Síndrome Confusional Agudo

La confusión de los clínicos

Dra. Valeria Vidal R.

 Las personas de más de cuarenta años de edad,
afectadas por locura, no se recuperan con facilidad; el
peligro es menor cuando la enfermedad es
proporcionada a la constitución y la edad.

El delirio que se acompaña de carcajadas es menos

peligroso que el delirio que se acompaña de humor
más serio

Aforismo de Hipócrates (la gravedad del delirio en las personas mayores)

Adams F., The Genuine Works of Hippocrates. Williams and Wikins, Baltimore, 1939: 292-322.
 Introducción
 De (desde) lira (surco): fuera del camino
 Celsus (100 AC): síntomas psiquiátricos asociados a
procesos febriles agudos
 Síndrome mental transitorio, caracterizado por
trastornos globales del las funciones cognitivas
(pensamiento, percepción y memoria) y de la
atención (alerta, selectividad, directividad)
 Introducción
El delirium es un cuadro de inicio brusco y curso
fluctuante caracterizado por:

 Alteración del estado de conciencia, la atención

y el pensamiento.
 Pueden aparecer ideas delirantes y
alucinaciones
 Introducción
 Se presenta con frecuencia en pacientes
hospitalizados especialmente ancianos
 Se asocia con una elevada mortalidad, a un
importante consumo de recursos y prolongación
de la estancia hospitalaria
 Gran diversidad de términos para denominarlo
Reacción exógena aguda, estado oniroide,
síndrome confusional agudo, síndrome mental
agudo, delirium
 Epidemiología

 14-24 % de los pcte. hospitalizados, 60 % de los que viven

en residencias. Se incrementa con la edad (llegando al 14 %
en pacientes de 85 o más años), más frecuentes si han
sufrido un episodio previo.
 15-53 % de los ancianos post-operados, 70-87 % de los que
se encuentran en cuidados intensivos, 60 % de los pacientes
que viven en residencias de ancianos y un 83 % de los
pacientes terminales

SHARON K. INOUYE (2006) Delirium in Older Persons, N Engl J Med 2006 354: 1157-1165.
 Incrementa el Delirium la Estadía Hospitalaria?

 La presencia de delirium con síntomas hipoactivos se

asocia con una prolongación de la estancia hospitalaria
 Se incrementa el riesgo de úlceras por presión, infecciones
nosocomiales, otras complicaciones debido a que el
personal de salud tiene tendencia a detectarlo y tratarlo
con menor frecuencia
 La severidad de los síntomas del delirium se asocia con un
incremento de la estancia hospitalaria

Jane McCusker, MD, DrPH, z Martin G. Cole, MD,w§ Nandini Dendukuri, PhD, z
and Eric Belzile, MSc JAGS 51:1539–1546, 2003
 Incrementa el Delirium la Estadía Hospitalaria?

 La prevención del delirium con protocolos especiales de

atención reduce los días de estadía hospitalaria.
 El personal de salud debería estar atento a la presencia
de delirium al momento del ingreso y realizar
intervenciones oportunas
 Es importante que el delirium sea detectado y evaluado
en lo que se refiere en los días de estancia y costos.
 Marcador de calidad y cuidado del paciente.
 Consecuencias

 El delirium incrementa las complicaciones médicas

 En ocasiones puede establecerse un daño cerebral
permanente con deterioro cognitivo irreversible
 McCusker demostró que el delirium es el mejor
predictor independiente de deterioro cognitivo y de
mal funcionamiento general a 3 años
 Otro estudio constató que el delirium era el mejor
factor predictor de muerte, mal pronóstico con
mayores demandas de enfermería tras el alta y
declive en la funcionalidad.
 Consecuencias
Urgencia Médica

 Aproximadamente el 50 % de los pacientes

ancianos que presentan un delirium en el hospital,
fallecerán al ingreso y los dados de alta seguirán
teniendo una mortalidad tres veces mayor al año
y 2,24 veces mayor que los controles a los tres
años, independiente de otras variables como
depresión, estado cognitivo, capacidad funcional o
comorbilidad médica.
 Consecuencias

