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MANEJO CLÍNICO DE LA ICTERICIA

Por: Elizabeth Martínez


Estudiante de Medicina - X semestre
Universidad Nacional de Panamá
 El termino ictericia se refiere a la coloración amarillenta de
la piel, escleróticas y membranas mucosas por pigmentos de
bilirrubina.
 La hiperbilirrubinemia por lo común se detecta como
ictericia cuando las concentraciones sanguíneas se
incrementan por arriba de 2.5 a 3 mg/100 ml.
 El estudio de pacientes con ictericia se simplifica al organizar
las posibles causas de la enfermedad en grupos con base en la
ubicación en el metabolismo de las bilirrubinas.
 Metabolismo excesivo de la molécula hem. Aumento de la bilirrubina
no conjugada. Las pruebas de función hepática son normales.
 Hemólisis
 Anemias Hemolíticas Hereditarias (Esferocitosis hereditaria,
Deficiencia de G6PD, Drepanocitosis, Talasemias)
 Anemias Hemolíticas Adquiridas (paludismo, la enfermedad
hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh.
 Mecanismos Inmunitarios: Coombs Directo (+)
 No Inmunitarios: Coombs Directo (–) (fármacos, toxinas,
traumatismos mecánicos, microangiopatías, infecciones)
 Falla en el transporte
 Perdida de proteínas plasmáticas (albúmina): desnutrición, pacientes
quemados.
 Falla en la captación, conjugación o excreción de bilirrubina por el
hígado.
 Eventos Isquémicos, hipóxicos
 Trastornos hereditarios
 Sx. de Gilbert
 Sx de Crigler-Najjar
 Sx de Rotor y Sx de Dubin-Johnson
 Daño hepatocelular: Virus (Hepatitis A, B,C, D, E), abuso de alcohol,
cirrosis, Ca de Hígado.
 Septicemia
 Intoxicación medicamentosa: paracetamol, anticonceptivos orales,
esteroides anabólicos.
 Fallo en la excreción de la bilirrubina desde el hepatocito al
duodeno. Los valores de bilirrubina directa son >2 mg/dl o >15%
de la bilirrubina total. Hay acolia y coluria.
 Obstrucción intrínseca: colelitiasis, coledocolitiasis, estenosis biliar
benigna y maligna, colangiocarcinoma, colangitis y trastornos en la
papila de Vater.
 Compresión extrínseca del árbol biliar: tumores en la cabeza de
páncreas y en la ampolla de Vater, pancreatitis, seudoquistes.
 Complicaciones médico-quirúrgicas: el incremento de las
herramientas endoscópicas y métodos quirúrgicos de invasión
mínima; como causa de colestasis extrahepatica.
EVALUACIÓN

•Historia Clínica
•Examen Físico
•Interpretación de los hallazgos
•Estudios Complementarios (laboratorio, estudio de imagen, biopsia)
 Enfermedad actual: comienzo y la duración de la ictericia.
 El hallazgo de coluria define con mayor precisión el comienzo de
la hiperbilirrubinemia que la identificación de ictericia.
 Síntomas importantes asociados: fiebre, malestar general,
mialgias, cambios en el color de las heces, prurito, esteatorrea y
dolor abdominal (localización, gravedad, duración e irradiación).
 Síntomas que sugieren gravedad: náuseas, vómitos, pérdida de
peso y posibles síntomas de coagulopatía (p. ej., hematomas o
sangrados espontáneos, heces alquitranadas o sanguinolentas).
 Antecedentes
 Personales: debe buscarse enfermedades hepatobiliares, enfermedades que
producen hemólisis, trastornos asociados con enfermedades hepáticas o
biliares, enfermedades invasoras (amiloidosis, linfoma, sarcoidosis,
tuberculosis) e infección por HIV, vacunación contra Virus de Hepatitis,
ingestión de fármacos o exposición a toxinas que afectan el hígado
 Familiares: aparición de ictericia leve recurrente en miembros de la familia y
sobre trastornos hepáticos hereditarios diagnosticados.
 Sociales: trabajo en guarderías, viaje a área endémica, cantidad y duración del
consumo de alcohol, drogadicción intravenosa y antecedentes sexuales.
 Quirúrgicos: cirugías previas en las vías biliares (causa potencial de
estenosis).

