RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DE SEPSIS NEONATAL

Miguel Ángel Osorio Ruiz
Neonatología
 Estado actual de nuevos productos
en desarrollo y su repercusión

• Muchos antibióticos nuevos para infecciones por

organismos Gram positivos – SARM.

• Pocas novedades para infecciones por BGN.

• Vital que los antibióticos actuales se conserven para el

futuro.

• Deben iniciarse nuevos programas y estilos de

administración eficaz de antibióticos.

Current Opinion in infectious Diseases 2008 21: 174 – 178

Jordi Rello Resistencia Bacteriana – Cartagena marzo de 2008
 Introducción

Retos para el médico

• La sepsis posible" es uno de los 1. Identificación de RN con alta
diagnósticos más comunes en las probabilidad de sepsis, y el inicio
antimicrobiano, lo más pronto
UCIN. posible

• Los signos de sepsis son 2. Identificar los RN de "alto

riesgo" y diferenciarlos con los de
inespecíficos, y múltiples
apariencia saludable que no
síndromes de origen no requieren tratamiento,

infeccioso son similares a los de

3. La interrupción del tratamiento
la sepsis neonatal. antimicrobiano una vez la
sepsis se considera poco probable

Richard A. Polin, MD -PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

 Causas de mortalidad neonatal
en el mundo

7%
Otros
Congénita
7%
Congenita
Sepsis / Neumonía
26% Asfixia
Infecciones
23% Prematurez
36%
7% Diarrea

3% Tetano

Sepsis / Neumonia
27%

Lawn J et al. 20025, 365: 891-900

Miami Neonatology 2012; Conference // Global Disabilities: A neonatology perspective , Yvone Y. Vaucher, MD
 Resultados adversos asociado a a uso
de antibióticos en UCI neonatal

Uso excesivo o inapropiado:

• Microorganismos multi drogo resistentes
• Infecciones endémicas o epidémicas
• Incremento en tasas de infección por Cándida
• Incremento de ECN
• Mayor mortalidad

Alteración del microbioma neonatal

• Disminución de diversidad genetica del microbioma
• Incremento de proteo bacterias
• Disminución de firmicutes

Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261.

Antibiotic Stewardship Reassessment of Guidelines for Management of Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 42 (2015) 195–206.
Mecanismo de resistencia en gram negativos y
antibiótico afectado

Anton Y. Peleg. And David C. Hooper - N Engl J Med 362;19 May 13, 2010
 Efectos adversos asociados con sepsis
en RNP

MORTALIDAD Stoll (2002) 18 vs 7%

Makhuol (2002) 17 vs 9%
Pobre Neurodesarrollo De Haan (2013) OR 4.8(1.5-15.9)*
Mitha(2013) OR 2.2(1.5-3.1)
Schlapbach(2011) OR 3.2(1.2-8.5)
Stoll (2004) OR 1.4(1.3-2.2
Estancia Hospitalaria Stoll (1996) 19-22/ aumento días
Stoll (2002) 18.6/ aumento días
Makhoul (2002) 27/aumento días
Atif (2008 9.2/aumento días
Incremento de costo Payne (2004) Incremento $54,539
Donovan (2013) Incremento $16.800

Bloodstream infections epidemiology and resistance - Clin perinatol 42 (2015) 1–16

 Retos diagnósticos

• Sepsis neonatal tiene presentación inespecífica.

• Examen físico normal no excluye sepsis.

• No existen paraclínicos con sensibilidad suficiente que

puedan descartar infección.

• Umbral diagnostico muy corto para obtener cultivos e

iniciar manejo antibiótico en pacientes sintomáticos.
 Retos diagnósticos

• Sepsis con cultivos negativos

• Pretérminos tienen signos clínicos propios de su

inmadurez que son indistinguibles de sepsis.

• Antecedente de antibióticos profiláctico en la madre:

• Pueden enmascarar sepsis haciendo el cultivo del

neonato falsamente negativo.

• Duración de tratamientos inespecífico.

