Amenaza de Parto Prematuro - Grande

“Amenaza de Parto Pretérmino”
UMAX - Obstetricia
Amenaza de Parto Pretérmino
Conceptos Generales
 Presencia de contracciones
uterinas de intensidad y frecuencia
suficientes como para producir
borramiento y dilatación cervical,
progresivas, a partir de la semana
20 de gestación.
Conceptos Generales
 Recién nacido pretérmino o

prematuro: aquel que nace luego
de la semana 20 y antes del
término.
 Incidencia: 6 – 8% de embarazos.
 Representa el 70% de morbi-
mortalidad neonatal.
FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo
INFECCIONES
 Vaginosis bacteriana.
 Enfermedades de transmisión
sexual.
 Infecciones del tracto urinario.
 Corioamnioitis.
Factores de Riesgo
Sobredistensión uterina
 Embarazo múltiple.
 Polihidramnios.
Factores de Riesgo
Distorsión uterina
 Malformaciones müllerianas.
 Miomatosis uterina.
Factores de Riesgo
Alteraciones del soporte

cervical
 Incompetencia ístmico-cervical.
 Conización cervical
Factores de Riesgo
 Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta.
 Insuficiencia útero-placentaria.
Factores de riesgo asociados
con parto pretérmino
• Bajo nivel socioeconómico.
• Edad materna ≤18 o ≥40 años.
• Estrés.
• Abuso doméstico.
• Violencia familiar.
• Alcoholismo.
• Abuso de sustancias tóxicas.
• Bajo índice de masa corporal pregestacional.
Baja ganancia de peso durante el embarazo.
• Tabaquismo.
• Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos
anteriores.
• Embarazo múltiple.
• Antecedente de aborto tardío.
• Factores uterinos (anomalías).
• Colonización cervical por gérmenes.
• Traumatismos.
• Intervenciones quirúrgicas abdominales durante
el embarazo.
• Infecciones:7 Vaginosis bacteriana.
Infecciones urinarias, pielonefritis.
Enfermedades de transmisión sexual
FISIOPATOLOGÍA
Fisiopatología
 Activación prematura del eje

hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
 Estrés físico o psicológico.
 28% de partos pretérminos en
embarazos únicos se deben a
complicaciones médicas y
obstétricas: preeclampsia,
sufrimiento fetal, RCIU, DPPNI.
Fisiopatología
Otros factores:
 Amenaza de aborto. El antecedente
del mismo se asocia a parto
prematuro y DPPNI
(Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normo Inserta).
 Estilo de vida. Tabaquismo,
drogadicción, pobre ganancia de peso
materno, condiciones laborales
estresantes, violencia intrafamiliar.
Fisiopatología
Otros factores:
 Corioamnionitis. Presencia de
bacterias en amniocentesis del 20%
de mujeres con APP, sin datos
clínicos de infección, con
membranas íntegras.
 No hay una barrera absoluta que
prevenga la infección ascendente.
 E. coli es la más frecuente.
Fisiopatología
Otros factores:
 Infección periodontal. Infección por
organismos gram negativos
anaerobios, presentes en más del
50% de la población.
 Factores de riesgo: edad avanzada,
tabaquismo, diabetes.
 El tratamiento de la enfermedad
periodontal en el embarazo reduce
el riesgo de parto pretérmino.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
 Parto pretérmino:
Actividad uterina
persistente, con
modificaciones cervicales
(borramiento y dilatación).
 Contracciones con dolor, 6
ó más por hora.
 Cérvix < 25 mm de
longitud (US
endovaginal).
Diagnóstico
SÍNTOMAS
 Presión pélvica.
 Aumento de descarga vaginal.
 Dolor a nivel lumbar y sacro.
 Dolor abdominal tipo cólico
menstrual.
Diagnóstico
Factores predictores de
parto pretérmino
 Dilatación inicial > 3 cm.