 Anamnesis por Aparatos y Sistemas: evaluar síntomas de las posibles


causas, como pérdida de peso y dolor abdominal (cáncer), dolor y
tumefacción articular (hepatitis autoinmunitaria o hepatitis
viral, hemocromatosis, colangitis esclerosante primaria, sarcoidosis), atraso
menstrual (embarazo).
 Signos vitales en busca de fiebre y signos de toxicidad sistémica (p.
ej., hipotensión, taquicardia).
 Aspecto general, para detectar caquexia y letargo.
 Cabeza y el cuello: inspección de escleras y lengua para identificar
ictericia y los ojos en busca de anillos de Kayser-Fleischer. Percibir el
aliento para detectar el hedor hepático.
 Abdomen: inspección para identificar circulación colateral, ascitis y
cicatrices quirúrgicas.
 Palpación del hígado para detectar hepatomegalia, masas, nódulos e
hipersensibilidad a la palpación. Se palpa el bazo en busca de
esplenomegalia y el abdomen para detectar hernias umbilicales, matidez
migratoria, onda líquida, masas e hipersensibilidad.
 En el recto, debe buscarse sangre macroscópica u oculta.
 En hombres, debe evaluarse la presencia de atrofia testicular y
ginecomastia.
 Miembros superiores: deben buscarse contracturas de Dupuytren.
 El examen neurológico: evaluación del estado mental y la búsqueda
de asterixis.
 Piel: se analiza la presencia de ictericia, eritema palmar, trayectos
de pinchazos de agujas, arañas vasculares, excoriaciones, xantomas
(compatibles con cirrosis biliar primaria), escasez de vello axilar y
pubiano, hiperpigmentación, equimosis, petequias y púrpura.
Signos de Alarma
 Dolor e hipersensibilidad abdominal intensa
 Cambios en el estado mental
 Hemorragia digestiva (oculta o macroscópica)
 Equimosis, petequias o púrpura.
Hepatitis Viral
Aguda
Ictericia aguda en persona
joven y sana
Intoxicación
medicamentosa,
drogas, toxinas

Antecedente de Ictericia leve Trastorno


recurrente sin signos de hereditario, Sx. De
disfunción hepatobiliar. Gilbert

Ictericia gradual + prurito +


Colestasis intra o
perdida de peso + heces
extrahepática
acólicas

Adulto mayor + ictericia + Obstrucción biliar


perdida de peso + masa secundaria a Cáncer
Síntomas Posibles causas
Dolor cólico en el cuadrante superior derecho, Coledocolitiasis
el hombro derecho o el área subescapular
(recurrente o previo)
Dolor constante en el cuadrante superior Hepatitis viral o alcohólica aguda, colangitis aguda
derecho del abdomen
Coluria Hiperbilirrubemia conjugada
Artralgia, tumefacción articular o ambos Hepatitis (autoinmunitaria o viral)
Hemocromatosis
Colangitis esclerosante primaria
Sarcoidosis
Náuseas o vómitos antes de la ictericia Hepatitis aguda
Obstrucción del conducto colédoco por un cálculo (en
particular si está asociada con dolor o rigidez abdominal)

Prurito y heces acólicas Colestasis intrahepática o extrahepática. Si las heces son


acólicas, podría ser grave
Cuadro viral prodrómico (p. ej., fiebre, malestar Hepatitis viral aguda
general, mialgias)
Factores de Riesgo Posibles causas
Alcoholismo (intenso) Hepatopatía alcohólica, como por ejemplo
hepatitis y cirrosis alcohólica
Cáncer gastrointestinal Obstrucción biliar extrahepática

Estado de hipercoagulabilidad Trombosis de la vena hepática (síndrome de


Budd-Chiari)
Enfermedad inflamatoria intestinal Colangitis esclerosante primaria

Embarazo Colestasis intrahepática, esteatohepatitis (hígado


graso agudo secundario a embarazo)
Colecistectomía previa Estenosis biliar

Retención o recurrencia de cálculos en el


conducto colédoco

Cirugía reciente Hepatitis isquémica

Colestasis intrahepática posoperatoria benigna

Cirugía de revascularización miocárdica


prolongada
Examen Físico Posibles causas
Circulación colateral abdominal, ascitis y Hipertensión portal (p. ej., secundaria a cirrosis)
esplenomegalia
Caquexia en un paciente con hígado duro y nodular Metástasis (más frecuente)

Cirrosis (menos frecuente)