 Variación en duración de tratamientos
para infecciones

• Uso de antibioticos en unidades de alto volumen de

pacientes es hasta 3 veces mayor.

• Uso de protocolos de factores de riesgo objetivo + cultivos

pueden ayudar a reducir el uso excesivo de AB.

• Aun se requieren estudios para determinar la duración

apropiada de los tratamientos AB (neumonía - ECN).
 Perfil epidemiológico para definir sepsis neonatal

Historia Clínica (factores de riesgo específicos). Evidencia de enfermedad Local o Sistémica

Infección materna durante el embarazo y el parto • Apariencia general y estado neurológico.
• Infección urinaria • Signos vitales anormales.
• Corioamnionitis • Pobre alimentación.
• Colonización materna por SGB, herpes, N gonorrea • Compromiso sistémico.
• Prematures.
• RPM > de 18h.
• Taquicardia fetal.
Intervenciones Medicas Estudios de Laboratorio
• Catéteres centrales Evidencia de infección
• Intubación endotraqueal • Cultivo de sitio estéril positivo en sangre, orina, LCR.
• Nutrición parenteral • Detección molecular en sangre, orina, LCR.
• Cirugías • Serología materna o neonatal (sífilis, toxoplasma).
• Autopsia.
Evidencia de inflamación.
• Alteración en el hemograma.
• Reactantes de fase aguda.
• Citoquinas.
• Pleocitosis en LCR, sinovial y pleural.
• Pruebas de coagulación alterada.
Evidencia de Otras Enfermedades Evidencia de Falla Multisistémica
• Malformaciones congénitas • Acidosis metabólica.
• Síndrome de dificultad respiratoria • Alteración pulmonar.
• Broncoaspiración de meconio. • Alteración renal.
• Enterocolitis necrotizante. • Alteración Hepática.
• Enfermedad metabólica (galactosemia). • Alteración Medula ósea.

www.thelancet.com PublishedonlineApril20,2017
 Signos y Síntomas del RN con Sepsis

Inestabilidad térmica, no luce bien, pobre

General
alimentación, edema.
Distención abdominal, vomito, diarrea,
Sistema Gastrointestinal
hepatomegalia.
Sistema Respiratorio Síndrome de dificultad respiratoria.
Sistema Renal Oliguria.
Palidez, moteado, hipotérmico, taquicardico,
Sistema Cardiovascular
bradicardico, hipotenso.
Irritable, hipoactivo, hiporreflexico, hipotónico,
Sistema Nervioso Central
fontanela abombada, convulciones.
Ictericia, esplenomegalia, petequias, purpuras o
Sistema Hematológico
sangrado.

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 Criterios de severidad en sepsis neonatal de acuerdo
WHO

Convulsiones, fontanelas abombadas, disminución

Neurológico
de la actividad.
Respiratorio Síndrome de dificultad respiratoria con cianosis.
Cardiaco Hipoperfusión con mal llenado capilar.
Ictericia, pobre succión, distención abdominal y
Gastrointestinal
vomito.
Dermatológico Pústulas, eritema y pus periumbilical.
Musculoesquelético Edema o eritema en articulaciones o huesos.
Otros Temperatura > 37.7 o < 35.5

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 Parto pretermino analisis estudio
ELGAN

ETIOLOGIES DEMOGRAPHICS PHENOTYPES

Infection Race/Ethnicity PTL
Ischemia Age PROM
Uterine Distension Education Cery Insuff
Cervical Disease Marital Status Abruption
Allograft Rejection Insurance Preeclampsia
Allergy Endocrine Means of Support Fetal Indications

CLINICAL FACTORS
Smoking PLACENTAL PATHOLOGY
BMI
Gravidity
Organisms (Culture, 16S)
Parity Inflammation, chorionic
Interpregnancy Interval plate Inflammation,
Intended Pregnancy
Assisted Reproduction
membranes Vasculitis, cord
Fever in Pregnancy Thrombosis, fetal stem
Vaginitis vessels Infarct Syncytial
UTI
Periodontal Disease
knots Hemorrhage/fibrin,
Leukocytosis decidua

McElrath et al, Am J Epidemiol 168:980-989, 2008

 Corioamnionitis materna

• Condición que lleva a alto uso de antibióticos.

