Anemias hemoliticas

• Aura Maria Lopez Arguello

• Angie Pallares Meza

Medicina X
 ¿Que esPrevalencia
lamundial anemia?
de la anemia en 2011

La anemia se define como la hemoglobina, el hematocrito o ambos menor de dos

desviaciones estándar por debajo de la media correspondiente para la edad, sexo y
estado fisiológico

Epidemiologia

Aumento del gasto

cardiaco El 62,5 % de bebés En los El total de
de entre 6 y 11 resultados de niños entre
Produce

meses de nacidos 2010, el los 12 y los 59

Disminucion del aporte tiene anemia, según porcentaje meses de
de oxigeno
los resultados de la era de 59,7%. edad, la
reducción de la masa
Encuesta Nacional prevalencia
corporal total de las de la Situación de la anemia
células rojas. Nutricional en es de 24,7 %
Colombia (Ensin
2015).
 La eritropoyesis fetal comienza a las 3-4
semanas de gestación en el seno
endodérmico

EL hígado se mantiene como órgano

hemopoyético principal hasta 1-2 semanas

Hacia el 4º mes de gestación

se incorpora la médula ósea a la
hematopoyesis

PRINCIPAL LUGAR DE
PRODUCCION DE LAS CELULAS
HEMÁTICAS
 Las anemias pueden ser el resultado
de:

1. Déficit en la producción de
hematíes
2. Exceso de destrucción
3. Pérdida de hematíes

Los hematíes circulan aproximadamente durante algo

más de 100 días antes de ser secuestrados y
destruidos en el bazo.
 ¿Que es la
hemoglobina?
La hemoglobina (HB) es una proteína globular, constituida por grupos hemo que contienen hierro y una porción proteínica, la
globina, que esta presente en altas concentraciones en lo glóbulos rojos

Se reconocen difentes tipos de hemoglobina:

1. La Hb gower (1-2)
2. La Hb portland
3. La Hb fetal (Hb F)
4. Las Hb del adulto (A y A2).

En los cromosomas 11 y 16, se encuentran los

genes que regulan la síntesis de la Hb.
 Estructura

En el embrion humano no se sintetizan cadenas α ni β,

sino zeta (ζ ) y epsilon (ξ) (Hb Gower I).

Al final del 1er trimestre la subunidades α han

reemplazado a las subunidades ζ (Hb Gower II) y las
subunidades γ a los péptidos ξ. Por esto, la HbF tiene
la composición α2γ2.

Las subunidades β comienzan su síntesis en el 3er

trimestre y no reemplazan a γ en su totalidad hasta
algunas semanas después del nacimiento.

La HbA es la hemoglobina del adulto, aparece el patrón

normal a partir de los 6-12 meses de edad
Funciones
1.- Transporte de Oxigeno
Proceso que ocurre de los pulmones a los
tejidos, un 97% del oxigeno es
transportado por la hemoglobina.

2.- Transporte de Dióxido de Carbono

Ocurre en tejidos a pulmones, el CO2 es
un producto de desecho, el 30% del total
de este compuesto es transportado por la
hemoglobina.

3.- Amortiguador o Buffer

Regulación del Ph sanguíneo a traves del
aa Histidina que le da la capacidad
amortiguadora a la hb, neutralizando
protones.
SINTESIS GRUPO HEMO
UNIÓN GRUPO HEMO Y GLOBINA
• Un grupo hemo se une a una cadena polipeptídica
del tipo α o β, formando una cadena de
hemoglobina αo β.
• Se unen dos cadenas de hemoglobina α a dos
cadenas de hemoglobina β y tenemos la
hemoglobina A.
La primera reacción tiene lugar entre
succinilCoA y glicerina para producir
ácido δ-aminolevulínico (ALA) en la
mitocondria.
El ALA, sale de la mitocondria y pasa al
citoplasma. Allí se trasforma en
porfobilinógeno (PBG). Posteriormente
se unirán cuatro anillos de PBG, el
uroporfirinógeno III, que se transforma
en coproporfirinógeno III,
que se introduce de nuevo en el
interior mitocondrial hasta
transformarse en protoporfirina IX.
Esta se une con un hierro (Fe) y forma
un grupo hemo.
 HEMOGLOBINOPATIAS
• HEMOGLOBINA S
• La hemoglobinopatía estructural más
frecuente en el mundo.

• Se produce por la sustitución del ácido

glutámico por la valina en posición 6 de
la cadena β.

