AGUA PULMONAR

EXTRAVASCULAR
OSCAR GIRALDO
RESIDENTE MEDICINA INTERNA 1 AÑO - UNIVERSIDAD ICESI
AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR
 DEFINICIÓN
El agua pulmonar extravascular (EVLW) corresponde a la cantidad de
agua que está contenida en los pulmones fuera del compartimiento
vascular.
• Intersticial
• Intracelular
• Alveolar
• Linfático

Excluyendo derrames pleurales.

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 FISIOLOGÍA

• Existe una fuga normal de fluidos y solutos del

espacio vascular al intersticio

• El flujo está regido por la ley de Starling

Q = Kf ([Pc - Pi] - R [𝜋𝑐 − 𝜋𝑖])

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 FISIOLOGÍA

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 FISIOLOGÍA
• Para preservar su función de intercambio gaseoso, los pulmones deben
mantenerse “secos”.

• El volumen de EVLW esta controlado por el drenaje linfático, que fluye

constantemente del espacio intersticial y se vierte en la vena cava
superior a través del conducto torácico.

• En condiciones normales el volumen de EVLW es aprox 7ml/kg

(Tagami et al: 7.3 +/- 2.8 ml/kg)

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 FISIOLOGÍA

Aumento de EVLW :

1. Presión hidrostática capilar

2. Presión oncótica capilar
3. Permeabilidad barrera alvéolo-capilar

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FISIOLOGÍA

n engl j med 353;26 www.nejm.org december 29, 2005

 FISIOLOGÍA
• Inicialmente el incremento de EVLW se compensa con mayor
drenaje linfático
• Sobrepasada la capacidad linfática, ingresa agua a los
alveolos y hay transporte iónico activo como defensa.
• En SDRA el aclaramiento alveolar esta alterado y la red
linfática dañada

EVLW
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 FISIOLOGÍA

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MEDICIÓN EVLW

Técnicas para medición de edema

pulmonar:
• Gravimetría
• TAC / RMN
• TDTP
• Ecografía
• Bioimpedancia / Biorreactancia
eléctrica
MEDICIÓN EVLW

La gravimetría es el gold standard

• Consiste en la comparación del peso

del pulmón en húmedo y en seco
teniendo en cuenta el hematocrito del
pulmón en el momento de la medida
para la determinación del agua intra y
extravascular.
 MEDICIÓN EVLW

La termodilución transpulmonar es el
gold standard in vivo

Se requiere de un catéter venoso en cava

superior y un catéter arterial (femoral) con
punta termistor

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MEDICIÓN EVLW
El GC se calcula por termodilución mediante la siguiente ecuación:

• GC = [(Ts – Ti) · Vi · K] / [∫ΔTs · dt]

Ts: Temperatura sanguínea antes de la

Termodilución mide EVLW de 2 formas:
•
inyección del bolus frío
• Ti: Temperatura de la solución inyectada
• Vi: Volumen inyectado
• ∫ΔTs · dt: Área bajo la curva de • Dilución termo-colorante
termodilución
• K: Constantes de corrección, hechas a partir • Termodilución transpulmonar simple
de ponderaciones específicas y del calor
específico de la sangre y del inyectable.
 DILUCIÓN TERMO-COLORANTE
• Inyección simultanea de un indicador frío (ssn) y un indicador
colorimétrico (verde de indocianina)
• Indicador frío: volumen de distribución intra / extravascular
Volumen termal intratorácico (ITTV)

• Indicador colorimétrico: volumen intravascular

Volumen sanguíneo intratorácico (ITTV)

EVLW: ITTV - ITBV

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 DILUCIÓN TERMO-COLORANTE

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 TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR
SIMPLE

• Principio Stewart–Hamilton:
El volumen de distribución total del indicador frio (ITTV):

GASTO CARDIACO * TIEMPO MEDIO DE TRANSITO

• Principio Newman:
El compartimiento de mayor volumen que atraviesa el indicador frio (TVP):

GASTO CARDIACO * TIEMPO DE DESCENSO DE LA CURVA DE TERMODILUCION

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 TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR
SIMPLE

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TERMO-COLORACIÓN vs TERMODILUCIÓN SIMPLE
VALIDACIÓN DE EVLW POR TDTP

• Validar medición EVWL por TDTP

simple, comparado con gravimetría
• Establecer el valor normal de EVWL
• 30 autopsias (24H / 6M)
• Dentro de las 48h de la ultima
medición EVWL
 VALIDACIÓN DE EVLW POR TDTP
Derivaron una ecuación de regresión lineal después de
evaluar la correlación entre el EVLW final medido por el
sistema PiCCO y el peso pulmonar post mortem.