• La mayoría de recomendaciones sobre manejo se
hicieron antes de la implementación de profilaxis
intraparto.
• Es poco clara la necesidad de tratamiento antibiótico
en neonatos con buen aspecto (4% de todos los
nacimientos requerirán antibióticos).
• Se requieren mas estudios para determinar riesgo en
infantes de buen aspecto si la madre recibió antibiótico
intraparto.
 Las definiciones de corioamnionitis

Histológico
Infiltración de
neutrófilos en:
Las citoquinas placenta,
en líquido Bioquímicos Microbiológico membranas cordón
amniótico umbilical

Clínica
Fiebre materna
Taquicardia
Leucocitosis
PCR • Cultivo positivo
Descarga vaginal Citoquinas pro inflamatorias • PCR positiva
Dolor uterino. sangre de cordón umbilical
Taquicardia fetal
Vasculitis en
cordón umbilical o en la placa
coriónica

Síndrome fetal de respuesta inflamatoria

Thompson & Speer, Neonatology 99: 177-87, 2011

Invasion microbiana, rutas potenciales

Romero et al, Sem Perinatol 12:262-79, 1988

Fisiopatología

Clinical perinatology 2014

Síndrome de respuesta inflamatoria fetal SRIF

Adapted from Romero New England J. Of Medicine mayo 18,2000

Thompson & Speer, Neonatology 99: 177-87, 2011
 Órganos blancos en el SRIS fetal

Anormalidades Activación Disfunción Injuria Disfunción Enzimas Piel Cerebro

Hematológicas Endocrina Cardiaca Pulmonar Renal Digestivas

Semianrs in fetal Et Neonatal Medicine Oct 2006

Clin. Microbiol. Rev. 2014, 27(1): 21, DOI: 10,1128/CMR,00031-13
 Dosificación y monitoria terapéutica
de medicamentos

• Actividad renal y hepática irregular.

• Ausencia de estudios de efectividad antibiótica en

neonatos.

• Monitoria antibiótica puede limitarse por perdida

iatrogénicas de volumen sanguíneo.
 Profilaxis antibiótica perioperatoria

• Vacío en el conocimiento con respecto a uso de

antibióticos perioperatorios.

• Recomendaciones no aplicables a neonatos.

Definición del problema
SEPSIS NEONATAL
 Sepsis temprana

• Infección con cultivo positivo que ocurre en los 3 primeros

días de vida posnatal.
• CDC infección con cultivo positivo en sangre o en LCR en los 7
primeros días de vida.
• NICHD infección neonatal que requiere manejo por 5 o mas
días.
• GBS continua siendo la principal causa de sepsis temprana
en RN a termino mientras que E.coli es la mas prevalente
entre los prematuros.

Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261.

Antibiotic Stewardship Reassessment of Guidelines for Management of Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 42 (2015) 195–206.
 Sepsis de aparición temprana en los
Estados Unidos

4%
4%
20%

E. Coli
26% GBS
Other Streptococci*
Enterococcus
S. aureus

46%

*S pneumoniae, S bovis, Smitis, Peptostreptococcus, and viridans streptococci

NeoReviews Vol.13 No.2 February 2012
 Sepsis de aparición temprana en los
Estados Unidos en prematuros

9%

11%
Other gram positive***
Other streptococci **
49%
GBS
14%
CoNS
Ecoli

17%

** S pneumoniae, S mitis, viridnas dtreptococci, and group A Streptococus

*** Bacillus, Corynebacterium, Staphylococcus aureus
NeoReviews Vol.13 No.2 February 2012
 Sepsis de aparición temprana en
América Latina