• Esto origina que al descender la PO2 la

molécula de Hb cristalice, deformando
los hematíes, volviéndolos falciformes y
rígidos, e impidiendo su tránsito por los
capilares pequeños.
 HEMOGLOBINA C

La Hb C se caracteriza por la sustitución del

ácido glutámico de la posición 6 de la cadena β
por lisina.

El estado homocigoto (Hb CC) se caracteriza

por una ligera anemia hemolítica crónica con
esplenomegalia. El estado heterocigoto (Hb AC)
no produce trastorno alguno.

Li
 HEMOGLOBINA D y G

Hemoglobinopatía D. La
Hb D no produce
trastorno alguno en
estado heterocigoto. El
estado homocigoto, muy
infrecuente, produce
una discreta anemia glicina -> ácido
hemolítica glutámico : 121 : B

lisina -> asparagina :

68.
 HEMOGLOBINOPATIAS M

Estas hemoglobinas se caracterizan por la presencia del hierro

del hemo en estado férrico (Fe+++) en vez de estar en estado
ferroso (Fe++). Son mutaciones que se caracterizan casi siempre
por la sustitución de histidina por tirosina en la cavidad del
hemo

tirosina en la histidina proximal

 Las anemias pueden clasificarse según criterios fisiopatológicos o morfológicos

Las anemias se pueden catalogar en dos

grandes categorías

1. Trastornos como consecuencia de una

incapacidad para producir hematíes de
forma y cantidad adecuadas (p. ej.,
depresión de la médula ósea).

2. Trastornos resultantes de la
destrucción incrementada (hemólisis) o
pérdida de hematíes (hemorragia)
Clasificación
fisiológica según la clasificación
respuesta morfológica
reticulocitaria

ANEMIAS REGENERATIVAS
Hay una respuesta reticulocitaria
elevada, lo cual indica incremento de la
regeneración medular, eje: anemias
hemolíticas y hemorragia.

ANEMIAS NO REGENERATIVAS
cursan con respuesta reticulocitaria baja
y traducen la existencia de una médula
ósea hipo/ Inactiva, eje: la gran mayoría
de las anemias crónicas
 Supervivencia de los
eritrocitos: 110-120
días. Alrededor del
0.85 % son
¿Que es la
eliminados y
hemolisis? sustituidos todos los
días
Es reducción de la vida media de los hematíes por
destrucción eritrocitaria elevada.
Cuando se presenta genera:

Recuento eritrocitario
La eritropoyetina
¿Por que se da
La estimulación de la actividad de la medula ósea
la hemolisis?
Reticulocitos
• Los glóbulos rojos no sintetizan proteínas.
Extravascular • no renuevan sus enzimas ni los componentes de
Se puede (cerca del 90%) membrana.
presentar de 2 • se vuelven rígidos y frágiles
formas Intravascular • se fijan inmunoglobulinas plasmáticas a la
(cerca del 10%) membrana alterada y son reconocidos y destruidos
por los macrófagos.
 El hierro y hem puede ser
Ocurre en macrófagos del
almacenado como La fracción globina es
bazo. En el macrófago la el hierro es derivado a la
ferritina y hemosiderina en fragmentada y reciclada
molécula de HB es médula ósea para reutilizarlo
el macrófago, pero la mayor dentro del fondo común de
fragmentada en hierro, hem en la eritropoyesis
parte es liberado a la aminoácidos.
y globina.
transferrina

El puente alfa metano del
Posteriormente, el hem es
anillo de porfirina se une,
catabolizado y excretado en
produciéndose un mol de CO
las heces.
y de biliverdina
El CO es liberado a la sangre,
y es transportado por los
eritrocitos como
carboxihemoglobina, hasta
los pulmones donde se
exhala
La biliverdina es luego
reducida en el macrófago a
bilirrubina, la cual es
liberada desde el macrófago

y se une a la albúmina
plasmática para ser
transportada al hígado Hemolisis
extravascular
 Hemólisis
intravascular

La Hb se descompone en
dímeros α−β los que unen
rápidamente a la
haptoglobina
El complejo haptoglobina-
hemoglobina de mayor
En SH agudos la concentración
tamaño evita el filtrado de
de la haptoglobina libre
dímeros de la hemoglobina
disminuye.
por el riñón y es depurado
rápidamente.

