DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

EL MÉTODO CLÍNICO Y EL DIAGNÓSTICO

PSICOLÓGICO
La definición de método clínico está ampliamente relacionada con la
noción de método científico. Si analizamos las palabras “método
clínico” en el contexto de la psicología, lo primero que podemos pensar
es que es un método de estudio ligado a la psicología clínica y que
serviría a ésta mediante la aplicación de conocimientos dados por esta
psicología. El método clínico podría ser definido entonces como el
método de investigación que se utiliza en la psicología clínica. Sin
embargo, una de las principales características del método clínico en
psicología no es la aplicación de una serie de procedimientos y
conocimientos sino la producción de estos procedimientos y
conocimientos. Es justamente esta dualidad la que hace que el método
clínico esté tan ligado al método científico.
La investigación científica tiene una serie de características que son importantes resaltar. Algunas de éstas son (Alarcón, 1991):

Es sistemática y controlada: se realiza siguiendo pautas rigurosas, que también sirven como pautas para juzgar en trabajo científico.

Es lógico y objetivo, lo que supone dejar de lado creencias, prejuicios y sentimientos que puedan contaminar los resultados.

Es empírica: parte de la observación de los hechos, se fundamenta en ellos y está circunscrita por los límites de la experiencia.

La observación es uno de los medios más poderosos de la investigación científica.

Recoge sus datos haciendo uso de una variedad de técnicas e instrumentos. Desarrolla nuevos procedimientos, inventa aparatos y
pruebas que le facilitan la captación objetiva de los hechos.
Como podemos ver en la figura que se presenta a continuación, el método clínico deviene del método
científico y su objeto de estudio es el caso, el cual se realizará a partir del psicodiagnóstico o evaluación
psicológica, con el uso de una serie de herramientas para conocer una realidad específica.

Método científico

Método clínico

Psicodiagnóstico

Estudio de caso
MÉTODO
Debemos suponer que como todo método, éste deberá ser un proceso que estará conformado
por elementos que se dan como parte de la relación interpersonal entre el evaluado y el
clínico y que forman parte del intento del clínico por conocer, comprender y explicar la
conducta del evaluado. En la figura que se presenta a continuación pueden verse reflejados
algunos de estos elementos y su confluencia como parte del método clínico.

Historia del evaluado Observación de la conducta

Entrevista MÉTODO CLÍNICO Instrumentos Psicológicos

Proceso diagnóstico
Informe y devolución de resultados
MODELOS DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
a. El modelo médico. El modelo médico trata de conocerla etiqueta” o la entidad nosológica aplicable a un determinado sujeto que presenta
un trastorno conductual.

b. El modelo del atributo. El modelo del atributo supone que la conducta está en función de variables personales u organísmicas, también
llamadas intrapsíquicas.

c. El modelo dinámico. El modelo dinámico plantea que el comportamiento puede ser explicado en función de una serie de construcciones
teóricas internas que conforman la estructura de la personalidad y que junto a una serie de procesos internos inconscientes determinan la
conducta.

d. El modelo conductual. El modelo conductual comenzó por ser un modelo radical, externalista, donde la conducta era una función del
estímulo, sin embargo, ha ido cambiando hacia un modelo interactivo en la que la conducta y las variables de la persona y del ambiente
interaccionan en forma recíproca.

e. El modelo cognitivo. Explica la conducta a través de una serie de procesos y estructuras mentales internas, por lo que podríamos decir que
la conducta es una función del mundo cognitivo de la persona (de su mente).

f. El modelo construccionista. El modelo construccionista presenta una visión fenomenológica de la psicología en la que la construcción de la
realidad y el conocimiento narrativo han soportado una forma de evaluar la conducta. Según este modelo, el hombre construye activamente su
propia realidad.
 FASES DEL PROCESO DIAGNÓSTICO
Las fases básicas a través de las cuales se desarrolla un proceso de evaluación diagnóstica pueden ser:
a. La entrevista inicial o primera entrevista.
b. Las entrevistas de aplicación de instrumentos psicológicos.
c. La entrevista de comunicación de resultados.

Sin embargo, existen otras maneras de clasificar las fases de la evaluación psicológica y una de ellas sería:

a. Evaluación del motivo de consulta y obtención de información

relativa al problema: En esta fase se da el primer contacto entre el clínico y el
b. Recolección de información psicológica:
c. Interpretación de los datos (confección, contrastación y
reformulación de hipótesis):
d. Descripción de los resultados de la evaluación psicológica en el informe
final:
e. Devolución de resultados y recomendaciones:
 POR QUE ES NECESARIO CLASIFICAR LOS
TRASTORNOS MENTALES ?