9%

10%
35% GBS
Pseudomonas
E. coli
21% S. aureus
Klebsiella

25%

NeoReviews Vol.13 No.2 February 2012

 Evaluación de RN Asintomático < 37 SS, con Riesgo de
Sepsis

Factores de Riesgo Examenes DX Antibióticos

Corioamnionitis Hemocultivo
RPM>18 horas Hemograma TTO con antibióticos de
o profilaxis antimicrobiana PCR amplio espectro
indicada pero inadecuada De 6 a 12 horas

Manejo

Hemocultivo negativo Hemocultivo negativo

Hemocultivo positivo RN luce bien RN luce bien
Datos de laboratorio anormal Datos de laboratorio normal

Continuar antibióticos Continuar antibiótico Descontinuar antibióticos

Realizar PL Si la madre recibía antibióticos
durante trabajo de parto
y nacimiento

PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

Evaluación de RN Asintomático > 37 SS, con Riesgo de
Sepsis
Factores de Riesgo Examenes DX Antibióticos

Hemocultivo
Hemograma TTO con antibióticos de
Corioamnionitis
PCR amplio espectro
De 6 a 12 horas

Manejo

Hemocultivo negativo Hemocultivo negativo

Hemocultivo positivo RN luce bien RN luce bien
Datos de laboratorio anormal Datos de laboratorio normal

Continuar antibióticos Continuar antibiótico Descontinuar antibióticos

Realizar PL Si la madre recibía antibióticos y salida a las 48 horas
durante trabajo de parto
y nacimiento

PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

 Evaluación de RN >37 semanas Asintomático con RPM

Factores de Riesgo Examenes DX Antibióticos

Hemograma
RPM> 18 horas o PAI No antibióticos
PCR
indicada pero inadecuada Observación estricta
De 6 a 12 horas

Evaluación de RN Asintomático con RPM

Manejo
Datos de laboratorio anormal

Datos de laboratorio normal

RN luce bien
Hemocultivo Descarga a las 48 horas

Hemocultivo negativo,
RN luce bien
Descarga a las 48 horas

PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

Flujograma para la prevención de sepsis neonatal
temprana por SGB
si Evaluación diagnóstica completa
signos de sepsis neonatal? + terapia con antibióticos

No
si Evaluación Limitada
corioamnionitis materna? + terapia con antibióticos

No
Profilaxis para SGB indicada No
Atención clínica de rutina
a la madre?
Si
Madre recibió IV. penicilina, si
ampicilina, cefazolina Observación por ≥ 48 horas
> 4 horas antes del parto?
No
> 37 ss duración de RPM si
Observación por ≥ 48 horas
<18 horas?
No
<37 ss o RPM si Evaluación Limitada
> 18 horas? Observación por ≥ 48 horas

Antibiotic StewardshipReassessment of Guidelines for Management of Neonatal Sepsis - Clin Perinatol 42 (2015) 195–206 CDC 2012.
Morven Edwards, Clinical Features, evaluation and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants, up date 2016
 Factores de riesgo para sepsis
neonatal temprana por EGB

EGB en orina materna durante

Factores obstétricos: embarazo
• Parto prematuro • Presente en 2%-7%
• Ruptura prolongada de • Marcador de abundante
membranas colonización recto-vaginal
• Corioamnionitis • Terapia AB durante
Previo neonato con enfermedad por embarazo no elimina EGB de
EGB tracto GI o GU
Factores demográficos • Recolonización frecuente
• Etnia Afro-Americana en después de tratamiento
USA; Embarazadas jóvenes • Ginecólogos deben alertar al
laboratorio

Perinatal Group B Streptococcal Infections: Current Status and Future Directions. 2013;14;e306 Neoreviews Purificacion F. Tumbaga and Alistair G.S. Philip
 Cultivo para SGB en vagina y recto a las
35-37 ss para todas la embarazadas

Profilaxis intraparto No profilaxis intraparto

• Previo RN con enfermedad invasiva
por SGB. • Embarazo previo con cultivo positivo
• Bacteriuria por SGB durante el actual para SGB.
embarazo. • Parto planificado por cesaría sin
• Tamizaje positivo para SGB durante el RPM.
actual embarazo. • Tamizaje negativo en vagina y recto
• Estado desconocido para SGB y para SGB en la gestación tardía.
positivo para:
• Parto < de 37 ss.
• RPM ≥ de 18 horas.
• Temperatura intraparto > 38C°.