Cuando exceden la capacidad Cuando la haptoglobina se

Los dímeros reabsorbidos son
de absorción de las células agota, los dímeros α−β libres
catabolizados a bilirrubina y
tubulares, éstos aparecerán logran filtrarse por el riñón y
hierro que luego ingresan al
en la orina como hemoglobina son reabsorbidos por células
plasma
libre del túbulo proximal.
 Manifestaciones
Laboratorio
clínicas

• Palidez cutaneomucosa
• Recién nacido con dificultades notables para • Hemograma completo con recuento de
succionar reticulocitos
• Una polipnea • Perfil hepatico
• Una taquicardia con un soplo sistólico • LDH
inorgánico • Extendido de sangre periférica
• Un coma hipóxico (Hb inferior a 3 g/dl). • Hemoclasificacion
• Esplenomegalia • Prueba de Coombs.
• Hepatomegalia • Electroforesis de Hb
• Ictericia
 INDICE DE En casos de anemia, la expresión de los resultados en porcentaje se debe
corregir y expresar como recuento de reticulocitos corregido (RRC) o índice
RETICULOCITOS reticulocitario (IR).

CORREGIDOS Esto se debe a que el cálculo de dicho valor se refiere a un número normal de
hematíes, lo que no se cumple en caso de anemia; para ello se aplica la
fórmula:

Valor en cifras absolutas o en %

Se mide forma directa
3,10 RRC o IR = Reticulocitos (%) x Hematocrito del paciente (L/L)
El valor del factor de corrección para el individuo Hematocrito de referencia (L/L)
sano es de 1 para la cifra de hematocrito de
referencia (0,45 L/L), pero aumenta en 0,5 por
cada 10 % de disminución de la cifra de Donde Hematocrito de referencia: 0.45
hematocrito. La mayor parte de los autores
utilizan 0.45 como valor de hematocrito de IPR = Reticulocitos (%) x Hematocrito del paciente (L/L)
referencia en el cálculo del IR y del IPR, aplicable Factor de corrección Hematocrito de referencia (L/L)
tanto para hombres como para mujeres.
 PRUEBA DE COOMBS 1945 Coombs y Race pusieron en manifiesto
presencia de acs no aglutinantes en el suero del pte.

OBJETIVO
OBJETIVO
Determinar
Determinarlalapresencia de de
existencia anticuerpos
glóbulosirregulares en el suero
rojos recubiertos condelinmunoglobulinas
receptor (Coombs indirecto)
y/o complemento in vivo, en
particular IgG y C3d (Coombs directo)
RESULTADOS
El Coombs indirecto se realiza a pacientes politransfundidos, embarazadas, multíparas.
Si en lamuestra
Tome pruebadedesangre
Coombs deldirecto observa
paciente aglutinación
compuesta esto indica
de un tubo presencia(con
anticoagulado de anticuerpos y /o complemento
EDTA o heparina) y un tubo seco
unidos a los hematíes in vivo, repita nuevamente el procedimiento
debidamente identificado y que no exceda las 72 horas de extraída. pero utilizando los reactivos monoespecíficos anti-
IgG y anti-C3d.

El Coombs directo se realiza a pacientes en los primeros momentos de una reacción hemolítica y en el diagnóstico de
anemias hemolíticas auto inmunes, hemólisis inducidas por drogas, y enfermedad hemolítica del recién nacido.
Clasificación
 Anemias hemolíticas
autoinmunes
son resultado de la reducción de la vida del eritrocito por mecanismos inmunológicos e incremento de la hemólisis,
que en condiciones normales es de 1 %

Según la velocidad de
instalacion
agudas Cronicas
Pueden cursar con fiebre, ictericia, Pueden cursar con ictericia, Clasificación
taquicardia, palpitaciones, fatiga, esplenomegalia o puede pasar
disnea, lipotimia. inadvertida

Por Por Por

anticuerpos anticuerpos anticuerpos
calientes fríos bifásicos

Los mecanismos fisiopatológicos son diferentes dependiendo del anticuerpo o inmunoglobulina implicada, que
puede ser IgG o IgM, causando hemólisis, extra o intravascular
 Anemia hemolítica
autoinmune por anticuerpos
calientes

Es más frecuente en mujeres y en la tercera

y cuarta décadas de la vida El paciente produce anticuerpos IgG,
sensibiliza al eritrocito a 37 °C, puede activar
la cascada del complemento hasta C3

lupus
eritematoso lo que coadyuva a la opsonización y a la
sistémico fagocitosis por los macrófagos.
Se asocia a
leucemia
linfocítica
crónica si esto sucede podemos encontrar hemólisis
extravascular con un pequeño componente
intravascular.

