Abordaje Farmacológico de la

Osteoporosis
F.U.C.S
I - 2.016
Osteoporosis

“…Hasta hace poco tiempo se consideraba que la

osteoporosis era una consecuencia natural del
envejecimiento que se desarrollaba de forma “silenciosa”
a lo largo de los años…”

¿Ahora no?
Osteoporosis

 “… Sabemos, por tanto, que esta enfermedad, de gran

importancia clínica, económica y social debe ser abordada
de forma precoz y adecuada para evitar la aparición de su
principal manifestación clínica, la fractura…”

Galicia Clin 2014; 75 (Supl.1): S3

 Osteroporosis

 Enfermedad generalizada del

esqueleto, caracterizada por una
disminución de la masa ósea y un
deterioro de la micro-arquitectura
del hueso,

 Determina un aumento de la
fragilidad ósea y una mayor
tendencia a las fracturas.

IH consensus panel. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis

and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50
 Osteroporosis

 Alteración en el fenómeno de renovación

ósea.

 Protagonista fundamental es la llamada

“unidad de remodelación ósea”.

 La osteoporosis no es por tanto, en

definitiva, sino una alteración funcional de
esta unidad.
Unidad de Remodelación Ósea

Conjunto de células encargadas de

destruir pequeñas porciones de
hueso, que son posteriormente
sustituidas por hueso nuevo

Osteoclastos Osteoblastos
Fractura Osteoporótica

 Fractura por fragilidad

 Es aquella producida por un traumatismo de bajo impacto, es

decir, por una caída desde el nivel del suelo o en sedestación.

 No se consideran como tales las derivadas de accidentes o

caídas desde una altura.

 Las fracturas por fragilidad más relevantes son las de fémur

proximal, antebrazo distal y columna vertebral
Factores de Riesgo de Caídas
 Edad > 80 años.

 Caídas en el último año.

 Consumo de fármacos cuyo uso se asocia a sedación y disminución de

coordinación motora, o a episodios de hipotensión (benzodiazepinas,
antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos, antihipertensivos).

 Deterioro cognitivo o funcional.

 Disminución de la agudeza visual.

 Obstáculos (alfombras, objetos o diseños del hogar que propicien los tropiezos o
resbalones).

 Subirse a objetos inestables (taburetes, escaleras de mano, etc.)

Abordaje Farmacológico de la
Osteoporosis
F.U.C.S
I - 2.016
Abordaje Farmacológico

 El objetivo del tratamiento de la osteoporosis es

reducir el riesgo de fractura.

 Es conveniente no considerar como objetivo el aumento

de la DMO

 Los pacientes con mayor riesgo de fractura son los que

tienen más posibilidades de beneficiarse de la terapia
farmacológica (Índice FRAX)
 Abordaje Farmacológico
Teriparatide
Tratamientos complementarios:
•Tratamiento Hormonal Sustitutivo (Estrógenos y
Denosumab
Moduladores de Receptores Estrogénicos)

•Calcitonina
Ranelato de
Estroncio

Bifosfonatos

Suplementos de Calcio y Vitamina D

Aporte adecuado de calcio (entre 1000 y

1200 mg procedentes de los alimentos) y
vitamina D (entre 800 y 1000 UI diarias)
Abordaje Farmacológico

Galicia Clin 2014; 75 (Supl.1): S5-S23

Suplementos de Calcio
 Calcio y Fosfato – Constituyentes Principales del Hueso.

 Cerca del 98% del calcio (1 a 2Kg) y 85% del Fósforo(1Kg) se

encuentran en los huesos.

 Hueso: Reservorio dinámico de estos minerales.

 El osteoblasto mineraliza el hueso.