 En cuanto a los costos sanitarios del delirium cabe

mencionar el incremento significativo de la
ocupación (17,5 días vs 12)
 En USA se estima que el costo puede llegar a 17,5
millones de dólares diarios.
 Estos gastos se podrían recortarse en un 40% con
medidas de prevención del delirium con una
abordaje más precoz.
 Duración
 Variable (días a meses)
 Al menos el 15 % de los pacientes tiene
síntomas más allá de los 30 días.
 En aquellos que el síndrome se extiende
más allá de unos pocos meses, se debe
pensar que habría una demencia como
enfermedad de base
 Factores de Riesgo para
Delirium
 Características demográficas (mayor de 65 años, género
masculino)
 Pluripatología
 Estado cognitivo (demencia, deterioro cognitivo, historia de
delirium, depresión)
 Déficit sensorial (auditivo o visual)
 Estado funcional (dependencia funcional, síndrome de
inmovilización, bajo nivel de movilidad, historias de caídas)
 Alteración en la ingesta oral (deshidratación o malnutrición)
 Uso de sonda vesical o cualquier medio iatrogénico
 Fármacos (polifarmacia más de 3 fcos., tratamiento con
psicofármacos)
 Causas
 Alteraciones metabólicas: acidosis, alcalosis, alteración
hidroelectrolítica, hipoxia
 Infecciones: encefalitis, meningitis, sífilis, ITU, neumonía.
 Urgencias: politraumatismo, IAM, quemaduras
 Síndrome de deprivación o intoxicación (OH,
benzodiacepinas), opiáceos, medicamentos (sedantes,
antidepresivos tricíclicos, litio, narcóticos, antihistamínicos,
antipsicóticos, fcos. anticolinérgicos, digitálicos)
 Patología del SNC: tumores, hemorragias, hematoma
subdural, hidrocefalia, TEC, abscesos, AVE.
 Intervenciones quirúrgicas mayores (cadera,
cardiovasculares)
 Causas

 Pacientes oncológicos, terminales

 Déficit de vitaminas: tiamina, ácido fólico, B12, niacina

 Cardiopulmonar: encefalopatía hipertensiva, IAM, distrés respiratorio

 Endocrinopatías: hiper o hipoglucemia, hiper o hipo

adrenocorticoidismo, hipo o hiper tiroidismo.
 Falla sistema renal: Insuficiencia renal aguda o crónica
 Falla hepática: encefalopatía hepática, cirrosis, hepatitis
 Dolor
 Estreñimiento
 Reserva Cerebral

 Una reserva cerebral disminuida como

consecuencia de circunstancias previas puede
predisponer delirium con mayor facilidad ante la
presencia de factores de riesgo
 Reserva Cerebral
 Nº neuronas o conexión interneuronal alcanzados en
desarrollo del cerebro.
 Conjunto de estrategias cognitivas para resolver problemas
neurocognitivos (nivel educativo protector).
 Cantidad de tejido cerebral que permanece funcional a
cualquier edad tras un daño cerebral (AVE, TEC, FCOS).
 Envejecimiento: ↓ 1/3 del flujo cerebral, metabolismo
cerebral y pérdida neuronal en áreas cerebrales
(hipocampo y neocórtex). Descenso de concentración
cerebral de neurotransmisores.
 Fisiopatología

Hipótesis

 Deterioro del Metabolismo Oxidativo

Neuronal
 Respuesta Neuroendocrina en Situaciones
de Estrés Metabólico
 Hipótesis Inmunológica

•Flacker Jm. et al;. Neural Mechanisms of Delirium Current Hypotheses and Evolving
Concepts. J Gerontol A 1999; 54: B 239-B 246
 Deterioro del Metabolismo Oxidativo Neuronal

Déficit de Nutrientes (O2, Glicemia, Tiamina)

Insuficiente Producción de ATP

Alt. de la mb. Neuronal

Entrada Ca y Na al Citoplasma Celular

Disfunción de Neurotransmisores ( acetilcolina y serotonina;  dopamina)

 Deterioro del Metabolismo Oxidativo Neuronal

Hipofunción Colinérgica

 Dopamina
Alteraciones Cognitivas

Aumento de Adrenalina y Noradrenalina

Activación inicial del Metabolismo Cerebral

Aumento del Consumo de Oxígeno (sobrepasa capacidad metabólica)