ELWIp: 7.4 ± 3.3 mL/kg.

VALIDACION DE EVLW POR TDTP
También evaluaron la influencia:
• Sexo
• Alto LIS (> 2.5)
• Grandes volúmenes de derrame pleural (> 500 ml) NO
• Índice cardíaco bajo (IC) (<2.5 L / min por m2)
• Presión venosa central alta (CVP) ( > 12 mm Hg)
INFLUENCIA
• Presión positiva al final de la espiración (PEEP) (> 10 cm H2O)
• Tiempo de espera antes de la autopsia (> 24 horas)
• Causa de muerte diagnosticada por el patólogo (causa respiratoria de la muerte o
no respiratorio causa de la muerte)
• Realización de resucitación cardiopulmonar (CPR)
 INDEXACIÓN DEL EVLW

• El principal determinante del volumen pulmonar es la talla

(y quizás el genero)
• EVLW debería ser indexado al peso predicho
• El sobrepeso (p ej. Balance +) subestima el EVLWI
• Indexarlo al peso predicho disminuye proporción de
pacientes SDRA con “EVLWI normal”

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 LIMITACIONES EN MEDICIÓN EVWL
Exactitud EVLWI depende de volumen distribución (perfusión adecuada)

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 LIMITACIONES EN MEDICIÓN EVWL

PEEP en teoría:
• Disminuye volumen de distribución por compresión microvasculatura
• Aumenta volumen de distribución al reclutar zonas atelectásicas
• Disminuye gasto cardiaco y presión hidrostática capilar
• Aumenta PVC y disminuye drenaje linfático

PEEP 10 – 20: efecto mínimo / despreciable sobre medición EVLWI

“Measurement of pulmonary edema in patients wiht ARDS” crit car med 2005

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COMPLICACIONES
Inherentes a la cateterización venosa y arterial (raras)

• Isquemia de la extremidad (0.4%)

• Trombosis arterial (0.2%)

“Complications related to less-invasive haemodinamic monitoring”

Revisión de 514 pacientes. Br J Anaesth. 2011
 INDICE DE PERMEABILIDAD VASCULAR
PULMONAR
• Es la relación entre el agua que se ha filtrado al espacio
extravascular y la que ha permanecido intravascular

PVPI : EVLW / Volumen sanguíneo pulmonar

• Umbral de 3 para diferenciar los dos tipos de edema

• Aunque es una medida indirecta, es la única forma de
estimar la integridad de la barrera alvéolo - capilar

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VALOR PRONÓSTICO DE EVLWI

• Meta-análisis 11 estudios (9 países)

• 670 pacientes incluidos
• 10: termodilución simple (picco)
• 1: dilución termo-colorante
• Outcome: Mortalidad (diferentes
tiempos)
VALOR PRONÓSTICO DE EVLWI
 VALOR PRONÓSTICO DE EVLWI
• ELWI significativamente mayor en no-sobrevivientes
• Diferencia media 5.06 ml/kg
• ELWI tiene un alto valor diagnostico para predecir mortalidad en
pacientes críticamente enfermos.
• Tendencia a mayor exactitud diagnostica en termodilución simple
que en termo-coloración.
• Mayor sensibilidad (0.85) y especificidad (0.75) diagnóstica al
indexar EVWL al PBW. (análisis global: S - 0.81 / E – 0.66)

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 VALOR PRONÓSTICO DE EVLWI

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 VALOR PRONOSTICO DE EVLWI Y
PVPI
• ELWI predictor de mortalidad en paciente críticamente enfermos.
• En contexto de sepsis/choque séptico, PVPI fue más alta en los no
sobrevivientes.
• La disminución de EVLWI en primeras 48h de SDRA se asoció a
sobrevida al día 28.
• PVPI y EVLWI se han mostrado como predictores independientes de
mortalidad en SDRA (diferentes patrones fisiopatológicos).
- Lesión de barrera alvéolo-capilar
- Severidad de la fuga capilar pulmonar resultante

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 APLICACIONES CLÍNICAS

• Definición SDRA

• Manejo de fluidos

• Liberación de ventilación mecánica

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DEFINICIÓN SDRA
 DEFINICIÓN SDRA
EVLWI y PVPI no incluidos en criterios de Berlín

Podrían mejorar la definición por:

1. ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD ES LA CARACTERÍSTICA FUNCIONAL DEL SDRA.
Berlín: ausencia de alta presión llenado VI, pero hasta 1/3 de SDRA pueden tenerla (ya reanimados)

