JULIO 94 – ENERO 1996
HOSP. + 300 ANGIOPLASTÍA / AÑO
CARDIOLOGO + 50 ACTP / AÑO
Criterios de inclusión:< 12 horas de evolución
dolor  20 min
ST  0,2 mv en 2 o más
derivaciones continuas
End Point: Muerte
Reinfarto
Stroke
Corte: 30 días y 6 meses
The new England Journal of medicine
1997 (june) vol 336: 1621 - 28
 GUSTO IIb
Características T-PA (N = 573) Angioplastia. (N = 565)
Edad 61,9 63,5
Mujer 121 (21,5%) 139 (24,6%)
Fumador 255 (60,9%) 235 (63,7%)
DM 77 (13,4%) 99 (17,5%)
HTA 218 (38%) 225 (39,8%)
Killip 1 524 (91,4%) 507 (89,7%)
2 41 (7,2%) 47 (8,3%)
3 4 (0,7%) 2 (0,4%)
4 2 (0,3%) 5 (0,9%)
IMA previo 85 (14,8%) 73 (12,9%)
 GUSTO IIb
End point T-pa Angioplastia P
Muerte 40 ( 7%) 32 (5,7%) .37
Reinfarto 37 (6.5%) 25 (4.4%) .13
Stroke 5 (0,9%) 1 (0,2%) .11
End point 78 (13,6%) 54 (9,6%) .033
6 meses (16.1%) (14.1%) ns
 GUSTO IIb
ACPT T-pa

Fallo de bomba 24 (4.3%) 28 (4.9%)

Estadía en UCI 3 3.5

Estadía hospitalaria 8 10

Isquemia recurrente 29 (5.5%) 48 (9%)

Shock 34 (6.1%) 26 (4.6%)

 GUSTO IIb
Kaplan – Meier. Curva de supervivencia

0,99
0,98 P = .37
0,97
% Supervivencia

0,96
0,95 ANGIOPLST
0,94 t-PA
0,93
0,92
0,91
0,9
0 5 10 15 20 25 30
Días
 GUSTO IIb
FREEDOM
1
0,98
0,96 P = ,033
0,94
End point

0,92
ANGIOPLAT
0,9
t- PA
0,88
0,86
0,84
0,82
0,8
0 5 10 15 20 25 30
Días
 Mejor angiop Mejor t-PA

Tiempo en arrival al hospital

< 2 h n = 279
2 – 4h n = 441
4 – 6h n = 185
> 6h n = 119
edad
< 50 n = 241
50 – 60 n = 259
61 – 70 n = 339
> 70 n = 300
IAM ant n = 499
IAM no ant n = 627
Bajo riesgo n = 376
Alto riesgo n = 691

1 2 3 4 5 6
Odd ratio
 Angioplastia Primaria c/s Stent ?

THE PRIMARY ANGIOPLASTY VERSUS STENT

IMPLANTATION IN ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION (PASTA) TRIAL

Estudio randomizado Japonés n= 136

Seguimiento por 1 año
End point: Evento cardiaco mayor
Stent 21% ACTP 46% p = .0001

Saito S, Hosokawa G, Primary stent implantation is superior to balloon angioplasty in acute

myocardial infarction: final results of the Primary Angioplasty versus Stent Implantation in
Acute Myocardial Infarction (PASTA) trial.
Cathet Cardiovasc Intervent 1999; 48: 262-8.
 Angioplastia Primaria c/s Stent ?
THE STENT-PRIMARY ANGIOPLASTY IN ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION (PAMI) TRIAL

Estudio multicentro randomizado n = 900 Stent vs ACTP 6

meses
Stent: 12.6% ACTP: 20.1% p = .01
End point: Muerte, reinfarto, stroke

De 1458 pacientes fueron excluidos 558 por características

desfavorables

Un 15% de los pacientes escogidos para ACTP se les coloco Stent por
resultados sub óptimos obtenidos de la ACTP

A diferencia con otros estudios la mortalidad al año fue mayor con el

Stent (5.8% vs. 3.1%, p = 0.07).
Stone GW. Differential effects of stenting and angioplasty in women versus men undergoing a
primary mechanical reperfusion strategy in acute myocardial infarction- the PAMI stent randomized
trialJ Am Coll Cardiol 1999; 33 (suppl A): 357A
 Angioplastia Primaria c/s Stent ?
THE GIANTURCO-ROUBIN STENT IN ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION (GRAMI) TRIAL

Primer estudio concluido (Sur América)

Estudio multicentrico n = 104
Población heterogénea incluye pacientes de alto y bajo riesgo
Seguimiento por 6 meses. Libre de eventos
Grupo Stent 83% ACTP 65% p= .014

Rodriguez A. In-hospital and late results of coronary stents versus conventional balloon angioplasty
in acute myocardial infarction (GRAMI trial). Am J Cardiol 1998; 81: 1286-91
Sunflowers Van Goch 1888
Múltiples estudios controlados demuestran que el
tratamiento oportuno y la reperfusión temprana
disminuyen la mortalidad y mejoran la función del
Ventrículo Izquierdo
La reperfusión a tiempo del miocardio en riesgo
representa la mejor estrategia de retornar a la
normalidad la diferencia entre la entrega y la
demanda de oxígeno del miocardio

La efectividad de los métodos de reperfusión parece

estar relacionada con la rapidez de su aplicación
En la fase IIb del estudio GUSTO II se demostró
ventaja de la angioplastia en relación a la
Trombolisis como estrategia de reperfusión

En el consenso de la ACC/AHA 2 se refiere a la

angioplastia primaria como una alternativa al
tratamiento trombolítico si se puede hacer en
forma oportuna por personal experimentado
Múltiples estudios controlados
demuestran que la ACTP usada como
estrategia primaria de reperfusión en
los Síndromes Coronarios Agudos
reduce el riesgo de reinfarto, muerte, y
stroke comparado con la terapia
trombolítica
La terapia Trombolítica en más de
un millón de pacientes redujo la
mortalidad por Síndrome Coronario
Agudo en la pasada década y
permanece su uso pues muchos
hospitales no tienen capacidad
para realizar ACTP urgente
Se realizan estudios para
evaluar los resultados de
transferir al paciente para
ACTP vs. la Trombolisis
inmediata
Paisaje del rio miel