 Borramiento inicial > 80%.
 Sangrado transvaginal.
 Ruptura de membranas.
Diagnóstico
Imagen y Laboratorio
Ultrasonido
 US endovaginal.
 Puntos de referencia:
OCE
orificio cervical
OCI
interno, canal
endocervical y orificio
cervcial externo.
 Longitud cervcial
normal en las semanas
22 – 30 (p 50): 35 mm.
Prueba de Fibronectina Fetal
 Proteina que normalmente se

encuentra en el flujo vaginal durante
la implantación del saco gestacional.
 Reaparece en el fluido vaginal cuando
el embarazo se aproxima al término.
 Su presencia indica una disrupción de
la superficie de adhesión de las
membranas fetales a la decidua.
Prueba de Fibronectina Fetal
 Prueba positiva + contracciones

persistentes + dilatación cervical
≤ 3 cm: sensibilidad del 90% para
parto pretérmino.
La presencia de fibronectina (<50 ng/ml)
en la secreción cérvicovaginal representa
un riesgo incrementado para nacimiento
pretérmino, mientras que su excelente
valor predictivo negativo es tranquilizador,
especialmente dentro de un período
de 15 días por lo que es clínicamente útil
para descartar nacimiento pretérmino en
pacientes sintomáticas. 33,34 Nivel Ia de
evidencia.
interleukina-6 cervical
Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido

amniótico son más altos en las mujeres que van a
presentar parto pretérmino.
Citoquinas cérvicovaginales
El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con
concentraciones elevadas en líquido amniótico de
interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8,
interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT).
La concentración elevada de interleukina-6, en particular,

parece ser un fuerte marcador de infección relacionado
con nacimiento pretérmino
Estriol en saliva
El nivel de estriol en suero materno es un marcador

especifico de la actividad adrenal fetal. Estos
niveles aumentan progresivamente a lo largo del
embarazo, observándose un aumento importante
que precede en 3 o 4 semanas al momento del
nacimiento tanto en partos de término como en
pretérminos. Los niveles de estriol en saliva se
correlacionan directamente con los niveles de estriol
séricos.35
Tratamiento
TRATAMIENTO
Ejes fundamentales
1. Retrasar el momento del nacimiento con el fin
de lograr la administración de esteroides
(esquema de maduración pulmonar fetal).
2. Referir a la paciente a un centro de tercer nivel,
o en su defecto, a una unidad hospitalaria,
donde la atención neonatal sea especializada.
3. Prolongar el embarazo en caso de que exista
una condición subyacente que favorezca la
actividad uterina (Ej. IVU, cirugía no obstétrica).
TRATAMIENTO
En todos los casos…….
 Se aconseja reposo relativo, adecuada

hidratación y tranquilidad materna.
Score de Tocolisis
Predicción del Parto Pretérmino
PUNTAJE
Parámetro 1 2 3 4
Contracciones Irregular Regulares --- ---

es
RPM --- --- Alta o Baja
dudosa
Sangrado --- Manchas Severo ---
moderadas
Dilatación 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm
Score de Tocolisis
 Score ≤ 5 puntos: 75 – 85 % de
posibilidades de inhibir las
contracciones.
 Score ≥ 6 puntos: prepararse para
el parto pretérmino.
ESTEROIDES
ESTEROIDES
Beneficios
Reducción del riesgo de:

 Síndrome de distrés respiratorio (SDR)
neonatal.
 Hemorragia intraventricular.
 Enterocolitis necrotizante.
 Mortalidad neonatal.
ESTEROIDES
Beneficios
 Beneficios se empiezan a observar a las 18

horas de su administración.
 Máximo beneficio: 48 horas de la primera
dosis.
 El objetivo de inhibir las contracciones en
la fase aguda es permitir la administración
de esteroides.
ESTEROIDES
Esquemas
 Se debe administrar a toda embarazada con

factores de riesgo de parto pretérmino entre
las 24 – 34 semanas.
 Antes de la semana 24 no hay efecto
terapéutico. Luego de la semana 35 el
pulmón ya produce surfactante.
 Se usa un ciclo único. No se requieren dosis
extras (refuerzo).
ESTEROIDES
Esquemas
 El tratamiento con corticoesteroides