Equilibrio de Calcio
D= 1,25 Dihidroxivitamina D
Ca y P

D (+)
PTH (+)
D (+)
Ca y P
Séricos D (+)
PTH (+)
CT(-)

Ca y P

D(-) D(-)
PTH(-) PTH(+)
Ca CT(+) CT(+) P
Mas calcio, mas acción anti-resortiva

Ca
Por esa razón es importante:

Tener un paciente con buenas reservas, concentraciones y/o

aportes de Calcio : + acción antiresortiva…

Más calcio= menos PTH y menos remodelación ósea

 Suplementos de:
 Calcio
 Vitamina D
 Calcio y Vitamina D

 Y Teriparatide: Algo que ver con Parato-hormona…

Suplementos de Calcio
Suplementos de Vitamina D

Nombres Químicos y Genéricos Abreviatura

Vitamina D3 - Colecalciferol D3
Vitamina D2 - Ergocalciferol D2
25 – Hidroxivitamina D3 – Calcifediol 25(OH)D3
1,25 – Dihidroxivitamina D3 - Calcitriol 1.25(OH)2D3
Dihidrotaquisterol DHT
Calcipotrieno (Calcipotriol) NA
1α – Hidroxivitamina D2 – Doxercalciferol 1α(OH) D2
19-NOR-1,25-Dihidroxivitamina D2 - Paricalcitol 19-nor-1,25(OH) D2
Calcio – Contraindicaciones
 Acetato de Calcio
 Hipercalcemia

 Carbonato de Calcio
 Hipercalcemia (En Sarcoidosis , Hiperparatiroidismo, Hipervitaminosis D, ciertos tipos de
cáncer )

 Cloruro de Calcio
 Uso parenteral combinado con Ceftriaxona en neonatos
 Fibrilación ventricular durante la reanimación cardiaca

 Citrato de Calcio
 Hipercalcemia

 Gluconato de Calcio
 Hipercalcemia
 Uso parenteral combinado con Ceftriaxona en neonatos
Calcio:RAM

 Son muy escasas

 Estreñimiento o flatulencia.
 Sabor metálico, nausea, vomito
 Hipercalciuria  formación de cálculos.
 Debilidad muscular
 Bradiarritmia, hipotensión, vasodilatación (administración rápida)
Calcio – Interacciones
 Abordaje Farmacológico
Teriparatide
Tratamientos complementarios:
•Tratamiento Hormonal Sustitutivo (Estrógenos y
Denosumab
Moduladores de Receptores Estrogénicos)

•Calcitonina
Ranelato de
Estroncio

Bifosfonatos

Suplementos de Calcio y Vitamina D

Aporte adecuado de calcio (entre 1000 y

1200 mg procedentes de los alimentos) y
vitamina D (entre 800 y 1000 UI diarias)
Bifosfonatos

Son fármacos anticatabólicos potentes cuyo efecto se basa

en la disminución del remodelado óseo con una acción
predominante sobre la resorción por lo que se consideran
fármacos antirresortivos
Bifosfonatos

Son fármacos anticatabólicos potentes cuyo efecto se basa

en la disminución del remodelado óseo con una acción
predominante sobre la resorción por lo que se consideran
fármacos antirresortivos

Como norma general se consideran de primera elección en el

tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica
Bifosfonatos

Galicia Clin 2014; 75 (Supl.1): S5-S23

Bifosfonatos: Efectos Farmacológicos

Inhiben la producción
celular de 1,25(OH)2
Homeostasia mineral
ósea
Inhiben transporte
intestinal de Ca
Retarda formación y
disolución de cristales
de Hidroiapatita
Bifosfonatos Cualidad de Bifosfonatos
Aminados (Alendronato y
Disminución Risedronato)
Cambios metabólicos
Glucolisis – Limitación
en células óseas
de crecimiento celular

Inhibición de Inhibición síntesis de

Mevalonato Supervivencia de los
Pirofosfato de
Osteoclastos
Farnesilo Sintasa (Estatinas)
Bifosfonatos: Recomendaciones Generales

 La administración por vía oral se debe hacer siempre

 En ayunas, media hora (o una, si es presentación mensual) antes de desayunar.