Perinatal Group B Streptococcal Infections: Current Status and Future Directions. 2013;14;e306 Neoreviews Purificacion F. Tumbaga and Alistair G.S. Philip
 Sepsis temprana y tardía por EGB en USA
1990-2008 (CDC 2009)

Sepsis temprana
2,0

1,8

1,6

1,4
Cases / 1,000 live births

1,2

1,0
Late-onset GBS
0,8
Early-onset GBS
0,6 Sepsis tardía
0,4

0,2

0,0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Antes de guías Transición Prevención universal

Rev Chil Pediatric 2013; 84 (5): 513-521- Luis A. Mendoza T., Miguel Osorio R., Martha Arias G., Laura Mendoza T.
 Dispositivos médicos en sepsis
asociada a cuidado de la salud
Tipo de soporte Estudio OR 95%.
Ventilación mecánica Stoll (2002) 6.8 (5.9–7.8)
Makhoul (2002) 1.7 (1.4–2.1)
Smith (2010) 4.2 (1.4–12.4)
Línea central Stoll (2002) 6.1 (5.0–7.4)
Perlman (2007) 9.3 (5.9–14.8)
Línea central por más de 7 días Stoll (2002) 6.2 (5.0–7.6)
Mahieu (2001) 3.5 (1.3–9.2)
Línea central por más de 21 días Stoll (2002) 6.1 (4.6–8.0)
Graham (2006) 80.6 (6.9–944.6)
Catéter Umbilical por más de 7 días Stoll (2002) 1.9 (1.7–2.1)

Percutáneo más de 7 dias Stoll (2002) 2.9 (2.5–3.3)

Hiperalimentación por más de 7días Holmes (2008) 14.2 (8.8–22.9)
Stoll (2002) 12.9 (9.7–17.2)
Mahieu (2001) 7.1 (2.8–18.1)
Perlman(2007) 4.7 (2.2–9.9)
Vancomicina Smith (2010) 6.1 (1.9–20.1)
Dexametasona Stoll (1999) 1.8 (1.0–3.3)
Mahieu (2001) 4.8 (1.7–13.2)

Inhibidor de Bomba de protones y Bianconi (2007) 6.7 (3.8–12.9)

Bloqueador H2 Stoll (1999) 3.1 (1.3–7.6)
Smith (2010) 7.9 (2.8–21.1)
Graham (2006) 3.1 (1.0–10.2)
 Estrategias de manejo

• Medir uso de antibióticos.

• Adjudicar uso de antibiótico.

• Maximizar el rendimiento de cultivos.

• Uso de estudios auxiliares.

• Elección de terapia empírica.

• Reevaluación del uso de antibióticos una vez iniciados.

Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261.

Medición del uso de antibióticos

Evitar el Uso
redundante
de
antibióticos

REDUCIR EL
TIEMPO DE
ANTIBIOTICO

Reducir el
espectro de Evitar las
los terapias
antibiótico inadecuadas
usados

Antimicrobial Stewardship in the NICU - Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261

 Adjudicación de antibióticos

Diagnostico Guías institucionales

Terapia Conocer flora institucional para

empírica establecer tratamientos

Optimización Alertas en farmacias para identificar dosis

de dosis inadecuada, reajustar en meningitis.