- Para facilitar la comunicación sobre los trastornos mentales y

poder tomar decisiones racionales sobre el cuidado de la salud

- Para proveer un marco de trabajo para la investigación en la

naturaleza de los trastornos mentales

- Para simplificar y mejorar la comunicación entre los técnicos y

entre éstos y otros trabajadores involucrados en la asistencia y la
evaluación de la salud mental
 CLASIFICACION: DEFINICIONES Y CONCEPTOS CLAVES

Clasificar: la actividad de ubicar fenómenos u objetos, de acuerdo con sus características

Sistema clasificatorio: un conjunto de categorías en las que se pueden ubicar a objetos y fenómenos

Trastorno: término utilizado en la CIE-10 para implicar la existencia de un conjunto de síntomas y signos
conductuales,
asociados en mayoría de los casos a malestar, y que causan interferencia en las funciones de la persona y en su
desempeño
social.

Taxonomía: el estudio de las varias posibilidades de clasificación.

Nosología: el estudio de las enfermedades, de acuerdo a las teorías que sustentan la clasificación de síntomas,
signos, síndromes y entidades

Nosografía: la actividad de nominar los trastornos

REQUERIMIENTOS PARA UNA CLASIFICACION INTERNACIONAL
Ésta debe ser:

1. Abarcativa
2. bien definida
3. Concensuable
4. atractiva
5. confiable
6. conservadora
7. compatible con:
- las clasificaciones anteriores
- las clasificaciones extrasectoriales(seguro social)
- procedimientos de monitoreo
(ej:
CIE 10
 PRESENTACION MULTIAXIAL DE LA CIE-10

Por qué son necesarios los ejes ?

Para posibilitar una descripción abarcativa de la situación del

paciente, la cual es apropiada para facilitar:
- decisiones terapéuticas adecuadas
- pronósticos mas precisos
Para facilitar la interpretación de las estadísticas provenientes de los
servicios de salud.
Para facilitar la coordinación de las intervenciones de los diferentes
 PRESENTACION MULTIAXIAL DE LA CIE-10
Eje 1: Diagnósticos Clínicos
Trastornos mentales
Trastornos físicos
Trastornos de la personalidad
Capítulos I a XX de la CIE-10

Eje 2: Discapacidades (siguiendo los principios de ICIDH)

Escala para 4 áreas específicas del funcionamiento

Eje 3: Factores ambientales y circunstanciales (seleccionados

del código Z de la CIE-10: Capítulo XXI)
Factores ambientales y del estilo de vida de importancia
en la patogénesis y el curso de la enfermedad.
 EJE II DISCAPACIDADES
1. Cuidado personal
2. Funcionamiento ocupacional
3. Funcionamiento en la familia
4. Funcionamiento en el contexto social en general
Puntuación de áreas específicas del funcionamiento
en una escala de 6 puntos definidos en términos
operativos.
1
 EJE III FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES
(SELECCIONADOSdel código Z de la CIE-10: Cap. XXI)

- Problemas relacionados con hechos negativos en la niñez

- Problemas relacionados con la educación y el alfabetismo
- Problemas relacionados con el grupo de apoyo primario, incluídas
las circunstancias familiares
- Problemas relacionados con el ambiente social
- Problemas relacionados con circunstancias económicas y la
vivienda.
- Problemas relacionados con el empleo y desempleo.
- Problemas relacionados con el medio ambiente físico
- Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales
- Problemas relacionados con circunstancias legales
- Antecedentes familiares de alteraciones mentales o del
comportamiento o de discapacidades físicas
- Problemas relacionados con el estilo de vida
 EJEMPLO DE UN DIAGNÓSTICO FORMULADO
MULTIAXIALMENTE

EJE 1: DIAGNOSTICO CLINICO

Trastorno de somatización F45.0

EJE 2: DISCAPACIDAD
Puntuación (0-5)
A. Cuidado personal ............................ 0
B. Ocupación ........................................ 1
C. Familiar ............................................ 1
D. Social ................................................ 2

EJE 3: FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES

Dificultades en la adaptación cultural Z60.3
DSM IV
 EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Eje II Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Eje III Enfermedades médicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluación de la actividad global
 EJE I
Trastornos clínicos Y Otros trastornos que pueden se objeto de atención clínica
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el
retraso mental, que se diagnostica en el Eje II)
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueño
 EJE II
Trastornos de la personalidad Y Retraso mental