 En bipedestación o sedestación y con 200 ml de agua corriente.

 Las contraindicaciones son parecidas para todos y fundamentalmente son:

 Alteraciones esofágicas que retrasen el vaciamiento esofágico

 Patologías del tracto gastrointestinal alto
 Incapacidad para permanecer erguido tras su administración (oral)
 Insuficiencia renal grave (TFG<35ml/min)
 Hipocalcemia
Bifosfonatos: Recomendaciones Generales

La duración óptima del tratamiento no está claramente

establecida y se ha visto cuestionada recientemente por la
aparición de complicaciones como la fractura atípica de fémur,
pero se considera que no debe ser inferior a 5 años
 Bifosfonatos: Recomendaciones Generales

Uso Prolongado de Bifosfonatos Identificación

E.P.S Regimen Contributivo Nombre Apellido Ene-Mar Abr-Jun Jul-Sep Oct-Dic
del Paciente
Cohorte Osteomuscular 2.014
20303171 MARTHA LIGIA CRUZ DE GUERRERO 93 95
23250352 IRENE PUENTES DE MONTEALEGRE 91 93
33111965 ANA LUISA GUEVARA HERRERA 88 90 91
Meses de
141 Pacientes Superan 20076549 ANA GERTRUDIS BELTRAN DE SABOGAL 87 89 92 95
Ene-Mar
60 Meses de Tratamiento Abr-Jun Jul-Sep Oct-Dic
Tratamiento 20235842 INES PINTO DE CHACON 87 90 93 96
2a3 134 40 26 19 20194025 FIDELA ESCOBAR DE CALDERON 85
4a6 389 227 97 83 284947 JOSE JACINTO RODRIGUEZ NAVARRETE 83 86 89 92
7 a 12 503 526 468 341 41372711 FLOR DEL R AVILA 80
13 a 24 834 780 770 751 41557914 MYRIAM HELDA MARTINEZ MARTINEZ 81 84 87 90
25 a 36 399 431 457 470 20326131 GILMA FORERO DE LAITON 80 82 84 86
37 a 48 196 187 200 210 79277826 JUAN PABLO BARRERA RODRIGUEZ 81 83 84 87
49 a 60 90 85 87 98 20292227 GRACIELA MATAMOROS 79
61 a 72 46 40 34 42 39523989 MARIA DOLORES TORRES CORTES 79 81 84 86
73 a 84 21 24 26 20 5848555 JOSE ANTONIO MARTINEZ FRANCO 80 82 85 87
30022564 LEONOR ROJAS PINZON 79 82 85 86
85 a 96 6 6 7 12
20300770 DORA MARIA YORY DE FRANCO 76 78 81
41366608 MARIA DE JESUS AHUMADA PINILLA 76 78 80 83
> 60 Meses 73 70 67 74
20138289 MARIA FANNY LEON ROJAS 76 79 82 85
20140603 ISABEL CONTRERAS DE FAJARDO 76 79 82 85
20172437 TORIBIA MARIA MENDOZA DE CALLEJAS 74
80009104 RAMIRO EFREN MATIZ MATIZ 76 79 82 85
21160861 BLANCA GLORIA JIMENEZ DE GUTIERREZ 75 77 79 81
27159629 GILMA BARBOSA CUBILLOS 75 77 80
17077672 JUAN JOSE OSPINA LOPEZ 73 74
20319159 BERTILDA CONTRERAS DE CASTILLA 73 76 77
Bifosfonatos: Recomendaciones Generales
Bifosfonatos: Recomendaciones Generales
Bifosfonatos: Recomendaciones Generales
 Bifosfonatos: Parámetros Farmacocinéticos