prenatales se debe administrar siempre,
excepto que el nacimiento pretérmino parezca
inminente (< 1 hora).
ESTEROIDES
Esquemas
 BETAMETASONA. Administrar 12 mg IM
c/ 24 h x 2 dosis.
 DEXAMETASONA. Administrar 6 mg IM c/
12 h x 4 dosis.
Tratamiento tocolítico
Uteroinhibición
 Amenaza de parto pretérmino / Trabajo de

parto pretérmino < 37 SDG, sin
contraindicación para uteroinhibición.
TRATAMIENTO TOCOLÍTICO
Contraindicaciones
 Óbito fetal.
 Malformaciones fetales letales.
 Alteraciones de la FCF.
 Restricciones del crecimiento grave.
 Corioamnioitis.
 Hemorragia materna con inestabilidad
hemodinámica.
 Pre-eclampsia severa o eclampsia.
 RPM.
Uteroinhibición
 Contracciones uterinas con frecuencia: 1 c/

10 minutos – 30 s de duración.
 CÉRVIX. Borramiento ≤ 50%, Dilatación ≤ 3
cm.
 Indicado entre las 22 – 36 6/7 SDG.
 Esquema de elección: NIFEDIPINA.
Bloqueadores de los canales
de calcio
Uteroinhibición
NIFEDIPINA
 Tratamiento de elección.
 Mecanismo de acción: bloqueador de los
canales de Ca++, disminuye el Ca++
intracelular , inhibiendo así la contracción
uterina.
Uteroinhibición
NIFEDIPINA – Dosis inicial
 Administrar 10 mg VO.
 Si las contracciones persisten: 10 mg VO c/
20 minutos x 2 dosis más (completar 3 dosis).
Uteroinhibición
NIFEDIPINA – Dosis de mantenimiento
 Administrar 10 – 20 mg VO c/ 4 – 8 h
durante 2 – 3 días.
Si la PA está por debajo de 100/60 mmHg reducir la

dosis o no administrarla
Uteroinhibición
NIFEDIPINA – Evidencias Maternas
 El número de nacimientos dentro de los 7 días luego

de iniciado el tratamiento disminuyó un 24% (RR 0.76, IC
0.97).
 Nacimientos < 34 SDG disminuyeron un 17% (RR 0.83, IC
0.99).
 Reacciones adversas medicamentosas disminuyeron
en un 68% (comparado con betamiméticos) (RR 0.32, IC 0.5).
Uteroinhibición
NIFEDIPINA – Evidencias Maternas
 Suspensión del tratamiento por reacciones adversas se

redujeron el 86% (RR 0.14, IC 0.95).
 Se logró prolongar el embarazo en promedio 4 días o
más (RR 0.14, IC: 0.95).
Uteroinhibición
NIFEDIPINA – Evidencias Neonatales

(Compartidas con los corticoesteroides)
 Reducción del SDR de hasta el 37% (RR 0.63, IC 0.95).
 Reducción de la hemorragia interventricular de hasta
41 % (RR 0.59, IC 0.95).
 Reducción de hasta un 79% de casos de enterocolitis
necrotizante (RR 0.73, IC 0.95).
 Aumento de la edad al nacer de 0.7 semanas (RR 0.19,
IC 0.95).
Agonistas de los receptores
β-adrenérgicos
Agonistas de los receptores β adrenérgicos
Unión a los receptores β-2 adrenérgicos
Aumento del AMPc
Disminución del Ca++ intracelular
Inhibición de la interacción actina - miosina
RELAJACIÓN MUSCULAR
Agonistas de los receptores β adrenérgicos
Efectos adversos:
 Se deben a reactividad cruzada con los
receptores β-1.
 Taquicardia, palpitaciones, hipotensión,
dolor torácico, temblor, ansiedad,
taquicardia fetal.
 Se contraindica en pacientes cardióptas,
hipertiroideas o diabéticas no
controladas.
RITODRINE
ATAQUE
DW 5% - 500 ml
+
Ritodrine 50 mg IV
30 microgotas x min
(50 microgramos x ml)
Incrementar hasta 100 microgramos x min