Trastorno paranoide de la personalidad

Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Retraso mental
 EJE III
Enfermedades médicas (con códigos CIE 10)
Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)
Neoplasias (C00-D48)
Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89)
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90)
Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)
Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)
Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60-H95)
Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)
Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)
Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)
Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-L99)
Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99)
Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)
Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)
Patología perinatal (P00-P96)
 EJE IV
Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al grupo primario de apoyo

Problemas relativos al ambiente social
Problemas relativos a la enseñanza
Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas económicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen
Otros problemas psicosociales o ambientales
 EJE V
Evaluación de la actividad global
Se realiza mediante la Escala de evaluación de la actividad global (EEAG).
ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*

100... Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa
...91 de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una
90...
...81
amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej.,
una discusión ocasional con miembros de la familia).

80... Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse
...71 tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70... Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos
...61 ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60... Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social,
...51 laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

50... Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o
...41 escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante
40... en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus
...31 amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la
escuela).
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a
30...
...21
veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej.,
permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento;
20...
...11
excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de
la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).
DSM V
DSM-5 sigue evaluando las mismas áreas de
funcionamiento que DSM-IV y CIE-10 pero
en formato NO axial. Es decir, no tiene ejes.
A pesar del amplio uso del sistema
multiaxial del DSM-IV, éste no era
En relación con la anterior versión (DSM-IV-R),
necesario para el diagnóstico de ningún
publicada en 1994, el DSM-5 incluye cambios
trastorno mental.
asociados a la organización de los trastornos
dentro del manual, basando su exposición en
relación con su aparición en el ciclo vital, esto es, los
trastornos del desarrollo primero y los
neurocognitivos al final. A lo largo de todo el
manual, los trastornos se enmarcan en cuanto a la
edad, sexo y características del desarrollo del
paciente, eliminándose el sistema de evaluación
multi-axial, ya que creaba “distinciones artificiales”.
 CAMBIOS RELEVANTES

Eliminación del sistema multiaxial: La mayoría de los clínicos sólo prestaba atención a los ejes I y II, lo cual
explica porque este sistema nunca gozó de mucha aceptación. El DSM-5 se moverá a una documentación sin
axiales de diagnóstico, combinando los anteriores ejes I, II y III con anotaciones separadas para los factores
psicosociales y contextuales (Eje IV) y discapacidad (Eje V).

Orden de los capítulos: El orden de los capítulos del DSM-IV siempre fue un misterio para muchos clínicos, ya
que no se relacionaban unos con otros. Como modificación, el DSM-V consta de 20 capítulos, los cuales fueron
reestructurados en base a los desórdenes y cómo se relacionan, según su vulnerabilidad y las características de
los síntomas. Estos cambios permiten interconectar al DSM-V con el CIE-11 (Clasificación Internacional de
Enfermedades de la Organización mundial de la Salud) lo que permitirá facilitar la comunicación y el uso
común de los diagnósticos.
MODELO DE INTEGRACIÓN POR NIVELES
(R.H. DANA)
 NIVEL I: OBSERVACIÓN CLÍNICA

Observación y descripción literal de conductas, de signos y síntomas, datos relevantes del ex.
Mental, anamnesis, y otra información. Datos en ‘’en bruto’’.

Observación clínica. Anamnesis, examen mental, observación y demás información.

EJEMPLO:

21 años Su madre siempre le pide consejos Aparente inteligencia normal

Madre depresiva Dice ser responsable
Mujer Su padre y hermana también Siempre dispuesta a escuchar
No puede rechazarlos y estar sola No encuentra un espacio propio

Dos o tres veces por semana tiene ‘’atracones’’

Y luego vomita desde hace 1 año El padre trabaja mucho Siente culpa cuando vomita
Come aparte Ella apoya más al padre Ella misma pide ayuda psicológica
Come dieta sin frituras ni grasas El hermano tiene problemas de conducta en el colegio

Conoce mucho sobre las comidas y sus componentes alimenticios Nunca ha tenido pareja
 NIVEL II: CONCEPTUALIZACIÓN
Integración de datos en bruto por relevancia y
afinidad (frecuencia y convergencias). Traducción
a conceptos psicológicos. Clasificación por áreas
y jerarquización por importancia. Uso de teorías
organizadoras. Todos los conceptos de este nivel
deben tener su basamento en el Nivel I.
 EJEMPLO