Farmacocinética Biodisponibilidad Distribución Metabolismo Excreción Vida Media

0,7 - 0,5%
VD= 2.576L Fecal: Minima 19h
Alendronato Alimentos disminuyen No hay evidencia
Unión a Proteínas: 78% Renal: 50% >10 años
biodisponibilidad
0,6%
VD= 90L Fecal: Minima IV=4,6 a 25 h
Ibandronato Alimentos disminuyen No hay evidencia
Unión a Proteínas: 85-99% Renal: 50-60% Oral= 37 a 157 h
biodisponibilidad (90%)
0,63%
VD= 13,8L/Kg Fecal: Minima
Risedronato Alimentos disminuyen No hay evidencia 561 h
Unión a Proteínas: 24% Renal: IV(85%) - Oral(50%)
biodisponibilidad (30-50%)

Zolendonato N.A Unión a Proteínas: 28 a 53% No hay evidencia Renal: 39+/-16% 146 h
 Bifosfonatos: Indicaciones

Indicaciones aprobadas (FDA) Alendronato Ibandronato Risedronato Zolendronato

Cáncer Metastásico - Hueso (Tumor consolidado) X X
Hipercalcemia Maligna X X
Mieloma Multiple X
Osteoporosis en Hombres X X X
Osteoporosis Inducida por Corticosteroides X X X
Enfermedad de Paget X X X
Osteoporosis Postmenopáusica X X X X
Bifosfonatos: Reacciones Adversas

Localización Reacción Risedronato Alendronato Ibandronato Zolendronato

Dermatológicas Rash X
Sindrome Stevens Johnsons X

Gastrointestinales Erosión Esofágica X X

Perforación Esofágica X X
Ulcera Gástrica X X
Ulcera Duodenal X X
Dolor Abdominal X X X X
Estreñimiento X X X
Diarrea X X X X
Indigestión X X X
Nauseas X X X
Flatulencia X
Vómito X X

Músculo-esqueléticas Dolor de Espalda X X X

Artralgias X X X
Osteonecrosis Mandibular X X X X
Mialgias X X X
Dolor en Extremidades X X X
Bifosfonatos: Reacciones Adversas
Localización Reacción Risedronato Alendronato Ibandronato Zolendronato
Infección de Tracto Urinario X
Nefrolitiasis X
Renales y Reproductivas Nefrotoxicidad X
Falla Renal X
Hipertrofia Protática Benigna X

Arritmias Cardiacas X X
Edema Periférico X X
Cardiovasculares Falla Cardiaca X
Hipertensión Arterial X
Fibrilación Auricular X

Cefalea X X X
Astenia X
Mareo X
Neurológicas Insomnio X
ECV X
Entumecimiento X
Convulsiones X

Pérdida de Peso X
Endocrinológicas
Hipocalcemia X

Bronquitis X
Respiratorias Infecciones Superiores X
Disnea X
Bifosfonatos: Uso en la Gestación

Riesgo
Medicamento Lactancia
Gestación
(FDA) No
Alendronato C
establecido
No
Ibandronato C
establecido
No
Zoledronato D
establecido
No
Risedronato C
establecido
Bifosfonatos: Interacciones Farmacológicas
Alendronato

Ibandronato
Ranelato de Estroncio

El RE parece bloquear la diferenciación de los

Osteoclastos al tiempo que promueve su apoptosis,
inhibiendo la resorción ósea.

 Al mismo tiempo parece promover la formación de

hueso.
Ranelato de Estroncio

 Aumentó la masa ósea trabecular, así como el número y el

grosor de las trabéculas en las ratas intactas, aumentando la
fuerza ósea.

 Se adsorbe en la superficie de los cristales y reemplaza al

calcio en los cristales de apatita del hueso recién formado.

 El ranelato de estroncio no modifica las características de los

cristales óseos.
Ranelato de Estroncio

 En los ensayos clínicos no se han revelado efectos nocivo para

la calidad o mineralización de los huesos.

 Las concentraciones séricas del calcio y de PTH disminuyen

ligeramente con el tratamiento.