La especificidad del anticuerpo se dirige contra todo el sistema Rh, ninguna va a ser compatible.
 Anemia hemolítica
autoinmune por anticuerpos
fríos

Se producen anticuerpos contra los propios eritrocitos. Es menos frecuente que la anterior, con un pico de incidencia en
pacientes ancianos
Pruebas de
Mycoplasma
pneumoniae
laboratorio.
Las inmunoglobulinas involucradas son IgM que actúan con
mononucleosis
• Hemoglobina libre en orina mayor eficiencia entre los 4 y 30 °C; se distinguen de los
Se asocia a
infecciosa anticuerpos fríos naturales irregulares (que son inocuos)
• Velocidad de sedimentación elevadas
• La bilirrubina indirecta puede ser normal o ligeramente
elevada
linfoma
• Las haptoglobinas están disminuidas porque el anticuerpo aunque reacciona mejor en frío,
o ausentes
presenta un mayor rango térmico y el título suele ser muy
• La prueba de Coombs puede ser positiva.
elevado. La hemólisis que se produce en estos casos es
• En materia fecal y orina se eleva la intravascular
urobilina.

Puede observarse:
• Ictericia
• Esplenomegalia
• Acrocianosis
 Anemia hemolítica autoinmune por
anticuerpos bifásicos

En esta entidad los anticuerpos producidos se unen al eritrocito en frío y lo hemolizan a 37 °C. Se trata de los anticuerpos denominados
de Donath-Landsteiner.

Prueba de Coombs negativa ocurre por diferentes causas:

• Cuando el número de anticuerpos unidos a cada eritrocito es

menor de 200 moléculas
• Cuando el anticuerpo tiene una baja afinidad por el antígeno y se
disocia con facilidad del eritrocito
• Cuando el anticuerpo IgM o IgA no es detectado por los reactivos
de Coombs usados rutinariamente (que contienen anti-IgG y
antiC3b)
• Cuando los pacientes tienen deprimida la expresión de algunos
antígenos
ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE ORIGEN
EXTRACORPUSCULAR

• INCOMPATIBILIDAD ABO
• ISOINMUNIZACIÓN RH D
El origen de la anemia hemolítica no afecta a los constituyentes de los GR, es extrínseca a los GR, tiene origen INMUNOLOGICO. Son
las más frecuentes en el recién nacido.

Aparece casi exclusivamente en

recién nacidos de madre de grupo Los anti-A de la madre destruyen los
sanguíneo O (con anticuerpos anti-A hematíes portadores del antígeno A en el
y anti-B) y en recién nacidos de recién nacido de grupo A.
grupo A o B.

A diferencia de la isoinmunización Rh, la anemia

neonatal es más rara en la enfermedad hemolítica
del recién nacido por incompatibilidad ABO.

Da Costa, L. (2011). Anemias hemolíticas del recién nacido. EMC-Pediatría, 46(4), 1-13.
 ANEMIA

La incompatibilidad ABO simula completamente El manejo de la incompatibilidad ABO consiste en

una SH respecto a : tratar la hiperbilirrubinemia. La fototerapia suele
- Indices eritrocíticos con anemia regenerativa ser suficiente, aunque pueden ser necesarias
- Microcitosis exanguinotransfusiones o inyecciones de
- Hipercromía
inmunoglobulinas polivalentes
- Presencia de esferocitos en los frotis

Medida del volumen corpuscular
Prueba de Coombs:
medio de los reticulocitos (VCMr) :
- SH
Disminuye en caso de EH
+ Incompatibilidad ABO
Normal en la incompatibilidad ABO
Medida de la intensidad de
fluorescencia de los GR tras marcaje
con EMA
Disminuye más del 21% en caso de SH
Normal en caso de incompatibilidad
ABO
El sistema Rhesus (Rh) es uno de los más importantes sistemas antigénicos de la superficie de los GR. Puede ser responsable de
anemia hemolítica del recién nacido en caso de inmunización materna aparecida tras un embarazo (o embarazos) o tras
transfusiones precedentes.

2° EMBARAZO:
Anticuerpos IgG maternos
anti-D pasan a la circulación
fetal y destruyen los hematíes
fetales provocando la clásica
enfermedad hemolítica del
recién nacido que se
manifiesta con una anemia y
una eritroblastemia fetal.