Adenopatías generalizadas en un paciente con Mononucleosis infecciosa
ictericia aguda
Adenopatías generalizadas en un paciente con Linfoma, leucemia
ictericia crónica
Contracturas de Dupuytren, eritema palmar, Hepatopatía alcohólica
escasez de vello axilar y pubiano y arañas
vasculares
Ginecomastia y atrofia testicular Hepatopatía alcohólica, consumo de esteroides
anabólicos
Hiperpigmentación Hemocromatosis, cirrosis biliar primaria

Anillos de Kayser-Fleischer Enfermedad de Wilson

Marcas de pinchazos de agujas Hepatitis B o C

Hematoma en vías de resolución Extravasación de sangre en los tejidos

Xantomas Cirrosis biliar primaria


 Análisis de Sangre
• Aminotransferasa >500 U/L
Disfunción hepatocelular • Fosfatasa alcalina 3x >valor normal

• Aminotransferasa 200 U/L


Colestasis • Fosfatasa alcalina >3x el valor normal

Hiperbilirrubinemia sin • Hiperbilirrubinemia


disfunción hepatobiliar • Niveles normales de aminotransferasa y fosfatasa alcalina

Insuficiencia hepática • Perfil de coagulación (TP/TTP)

Hepatitis • Pruebas serológicas para hepatitis viral y autoinmunitaria

Hemólisis extra o • Niveles de bilirrubina indirecta, haptoglobina, Hb en plasma, LDH,


intravascular prueba de Coombs directo.
 Estudios de imagen

Los estudios de imagen se solicitan si el dolor sugiere una obstrucción extrahepática o


colangitis, o si los resultados de los análisis de sangre sugieren colestasis.

La ecografía suele ser más precisa para identificar cálculos biliares.

Si la ecografía revela colestasis extrahepática, podrían ser necesarias otras pruebas para
determinar la causa, en general colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM),
ecografía endoscópica o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER).

La TC y la RM son métodos alternativos. La TC es más exacta para las lesiones pancreáticas.


 La biopsia hepática no suele solicitarse, pero puede ayudar a
diagnosticar algunas enfermedades (p. ej., trastornos que causan
colestasis intrahepática, algunas clases de hepatitis, algunas
enfermedades invasoras, síndrome de Dubin-Johnson,
hemocromatosis, enfermedad de Wilson).

 La biopsia también puede contribuir al diagnóstico cuando


aparecen alteraciones enzimáticas que no pueden explicarse con
otras pruebas.
TRATAMIENTO

Deben tratarse la causa y las complicaciones.


La ictericia propiamente dicha no requiere tratamiento en los adultos
pero sí en los recién.
Si el prurito es molesto, puede aliviarse con 2 a 8 g de colestiramina
por vía oral dos veces al día. No obstante, la colestiramina no es eficaz
en pacientes con obstrucción biliar completa.
 Sospechar hepatitis viral aguda en los pacientes, en particular jóvenes y
sanos, que tienen ictericia aguda, en particular con un pródromo viral.
 Sospechar obstrucción biliar por cáncer en pacientes de edad avanzada
con ictericia indolora, pérdida de peso, una masa abdominal y prurito
mínimo.
 Sospechar disfunción hepatocelular si las concentraciones de
aminotransferasa son > 500 U/L y la elevación de la fosfatasa
alcalina es 3 veces el valor normal.
 Sospechar colestasis si las concentraciones de aminotransferasas son 200
U/L y la elevación de la fosfatasa alcalina es > 3 veces el valor normal.
 La disfunción hepática es significativa si el estado mental está alterado y
existe coagulopatía.
Schwartz S, Brunicardi F, Andersen D. Principios de cirugía. 10th ed. México,
D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2015.

Herrine, S. (2019). Ictericia - Trastornos hepáticos y biliares - Manual MSD


versión para profesionales . [online] Manual MSD versión para profesionales.
Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-
hep%C3%A1ticos-y-biliares/aproximaci%C3%B3n-al-paciente-con-
hepatopat%C3%ADas/ictericia#v897509_es [Accedido el 6 de mayo de 2019].

Clinton Hidalgo, J. (2008). Síndrome de anemia hemolítica (Revisión


bibliográfica) . [en línea] Binasss.sa.cr. Disponible en:
https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/583/art2.pdf [Consultado el 6 de mayo
de 2019].