Compulsión por comer Muy servicial Inteligente

Sentimientos de culpa Dependencia familiar Atenta
Conducta pseudoreparatoria (vómitos) Aglutinamiento emocional Sumisa
Obsesión frente a la comida y sus implicancias Busca componer ausencia
Melancólica
Aislamiento del padre Conciente de su problema Deseo encubierto de control
Posible relación anaclítica con la madre Evita relaciones heterosexuales
Posible temor a las mismas
Sobrecarga emocional
Falta de holding Excesiva presión familiar
Eliminación de límites intergeneracionales
 NIVEL III: NIVEL FUNCIONAL DESCRIPTIVO-EXPLICATIVO (CUERPO DEL INFORME). USO DE TODOS
LOS CONCEPTOS EL NIVEL II.

Integración de conceptos y de hechos relevantes (con fines de ejemplificación).

Uso de teorías organizadoras, jerarquizadoras y explicativas.
Se analizan y presentan las características psicológicas más importantes que se han establecido teniendo siempre
como pauta el motivo de consulta.
Descripción psicológica de diferentes áreas, que integra información de diversas fuentes (observación, anamnesis,
examen mental, tests, informes familiares y referentes, análisis de documentos personales, etc.) y de ninguna
manera la trascripcion literal de los resultados de las pruebas.

Los tests tienen una importancia de segundo orden en los resultados.

En este rubro se destacan tres grandes áreas: intelectual, de personalidad y relaciones interpersonales.
Eventualmente se incluyen referencias sobre organicidad, intereses vocacionales, situación social, etc., según el
caso.
Se describen tanto los aspectos problemáticos, disfuncionales y patológicos como los sanos y funcionales con fines
de establecer el pronóstico del paciente.
Diagnostico funcional: Es la síntesis o resumen de los resultados (es decir, que se selecciona de los resultados los
aspectos pertinentes) que busca dar respuesta directa al motivo de consulta y al problema actual. Tiene un carácter
descriptivo (describe el problema en términos psicológicos, traduciendo y ordenando la queja del paciente a
lenguaje profesional y sintético), explicativo (describe las causas probables del problema) y prospectivo (establece
qué es lo que cabe esperar del paciente en el corto y mediano plazo en el área donde se presenta el problema).
Puede incluir o no una categoría nosográfica. En síntesis, es la respuesta al problema de investigación planteado en
el motivo de consulta.
 EJEMPLO

Paciente X de 21 años, de sexo femenino, que aparenta tener una inteligencia normal superior. De
temperamento introvertido e inestable, con propensión a la culpa, al pesimismo y a la tristeza,
experimenta malestar y desorganización ante situaciones estresantes, acudiendo a la ingesta
compulsiva de ciertos alimentos (golosinas) como un medio de tranquilizarse. Es atenta, sumisa,
siempre dispuesta a atender a sus familiares, escucharlos y darles consejo aún cuando no se encuentre
con el ánimo dispuesto para ello. Se encuentra atrapada en redes de lealtades familiares invisibles que
le generan malestar: por un lado se siente bien, útil y reconocida al servir a los demás, pero también
está mortificada, sobrecargada de responsabilidades y no se siente escuchada. Percibe que sus padres
son figuras a las que hay que cuidar y, en consecuencia, recibe poco soporte emocional de ellos. Su
familia es disfuncional, con ausencia de límites claros y un marcado aglutinamiento. Por ello, todo
intento de crecimiento y autonomía es visto como posible traición. Parece hallar en la comida el único
espacio privado donde su familia no interviene. En él puede controlar la situación sin ser controlada.
Sin embargo, la culpa la invade y trata de aminorarla vomitando. Parece tener una estructura de
personalidad fronteriza. Cabe esperar que si se le otorga el suficiente espacio privado y se fortalecen
los límites familiares, el síntoma desaparezca a corto plazo, aunque esto debe ir acompañado de apoyo
terapéutico individual.
 NIVEL IV: DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO O FORMAL (PSIQUIÁTRICO).
MULTIAXIAL: DSM-IV

Es complementario y no imprescindible.

EJEMPLO:

Eje I: Trastorno de la conducta alimentaria: Bulimia nerviosa.

Eje II: Rasgos de personalidad fronteriza.
Eje III: Sin diagnóstico.
Eje IV: Problemas del grupo familiar primario: problemas entre padres e hijos. Conflicto conyugal.
Eje V: EEAG 80 actual, 90 hace 6 meses.