Hematíes fetales
pasan a circulación
materna

Da Costa, L. (2011). Anemias hemolíticas del recién nacido. EMC-Pediatría, 46(4), 1-13.
 Inyección de inmunoglobulinas específicas anti-D en
todas las madres Rh negativas durante el primer
PREVENCION trimestre del embarazo.
Cincuenta microgramos de Ig anti-D protegen contra
una inmunización hasta 2,5 ml de GR Rh D positivos

•Fototerapia.

•Exanguinotransfusion.
TRATAMIENTO •Inyección por vía intravenosa de inmunoglobulinas polivalentes.
Se administra en los recién nacidos a término o en los prematuros de más
de 35 semanas de amenorrea con una dosis de 0,5 g/kg (que puede
repetirse a las 12 horas si fuera necesario)

Da Costa, L. (2011). Anemias hemolíticas del recién nacido. EMC-Pediatría, 46(4), 1-13.
HEMOLISIS POR DEFECTO DE LA MEMBRANA:

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
 La esferocitosis hereditaria (EH) es la alteración hereditaria más frecuente de la membrana eritrocitaria y se manifiesta por un
síndrome hemolítico crónico con hematíes esféricos, osmóticamente frágiles que de forma selectiva son atrapados y destruidos en
el bazo.

La esferocitosis hereditaria generalmente se transmite como una enfermedad autosómica dominante o, con menos frecuencia,
autosómica recesiva.

Nelson. Tratado de pediatría, 20.ª Edición. Capítulo 458 Esferocitosis hereditaria George B. Segel y Denise Casey
Pérdida de consistencia del soporte de las proteínas

Pérdida progresiva de elementos de las capas lipídicas por

microvesiculación

Pérdida de superficie con conservación del volumen

Da lugar a la forma Reducción de la capacidad para

esferocítica deformarse y pasar a través de
los lugares más estrechos de la
microcirculación

El bazo tiene un papel crucial en la generación y destrucción de los esferocitos, tal y como se comprueba cuando después de la
esplenectomía se elimina la hemólisis y la anemia en los pacientes.

Ortega, J. J. (2004). Anemias hemolíticas. Anales de Pediatría Continuada, 2(1), 12-21.

 DIAGNOSTICO:
• Pueden ser desencadenada por procesos
CRISIS Anemia (50%)
infeciosos virales
Discreto aumento del tamaño de bazo y
1. Antecedentes familiares.
HEMOLITICAS reticulocitosis 2. Características clínicas y analíticas típicas de la enfermedad:
Dolor abdominal , nauseas y vomito esplenomegalia, esferocitos en el frotis sanguíneo, reticulocitosis y
Esplenomegalia aumento de la concentración de hemoglobina corpuscular media.
3. Prueba unión a EMA (eosina-5-maleimida) mediante citometría de
flujo.
• Pueden llevar aun freno medular con
CRISIS anemia 4. Prueba de criohemólisis.
APLASICAS Ictericia
Se implica el parvocirus B19 5. prueba de fragilidad osmótica incubada
Resulocion de la crisis al termino de 7 dias

Nelson. Tratado de pediatría, 20.ª Edición. Capítulo 458 Esferocitosis hereditaria George B. Segel y Denise Casey
TRATAMIENTO MEDIDAD GENERALES:
Ictericia Neonatal: Fototerapia y exanguinotransfusion.
Transfusiones hasta desarrollo de eritropoyesis adecuada.
Nivel basal de gravedad: Se debería monitorizar el crecimiento, medir la tolerancia al esfuerzo y el
tamaño del bazo

ESPLENECTOMIA:
Solo recomendada en EH grave.
Se recomienda realizarla a partir de los 6 años.
Tras la esplenectomía, la anemia, la hiperbilirrubinemia y la incidencia de cálculos disminuyen de
forma significativa.
Las vacunas contra los gérmenes encapsulados, como neumococo, meningococo y H. influenzae
de tipo B, se deberían administrar al menos 14 días antes de la esplenectomía y se debe prescribir
penicilina VK oral profiláctica de forma indefinida.