 Las concentraciones sanguíneas de fósforo y la actividad de la

fosfatasa alcalina total aumentan como consecuencia de los
efectos farmacológico.
Recomendaciones Generales

 Su uso se ha visto restringido por la existencia de tres

alertas sanitarias:

 2007 previniendo sobre la aparición del síndrome DRESS

(Drug Rash with Eosinophilia and Sistemic Symptoms)

 2012 por el riesgo de tromboembolismo venoso

 2014 aumento de riesgo cardiovascular

Recomendaciones Generales

 Su uso se ha visto restringido por la existencia de tres alertas sanitarias:

 2007 previniendo sobre la aparición del síndrome DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Sistemic Symptoms)

 2012 por el riesgo de tromboembolismo venoso

 2014 aumento de riesgo cardiovascular

 Son totalmente desconocidos los efectos del medicamento en la gestación

y lactancia
Ranelato de Estroncio

Galicia Clin 2014; 75 (Supl.1): S5-S23

Recomendaciones Generales
Recomendaciones Generales
Contraindicaciones

 Pacientes con enfermedad cerebrovascular

 Hipersensibilidad al Ranelato de Estroncio

 Inmovilización, temporal o permanente

Contraindicaciones

 Enfermedad isquémica del corazón

 Enfermedad arterial periférica

 Hipertensión Arterial no controlada

 TEV : incluyendo trombosis venosa profunda o embolia

pulmonar
Reacciones Adversas
Denosumab

 Anticuerpo monoclonal de origen humano

 Se une al RANKL e inhibe su acción

 Denosumab

 Los Osteoblastos producen el

Ligando RANKL.

 El ligando RANKL se une a un

receptor RANK en una célula
precursora.

 Con este estimulo, la célula se

diferencia en Osteoclasto.

 El ligando RANKL estimula la

Osteoclastogénesis.
Denosumab

 Al interferir con la función RANKL el Denosumab

inhibe la formación de Osteoclastos y por tanto de
su actividad resortiva.
Denosumab

Galicia Clin 2014; 75 (Supl.1): S5-S23

Denosumab: Generalidades
 Es tan efectivo como los Bifosfonatos Potentes en cuanto a
inhibición de la resorción.

 Se administra por vía subcutánea cada 6 meses.

 Otras células inmunes expresan el ligando RANKL, al inhibirlo

puede generar grados de inmunosupresión.

 Igual supresión de remodelado óseo al de Bifosfonatos, por tanto,

igual riesgo de osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas
subtrocantéricas.
Denosumab
Indicaciones Aprobadas: (FDA)

 La metástasis ósea, asociada con tumores sólidos

 Cáncer de mama: osteopenia, en mujeres con alto riesgo de fractura al

recibir inhibidores de la aromatasa.

 Tumor de células gigantes del hueso, no resecable o donde la resección

quirúrgica es probable que resulte en mortalidad.
Indicaciones Aprobadas: (FDA)

 Hipercalcemia por malignidad - refractarios a los bifosfonatos

 Osteopenia en hombres con alto riesgo de fractura que reciben terapia

para cáncer de próstata.

 Osteoporosis Postmenopáusica
Contraindicaciones

 Hipersensibilidad a cualquier componente del producto.

 Hipocalcemia

Riesgo X (FDA) para su uso en gestación

En lactancia no se ha determinado riesgo.
Reacciones Adversas

 Comunes
Reacciones Adversas

 Graves
 Teriparatide

 Medicamento Biotecnológico – obtenido de la PTH-1-34

 Es un fragmento activo (aminoácidos 1-34) de la

parathormona humana con efecto osteoformador
Mas calcio, mas acción anti-resortiva

Ca
Generalidades

 Se administra una dosis subcutánea de 20µg cada 24 horas.

 La duración del tratamiento está limitada a un máximo de 2

años debido a la aparición de osteosarcoma en ratas mientras
estaba en curso el ensayo de registro.

 Aunque en humanos ésta asociación no parece existir.

 Riesgo C para su uso en Gestación

Reacciones Adversas
Interacciones Farmacológicas.
Gracias