RITODRINE
Mantenimiento
10 mg VO c- 6 – 8 h
(Tab. 10 mg)
FENOTEROL
ATAQUE
DW 5% - 460 ml
+
Fenoterol 2 mg IV
21 microgotas x min (1
amp = 0.5 mg)
Incrementar hasta 100 microgramos x min

FENOTEROL
Mantenimiento
5 mg VO c/ 8 h
(Tab. 5 mg)
Sulfato de Magnesio
Tratamiento Tocolítico
SULFATO DE MAGNESIO
 Bloqueador neuromuscular, antagonista
del Calcio.
 Menos efectos colaterales que los
betamiméticos.
 Efectos colaterales maternos (con niveles
tóxicos): pérdida de los reflejos
osteotendinosos, depresión respiratoria y
paro cardíaco.
 Efectos colaterales en el feto: no se
precisan.
SULFATO DE MAGNESIO
 Bloqueador neuromuscular.
Esquema de Tx
(Esquema “Zuspan”):
Ataque:
DW 5% - 250 ml
+ MgSO4 4 g IV
Pasar en 20 minutos.
SULFATO DE MAGNESIO
Esquema de Tx:
Mantenimiento:
DW 5% - 400 ml
+ MgSO4 20 g IV
30 microgotas x min ( 1 g/ h).
Inhibidores de la
ciclooxigenasa
Inhibores de la ciclooxigenasa
Ácido araquidónico
Inhibidores de la COX – COX
(Indometacina)
Prostaglandinas
Desencadenan el parto
Inhibidores de la COX
Indometacina
Supositorio rectal 100 mg
1 sup. Diario x 3 días
 Efectos colaterales maternos: náuseas,
vómitos, reflujo gastroesofágico, gastritis.
 Efectos colaterales en el feto: cierre del
conducto arterioso que conlleva a
hipertensión pulmonar, regurgitación
tricuspídea y circulación fetal persistente.
Se presentan si se usa luego de la semana
32.
 No se debe usar INDOMETACINA

luego de las 32 SDG.
Seguimiento posterior
Seguimiento - Evolución
 El estímulo subyacente del parto pretérmino

puede persistir y provocar recurrencia.
 Posterior a un evento de parto pretérmino, el
miometrio puede estar en un estado químico
de estímulo y tener un umbral bajo de
recurrencia.
 Las contracciones pueden tener una
retroalimentación positiva sobre la
contractilidad miometrial y conducir a más
contracciones.
Gracias!!!

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 Recién nacido pretérmino o

Alteraciones del soporte

 Activación prematura del eje

 Dilatación inicial > 3 cm.

Prueba de Fibronectina Fetal

 Proteina que normalmente se

Prueba de Fibronectina Fetal

 Prueba positiva + contracciones

Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido

La concentración elevada de interleukina-6, en particular,

El nivel de estriol en suero materno es un marcador

En todos los casos…….

 Se aconseja reposo relativo, adecuada

Contracciones Irregular Regulares --- ---

Reducción del riesgo de:

 Beneficios se empiezan a observar a las 18

 Se debe administrar a toda embarazada con

 El tratamiento con corticoesteroides

 Amenaza de parto pretérmino / Trabajo de

 Contracciones uterinas con frecuencia: 1 c/

NIFEDIPINA – Dosis inicial

NIFEDIPINA – Dosis de mantenimiento

Si la PA está por debajo de 100/60 mmHg reducir la

NIFEDIPINA – Evidencias Maternas

 El número de nacimientos dentro de los 7 días luego

NIFEDIPINA – Evidencias Maternas

 Suspensión del tratamiento por reacciones adversas se

NIFEDIPINA – Evidencias Neonatales

Unión a los receptores β-2 adrenérgicos

Aumento del AMPc

Disminución del Ca++ intracelular

Inhibición de la interacción actina - miosina

Incrementar hasta 100 microgramos x min

Incrementar hasta 100 microgramos x min

 No se debe usar INDOMETACINA

 El estímulo subyacente del parto pretérmino

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