Nelson. Tratado de pediatría, 20.ª Edición. Capítulo 458 Esferocitosis hereditaria George B. Segel y Denise Casey
 HEMOGLOBINOPATIAS

• TALASEMIAS
• ANEMIAS DE CELULAS FALSIFORMES
 TALASEMIAS
Grupo de enfermedades genéticas, de herencia autosómica recesiva. Se caracterizan por una disminución de la síntesis de uno de los
dos tipos de cadenas polipeptídicas (α o β) que forman la molécula normal de hemoglobina del ser humano. Cada tipo de talasemia
recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse

1-α-talasemia (Talasemia alfa silente)

2-α-talasemia (Rasgo alfa talasemico)
Talasemia alfa
3-α-talasemia (Enfermedad por Hb H)
4-α-talasemia (Hidropesia fetal)

Talasemia beta menor (Rasgo β talasemico): habitualmente heterocigota. Anemia microcítica leve,
generalmente asintomática.
Talasemia beta
Talasemia beta mayor (Anemia de Cooley): Anemia severa, transfusión dependiente
Talasemia beta intermedia: Anemia moderada/severa, no transfusión dependiente.
Talasemia delta beta
 FISIOPATOLOGIA Exceso de cadenas de a-globina

B-TALASEMIA MAYOR
La producción
inadecuada del gen de la
b-globina
Conduce a una disminución
de los niveles de la
hemoglobina normal (HbA)
Desequilibrio en la
producción de las cadenas
de globina a y b
Forman tetrámeros de a-globina (a4) y aparecen como
inclusiones dentro de los eritrocitos.
Las cadenas de a-globina libre y las inclusiones son muy
inestables , precipitan dentro de los precursores de los
eritrocitos, causan lesiones en la membrana eritrocitaria y
acortan la vida de los hematíes

Anemia y aumento de la producción eritroide.

Esta eritropoyesis ineficaz y la Como el paciente con una b0-

A nivel clínico se produce una falta
expansión compensadora masiva talasemia no puede elaborar HbA,
de maduración de los eritrocitos y
de la médula ósea con las cadenas a se combinan con las
un recuento de reticulocitos
hiperactividad eritroide g y por eso la hemoglobina
inadecuadamente bajo.
caracterizan a la b-talasemia. dominante será la HbF
 A-TALASEMIA
Aparición de la hemoglobina de Bart (g4)
durante la vida fetal

Exceso de cadenas de globina b y g

Aparicion de HbH (b4) tras el nacimiento.

Estos tetrámeros anómalos son hemoglobinas no funcionantes con una afinidad por el
oxígeno muy elevada. No transportan oxígeno y producen hemólisis extravascular.
 TALASEMIA β HOMOCIGOTA (TALASEMIA MAYOR, ANEMIA DE COOLEY)
Manifestaciones clínicas

• Facies talasémica (hiperplasia maxilar, puente nasal ancho, protrusión

frontal).

• Fracturas óseas patológicas.

• Hepatoesplenomegalia importante y la caquexia

La expansión de
los espacios
medulares (con
Las desarrollo masivo
Enormes
manifestaciones de la médula ósea La hematopoyesis
necesidades
de la eritropoyesis en la cara y el extramedular.
metabólicas
ineficaz son: cráneo, causante
de la facies
talasémica
característica)
PRUEBAS DE LABORATORIO
Algunos niños con una
talasemia b mayor se identifican
en el cribado neonatal porque
se detecta exclusivamente HbF
en la electroforesis de la
hemoglobina.
Es típico encontrar eritrocitos
nucleados, una marcada
anisopoiquilocitosis y una
reticulocitopenia relativa.
Los lactantes con trastornos b-
talasémicos graves presentan
una anemia progresiva después
del período neonatal.
La concentración de
hemoglobina disminuye de
forma progresiva por debajo de
6 g/dl salvo que se administren
transfusiones.
Los eritrocitos se caracterizan
por microcitosis (VCM),
hipocromía (CHC) y formación
de dianocitos.
El recuento reticulocitario es
frecuentemente <8% y es
inadecuadamente bajo en
comparación al grado de
anemia, debido a la
eritropoyesis ineficaz.
 TRATAMIENTO

TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL:

• Los pacientes con riesgo de necesitar tratamiento transfusional

deberían realizarse un estudio ampliado del fenotipo y/o
genotipo de los eritrocitos.

• Los pacientes deberían recibir eritrocitos no acompañados de

leucocitos y que sean compatibles para los antígenos D, C, c, E, e
y Kell, como mínimo.

• Las transfusiones se suelen administrar con intervalos de 3-4

semanas con el objetivo de mantener una concentración de
hemoglobina tras las mismas entre 9,5 y 10,5 g/dl.