Retroalimentación, identificación y
Auditoria
tratamiento oportuno de patógenos

Protocolos institucional para suspender

Duracion
ATB con cultivos negativos

Antimicrobial Stewardship in the NICU - Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261

 Maximizar el rendimiento de los
cultivos

• Volúmenes adecuados para cultivos ( 1 ml = 5-1000

UFC).
• Interpretación cautelosa de cultivos obtenidos de sitios
no estériles.
• Evitar tratar colonización vs infecciones reales.
• Por lo menos 2 cultivos en sangre (diferenciar entre
contaminación o colonización vs infección)
especialmente cuando hay catéteres.
 Tiempo de crecimiento bacteriano

Rev Chil Pediatric 2015; Luis A. Mendoza T., Miguel Osorio R., Marisol Fernandez, Claudia Henao, Martha Arias G., Laura Mendoza T.
 Laboratorio en sepsis neonatal

Condiciones Optimas para toma de

Cultivo Parámetro Aplicabilidad para Sepsis
muestra

Sangre Cultivo. 0.5 - 1ml de dos sitios diferentes. Gold estándar para bacteriemia.

LCR Cultivo. 1ml cuando este indicada. Optimiza la terapia antimicrobiana.

Orina Cultivo. En > de 72h de vida 1ml. No usar en sepsis temprana solo en tardía.

Aspirado Traqueal Cultivo. Obtenido en el inicio de una infección Usualmente refleja colonización.
respiratoria.

Función Inmune MHC ll TN Alfa. Investigación. Ambos disminuidos en corioamnionitis y

sepsis.

Índice de Neutrofilos Neutropenia Después de 12h de vida, consideración de Neutropenia mejor predictor para sepsis
Conteo absoluto de neutrófilos. edad gestacional, modo de nacimiento, que leucocitosis.
Conteo absoluto de neutrófilos altitud, arteria vs venoso y tiempo de
inmaduros. nacimiento.

Marcador de Neutrófilos CD64. Incrementado 24h después de la Puntos de corte entre 2.38-3.63 Optima
infección, requiere 50 microlitos de sensibilidad y especificidad.
sangre. VPN para EOS.

Conteo de Plaquetas Trombocipenia y Trombocitosis. Hallazgo tardío después de 72 h de inicia Trombocitopenia asociada a infecciones
de las manifestaciones clínicas. micoticas.
Conteo de de Células en LCR Leucocito en LCR. En neonatos no infectados hasta 20 No prueba una meningitis.
células.

Química de LCR Concentración de proteína y glucosa en Dos terceras partes de la glucosa cerica Proteínas incrementada en meningitis
LCR. micotica, glucosa baja especifica para
meningitis bacteriana.

Reactantes de Fase Aguda PCR PCR incrementada 8 – 24 h d la infección Buen VPN

Procalcitonina Procalcitonina 2- 12 h después de la
infección. Mejor sensibilidad pero menor
especificidad que la PCR.

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 Estudios auxiliares de laboratorio

Hemograma completo
• Valor predictivo negativo del índice séptico + cultivos
negativos, es del 100%.
• Valor predictivo positivo es pobre.
• Proteína c reactiva (Seriada).
• Pro calcitonina.
• Citoquinas – interleucina 6 y 8.
• Combinación puede mejorarla sensibilidad.
• No existen modelos de predicción de riesgo lo
suficientemente seguros.
 Escogencia de terapia empírica

• GBS y E.coli causas mas comunes de sepsis temprana.

• Combinación de ampicilina y gentamicina.

• Bacilos Gram - , Cándida y estafilococos son causas frecuentes de sepsis

tardías.

• Terapia empírica puede incluir penicilinas semisinteticas (oxacilina o nafcilina)

+ aminoglucosido.

• Alternativas cefepime, piperacilina tazobactam (vigilar candidiasis invasiva).

• Cefalosporinas de 3 generación deben ser evitadas en ausencia de meningitis.