2. DAÑO ALVEOLAR DIFUSO ES LA CARACTERÍSTICA PATOLÓGICA DEL SDRA.

Berlín: solo 45% de quienes cumplen criterios. Con ELWI ≥14.6: 99% certeza

3. EVLWI y / o PVPI PUEDE AYUDAR A DEFINIR EL SDRA Y PREDECIR SU PRONÓSTICO.

EVWLI predijo progresión a ALI 2.6 +/- 0.03 días antes que criterios de conferencia consenso
americana-europeo.
EVWLI está en estrecha relación con severidad de SDRA según Berlín

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 DEFINICIÓN SDRA

• Japón
• Análisis retrospectivo de autopsias.
• Pulmones sanos 534
(morfológica/histológicamente)
• Pulmones DAD 1688
• EVLW calculado:
Exclusiones
EVLW(mL) = [0.56 X lung weight (g)] - 58 Sanos: neumonía, DAD, aspergilosis, tumores
DAD: Tumores, hemorragia, pulmón único,
postrasplante, enanismo
DEFINICIÓN SDRA
• Peso:
Mayor en hombres vs mujeres (860g /641g)
Significativamente mayor en DAD vs sanos
(H: 860g / 1600g - M: 641g/1208g)

• ELWI:
Normal group 7.3±2.8mL/kg vs DAD group 13.7±
4.5mL/kg; (p < 0,001)

• Umbral ELWI 9.8 ml/kg para DAD (s: 0.81 / e: 0.83)

• ELWI 14.6 ml/kg: vpp 99% para DAD

 MANEJO DE FLUIDOS
• Carga excesiva de fluidos: mayor riesgo de morir.
• Balance acumulado es predictor de mortalidad en SDRA, SS y AKI
• Balance negativo se asoció con menor EVLWI en primera semana
uci y disminución de mortalidad al día 28.
• EVLWI y PVPI pueden usarse para estimar el riesgo de la
administración de líquidos.
• Una estrategia de líquidos restrictiva: menos duración de VM en
SDRA.

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 MANEJO DE FLUIDOS
• Durante la fase de reanimación, valores altos deben orientar a uso de
otras alternativas para estabilización hemodinámica.
• Luego de estabilizar, EVLWI puede ser útil para una estrategia de
remoción de fluidos agresiva, pero controlada.

Otros escenarios clínicos:

protocolos de manejo que incluyen EVLWI en HSA, Cx cardiovascular y TRR,
mostraron beneficios clínicos.

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 LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN
MECÁNICA
• Cambio de vpp (ventilador) a vpn (espontanea)
• Una de las principales causas de fracaso en liberación es la falla cardiaca
inducida por aumento de presiones de llenado.
• El edema pulmonar inducido por destete se basaba en medición de presión de
oclusión de arteria pulmonar (CAP)
• Estudios han mostrado que aumento 14% en EVLWI pudo diagnosticar edema
pulmonar inducido por destete (sen 67% esp 100%)
• No se recomienda implantar dispositivo para este fin, pero sí usarlo en caso de
estar presente.

Extravascular lung water, B-type natriuretic peptide, and blood volume contraction enable diagnosis of weaning-induced pulmonary edema. Crit Care Med. 2014

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 OTRAS UTILIDADES POTENCIALES
• En trasplante pulmonar, PaFi o2 es el mayor criterio para evaluar
viabilidad del injerto. (Puede ser insuficiente)

• Medición de ELWI para valorar edema pulmonar en potenciales

donantes y durante perfusión pulmonar ex vivo, podría ser útil
para evaluar idoneidad del injerto.

• Disminución significativa después de 18h de pronación: parámetro

de respuesta clínica

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 EN RESUMEN…
• La termodilución transpulmonar es el gold standard in vivo.
• Permite estimar el edema pulmonar al lado del paciente.
• ELWI tiene un alto valor diagnostico para predecir mortalidad en
pacientes críticamente enfermos.
• PVPI, derivado del ELWI, permite valorar integridad de barrera
alveolo-capilar.
• PVPI distingue entre edema hidrostático y por aumento de
permeabilidad.

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 EN RESUMEN…
• ELWI y PVPI pueden contribuir a una mejor definición de SDRA

• ELWI y PVPI se pueden usar para llevar a cabo reanimación con fluidos de
una manera segura y controlada, especialmente en choque séptico y/o
SDRA.

• Los valores elevados de ELWI y PVPI pueden indicar que la administración

adicional de fluidos genera riesgo de sobrecarga

• ELWI elevado en la fase posterior a la reanimación aguda, sugiere iniciar

la eliminación de líquidos.

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GRACIAS