• Es fundamental una monitorización mantenida de las infecciones

transmitidas por las transfusiones (hepatitis A, B y C, VIH), la
aloinmunización, las necesidades anuales de transfusiones y las
reacciones a las mismas.
MONITORIZACION DE • La medición cuantitativa del hierro hepático con las técnicas de RM aprobadas es el mejor
indicador de los depósitos totales de hierro corporal y se debería realizar en los pacientes
SOBRECARGA DE sometidos a transfusiones crónicas una vez iniciado este tratamiento. El hierro hepático
HIERRO ayuda a orientar el régimen quelante.

• El tratamiento quelante del hierro debería iniciarse en cuanto el paciente presente una sobrecarga
significativa del mismo. En general, esto sucede cuando lleva 1 año en tratamiento transfusional.
ADMINISTRACION DE
• Deferoxamina: Se debe administrar por vía subcutánea o intravenosa. Se administra al menos tres veces
QUELANTES al día, 5-7 días/semana. Se suele empezar con una dosis de 20 mg/kg, que puede aumentarse a 60
mg/kg en los pacientes con sobrecarga grave de hierro.

• La hidroxiurea, un antimetabolito del ADN, aumenta la eritropoyesis por estrés, con el

consiguiente aumento de la producción de HbF.
HIDROXIUREA • En general parece producirse un incremento medio de la hemoglobina de 1 g (intervalo: 0,1-
2,5 g).
• La dosis inicial es 10 mg/kg en esta enfermedad
 TRASPLANTE DE • El trasplante de células pluripotenciales
hematopoyéticas ha curado a más de 3.000 pacientes
CELULAS MADRES con b-talasemia mayor.
HEMATOPOYETICAS

• Puede ser necesaria la esplenectomía en los pacientes

talasémicos que desarrollan hiperesplenismo. Estos
pacientes presentan una reducción mantenida de la
ESPLENECTOMIA concentración de hemoglobina, acompañada o no de un
incremento de las necesidades transfusionales.
Talasemia no dependiente de transfusiones: talasemia b intermedia
Las principales características determinantes de estos pacientes es que tienen menos desequilibrio de las
cadenas de la globina a-b que el encontrado en la talasemia mayor.

Puede aparecer cierto grado de

Los pacientes con una talasemia
hiperplasia medular,
intermedia tienen una notable Las transfusiones están indicadas
hepatoesplenomegalia,
eritropoyesis ineficaz, que en los pacientes con talasemia
seudotumores hematopoyéticos,
conduce a una anemia microcítica intermedia que tienen una
hipertensión pulmonar, episodios
con una hemoglobina aproximada morbilidad clínica significativa.
de trombosis y retraso del
de 7 g/dl (intervalo: 6-10 g/dl).
crecimiento.

Los niños con rasgo b-talasémico

mostrarán una amplitud de
distribución eritrocitaria
persistentemente normal y un
volumen corpuscular medio
(VCM) reducido
 SÍNDROMES DE TALASEMIA α
La talasemia a (a-talasemia) se debe a los mismos procesos evolutivos que produjeron la b-talasemia y la drepanocitosis.
Los lactantes se identifican en el período neonatal por la mayor producción de hemoglobina de Bart (g4) durante la vida fetal y su
presencia en el momento del nacimiento.

Rasgo silente Rasgo Talasemico Enfermedad por HbH

• No se observan alteraciones en el • Se manifiesta como una anemia • La HbH Constant Spring

VCM ni en la hemoglobina
corpuscular media.
• En el período neonatal la
concentración de hemoglobina
de Bart es generalmente <3%.
microcítica que puede
confundirse con una anemia
ferropénica.
• El análisis de la hemoglobina es
normal, excepto durante el
período neonatal, cuando la Hb
Bart es con frecuencia <8%, pero
>3%.
(−a/a,aCS) es el tipo más
frecuente de enfermedad por
HbH no delecional.
• La forma más sencilla de
diagnosticar esta enfermedad es
durante el período neonatal,
cuando existe exceso de g-
tetrámeros y la concentración de
Hb Bart suele ser >25%.
 ANEMIA FALCIFORME (DREPANOCITOSIS)
Es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por la presencia de hemoglobina S (Hb S) en el hematíe.