• Vancomicina debe reservarse para bacteriemias por estafilococos coagulasa

negativos y para infección por S. Aureus meticilino resistente.
 Tratamiento y prevención de sepsis neonatal

Terapia Consideraciones adicionales

Manejo empírico
Ampicilina + aminoglocosido 10d para
Considerar cefalosporinas de tercera
Sepsis Neonatal Temprana bacteremias no complicadas y entre 14 y
generación o carbapenen para meningitis.
28d para complicadas.
Vancomicina + aminoglocosido. Duración Considerar cefalosporinas de tercera
Sepsis Tardía del tratamiento depende del germen generación o carbapenen para meningitis y
aislado. amfotericina B para casos de hongo.
Estrategias no Antimicrobianas
G-CSF Recombinante Aumentar la función y el número de Poca evidencia para soportar su uso clínico
GM- CSF Recombinante neutrófilos y macrófagos. como profilaxis y tratamiento.
Aumentar los anticuerpos y mejorar la Poca evidencia para soportar su uso clínico
IVIG
función de los neutrófilos como profilaxis y tratamiento.
Estrategias de Prevención
Profilaxis para SGB Administración de penicilina o ampicilina Evidencia suficiente para reducir sepsis
4h antes del parto. temprana mas no la tardía.
Administración en menores de 1000gr, En unidades con incidencia de candidiasis
Profilaxis con Fluconazol
6mg/kg dosis dos veces por semana. mayor del 10%.
Suplementación con Lactoferrina Bovina + Ambos mejoran la inmunidad del recién
Reducen la sepsis neonatal tardía.
Prebiótico LGG nacido

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 Uso de vancomicina

Obtener cultivos en sangre y LCR Que reciban terapia Inicial con

Oxacilina/gentamicina.

Si tenemos factores de
riesgo microorganismos
meticilino resistente.

Si cultivos negativos a las 48hrs Si tenemos crecmiento de Staphylococcus

• Si no hay clínica suspender oxacilino resistente
• Si se sospecha y hay clínica continuar ATB. • iniciar solo Vancomicina
• Si hay deterioro tomar nuevos cultivos y • Tomar nuevos cultivos
reiniciar Vancomicina/gentamicina • Considera retiro de cateter
• Si segundos cultivos negativos suspender ATB

Antimicrobial Stewardship in the NICU - Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261

 Reevaluación de uso de antibiótico
una vez iniciado el TTO

• AB deben descontinuarse si los cultivos permanecen estériles a las 48H

asociados a mejoría del paciente.

• Con aislamiento de bacteria = cambiar antibióticos a los de espectro mas

cercano con actividad sobre el patógeno en la zona afectada
(Descalonar).

• FALLA EN DESCALONAMIENTO = una de las causas mas comunes de uso

inadecuado de AB.

• Estrategia: Parada fuerte en historia electrónica a 48h de TTO con

cultivo estériles.

Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261.

 Programa: GET SMART

• Evitar surgimiento de microorganismos resistentes.

• Preservar la actividad de antibióticos existentes.

• Objetivo: optimizar resultados clínicos mientras se minimizan las

consecuencias del uso de antibiótico incluyendo toxicidad y resistencia.

Promover el uso de antibióticos oportuno y adecuado en pacientes

hospitalizados - (empírico y definitivo).

• Determinar necesidad de AB

• Selección de regímenes apropiados

• Optimización de la dosis, ruta y duración de TTO

Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261.

 Inicio de AB - Selección de terapia
empírica

• Orientada según datos locales e investigación de brotes.

• Antibiogramas acumulativos - específicos de cada
unidad.
• Recomendaciones basadas en aislamientos.
• Evitar tratamientos con agentes que sobrepongan un
mismo espectro.
• Aislamiento bacteriano: manejo con un solo antibiótico
(tratamiento combinado no ha demostrado reducción
en mortalidad o disminución de resistencia).

Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261.

 Revaluación de régimen antibiótico

• Revisión de régimen antibiótico según datos clínicos

• Antibiograma: continuar , modificar o terminar AB.

Tener en cuenta
• Sitio de donde el cultivo positivo de obtuvo (estéril o no).
• Antibiótico según sensibilidad: espectro mas cercano, menor
toxicidad, mayor eficacia.
• El MIC puede guiar el tratamiento de infecciones de regiones
aisladas (pulmón, snc) - evitar el uso de agentes con MICs
cercanos al breakpoint clínico.
• Tener en cuenta el tiempo y hora de crecimiento - 97% de los
crecimientos bacterianos significativos: 48h.
Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261.
 Monitoria de toxicidad

• Esquemas de tratamiento adecuados para edad

gestacional, edad cronológica, y peso actual.