 Serotonina

•Alt. Sueño
•Regulación de la Conducta Motora
•Alucinaciones.
 Respuesta Neuroendocrina en
Situaciones de Estrés Metabólico
Enfermedad Grave y Prolongada

Hiperactividad del Sistema Hipotálamo-Hipofisiario-Adrenal

Hipercortisolismo

Hipocampo

Atrofia Dendrítica

Déficit Cognitivo
 Hipótesis Inmunológica

Estrés Metabólico

Célula Glía

Citocinas (IL-1,IL2,IL-6), Interferón  y Factor de Necrosis Tumoral

Activación del Eje Hipotálamo-Hipofisiario-Adrenal

Hipercortisolemia
 Clínica

1. Hipo activo
2. Hiperactivo
3. Mixto

 Liptzin y Levkoff encontraron un 15% de delirium con síntomas

hiperactivos, 19% hipo activos y 52% de tipo mixto y 14% sin
clasificación
 CRITERIOS
CIE-10
 Alteración del estado de conciencia
 Trastorno de la cognición
 Alteración psicomotora
 Trastorno del ciclo sueño vigilia
 Instauración brusca, con fluctuación
 Antecedentes de una enfermedad relacionada
 CRITERIOS

DSM-IV
 Alteración de la conciencia con reducción de la capacidad de
focalizar mantener o cambiar la atención
 Cambios en funciones cognitivas o presencia de una
alteración perceptiva que no se percibe que no se explica
por la existencia de una demencia previa o en desarrollo
 Inicio agudo, curso fluctuante.
 Demostración a través de la historia clínica, de la
exploración física de una enfermedad médica por
intoxicación o abstinencia de sustancia o debido a múltiples
etiologías.
 Diagnóstico

 Delirium Rating Scale (DRS)

 Confusion Assesment Method (CAM)
 Diagnóstico

Resultado Positivo: cuando existen dos primeros rasgos (inicio agudo y curso fluctuante e
inatención) y uno de los otros dos (Pensamiento desorganizado o nivel de conciencia
alterado)
Sensibilidad diagnóstica: 94 a 100 % y especificidad 90 a 95 %
 Diagnóstico Diferencial

CARACTERISTICA DELIRIUM DEMENCIA

 Inicio Agudo Insidioso
 Curso Fluctuante Estable
 Duración Días a semanas Meses a años
 Atención Disminuida Leve disminución
 Alucinaciones Visuales o auditivas A menudo ausentes
 Orientación Deterioro Deterioro
 Memoria Deterioro Deterioro
 Psicomotricidad Aum o dism Normal
 Lenguaje Incoherente lent o rap Perseverancia
 Pensamiento Desorganizado Empobrecido o vago
 Prevención
 Inouye y Charpentier realizaron un estudio con una
cohorte de 196 pacientes con el fin de identificar los
potenciales factores precipitantes de delirium en
pacientes >70 años hospitalizados
 Se aislaron 5 factores de riesgo:
Contención física
Malnutrición
Uso de más de 3 o más fármacos
Catéter vesical
Evento iatrogénico
 Prevención

Delirium in Hospitalized Older Patients: Recognition and Risk Factors Sharon K. Inouye, MD, MPH
 Tratamiento
 Etiológico
 Sintomático ya sea con medidas ambientales o con
medicamentos
 Neurolépticos son los medicamentos de elección para los
síntomas psicóticos (hiperactivo)
 Risperidona
 Haloperidol
 Olanzapina
 Abstinencia Benzodiacepinas (Lorazepam)
 Medidas Ambientales
Las intervenciones en el entorno como:

 Proporcionar una rutina regular

 Objetos de orientación
 Ajuste de iluminación
 Proporcionar un cuidador
 Simplificar el ambiente
 Todo esto puede disminuir el delirio en personas con
demencia.

Donna M, Fick, et al. Delirium Superimposed on Dementia: A Systematic Review JAGS 50: 1723 – 1732, 2002
 Conclusiones

 El delirium tiene alta incidencia, esta

infradiagnosticado y no recibe un adecuado
abordaje preventivo y terapéutico
 Genera alta morbi-mortalidad, prolonga la estancia
hospitalaria y aumenta los costos.
 Frecuente en pacientes de edad avanzada
 Aconsejable una conducta de constante alerta por
parte del equipo de salud para su correcto y
pronto abordaje.