• Monitoria de función renal (TTOS prolongados o

compromiso renal).

• Vancomicina: (aun se desconoce la concentración

optima neonatal) monitoria terapéutica - mantener
concentraciones entre 15 -20 mg/L.

Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247–261.

 Implementación de profilaxis cortas
perioperatorias

• Es común la profilaxis prolongada.

• Aun se desconoce la duración optima de profilaxis peri
operatoria.
• Recomiendan periodos cortos: 24h (48h en cx cardiaca -
adultos).
Desarrollo del equipo de administración
de antibióticos
Equipo de
infectología

Enfermería Neonatologo

Optimizar
uso
Epidemiólogo antibióticos Equipo de
farmacia

Personal de
control de Microbiólogo
infecciones

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 Implementación de estrategias de
administración de antibióticos

• Deben ser sostenibles y alineadas con: recurso humano -

infraestructura tecnológica.
Estrategias clave:
• Formulación restringida.
• Pre autorización y y auditoria prospectiva con
retroalimentación a los formuladores.
Otras estrategias:
• Educación a formuladores.
• Guías y protocolos.
• Biomarcadores.
• Formatos para ordenamiento de AB.
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 Monitoria del éxito de administración
de antibióticos

• Medición de éxito y seguridad mas que ahorro

económico.
• Monitoria de AB mas usados y los de mas costo.
• Monitoria de los agentes mas tóxicos.
• Monitoria de agentes con mayor riesgo de inducción de
resistencia antibiótica.
• Medición de días de tratamiento (medida ideal).

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 12 pasos para prevenir
resistencia bacteriana

En pacientes hospitalizados
1. Vacune
Prevenir infecciones
2. Retire catéteres
3. Acierte al patógeno
Diagnosticar y Tratar efectiva.
4. Ejerza control de antibióticos
5. Emplee datos locales
6. Consulte los expertos
7. Trate infección, no contaminación
Uso adecuado de ABs
8. Trate infección, no colonización
9. Conozca cuando no a Vanco
10. Pare tratamiento con curación
11. Aisle el patógeno
Prevención de Transmission
12. Contenga el contagio

CDC, 2004.
 Mejoría de pronóstico de pacientes
asociada con apropiada higiene de manos

Antisepsia de Manos con Lima Clorinada Ignaz Philipp Semmelweis

(1818-65)
Link to: Ignaz Semmelweis
 Evidencia de las estrategias para la
prevención de sepsis neonatal

Estratégias de prevención Comentarios

Lactoferrina Pequeños estudios, muestran reducción
de infeccion por hongos y Bacterias . Se
necesitan estudios mas largos.
Inmunoglobulina IV No eficacia probada para prevención de
sepsis.
Anticuerpos Monoclonal Se requiere estudios controlados
Antiestafilococos randomizados aun.
Probióticos No probada eficacia para sepsis neonatal.
Glutamina No probada eficacia para sepsis neonatal.
Fluconazol Eficacia en la prevención de infección por
Candida.
Profilaxis para SGB Evidencia Probada

Pediatric Clin N AM 2013, Barbara J. Stoll . – Journal of Infection (2014) 68, 524-532
 Cinco Reglas de Oro

Tamizar y
profilaxis SGB-
Tratamiento
infecciones en la
madre

Evaluar factores
Retiro de ATB o de riesgo-
descalar en 48 Estancia
según Cultivos Hospitalaria por
5 Regalas 48Hrs

de oro

identificación y
Análisis clínico y
antibiograma de
paraclínico-
microorganismo
Antibiótico
s -Monitorizar
según guías
susceptibilidad

Fuente y diseño: Luís Alfonso Mendoza Tascón

GRACIAS