La Hb S es el resultado del cambio de un ácido glutámico por

valina en la cadena de β-globina. Los enfermos pueden ser
homocigotos (Hb SS) o dobles heterocigotos (heterocigotos
compuestos).

La Hb S se caracteriza por polimerizarse con la

desoxigenación, lo que altera su solubilidad y distorsiona al
hematíe, que se hace rígido, adoptando la forma de hoz
(falciformación), lo que impide su circulación por la red
microvascular (vasooclusión) y favorece su destrucción
(anemia hemolítica).

La hemólisis, con vidas medias entre 10 y 15 días, produce

anemia con hemoglobina entre 6 y 9 g/dl e ictericia, con las
complicaciones características de un síndrome hemolítico
crónico
La enfermedad es particularmente frecuente
en África ecuatorial, donde la frecuencia del
gen llega a ser en algunas regiones del 30%.

Desde África Central, el gen se extendió debido

a los movimientos poblacionales a
Norteamérica, países del Caribe y más
recientemente a países europeos.

La ACF se diagnostica con menor frecuencia en

individuos originarios de Arabia, Turquía,
Grecia y algunas regiones de la India.
 DIAGNOSTICO
FIEBRE Y BACTERIEMIA
Las técnicas más empleadas para el diagnóstico Los lactantes con anemia falciforme
La presencia de fiebre en un niño con
neonatal son la cromatografía líquida de alto presentan una función inmunitaria
anemia falciforme se considera una
rendimiento (HPLC) y el enfoque isoeléctrico en capa anormal ya a los 6 meses de nacer, por
emergencia médica y se debe
fina. los infartos esplénicos. A los 5 años la
administrar antibióticos IV dado el
mayoría de los niños con anemia
aumento del riesgo de infecciones
falciforme tienen una asplenia
bacterianas.
Se recomienda un paso de confirmación, de forma que funcional completa.
en todos los pacientes con un cribado inicial anormal
se deberían repetir las pruebas en la primera consulta y
pasados los 6 meses de vida para determinar el
fenotipo final de la hemoglobina. Ante una sepsis por especies de
Salmonella o Staphylococcus aureus, se
Las infecciones se dan principalmente
debe realizar el despistaje de una
por por organismos encapsulados,
Además, se recomienda un hemograma completo y osteomielitis mediante una
como Streptococcus pneumoniae,
determinar el fenotipo de la hemoglobina en ambos gammagrafía ósea, dado el mayor
Haemophilus influenzae tipo b y
progenitores para confirmar el diagnóstico y tener riesgo de sufrir una osteomielitis en los
Neisseria meningitidis.
oportunidad de asesoramiento genético. niños con anemia falciforme en
comparación con la población general.
 CRISIS APLASICA

El parvovirus humano B19  Aplasia eritrocitaria

temporal, lo que limita la capacidad de producir
reticulocitos y ocasiona una anemia importante.

Se debe considerar que cualquier niño con

drepanocitosis, fiebre y reticulocitopenia tiene un
parvovirus B19 mientras que no se demuestre lo
contrario.

La anemia aguda de una crisis aplásica se trata de forma

conservadora utilizando transfusiones de eritrocitos.
Además, la infección aguda por el parvovirus B19 se
asocia a dolor, secuestro esplénico, síndrome torácico
agudo (STA), glomerulonefritis e ictus.
 SECUESTRO ESPLENICO
El secuestro esplénico se asocia a un aumento de tamaño rápido del bazo, que
produce dolor abdominal izquierdo y una disminución de la concentración de
hemoglobina de al menos 2 g/dl respecto a la hemoglobina basal.

El secuestro puede ocasionar signos de hipovolemia por el atrapamiento de la

sangre en el bazo; se ha descrito una anemia importante con una reducción de la
hemoglobina total por debajo de 3 g/dl.

El secuestro puede desencadenarse por la fiebre, la bacteriemia o infecciones

víricas.

El secuestro puede presentarse tan pronto como en la 5.ª semana de vida, aunque
lo habitual es que lo haga entre los 6 meses y los 2 años.

TTO  Liquidos isotónicos o transfusiones.

Episodios recurrentes  Esplenectomia profiláctica.

 DOLOR DREPANOCITICO
La dactilitis, o síndrome
mano-pie, es con
frecuencia la primera
manifestación dolorosa en
los lactantes y niños con
anemia falciforme, y al final
del segundo año de edad se
ha presentado en el 50% de
los pacientes.
El dolor drepanocítico
agudo es un dolor continuo
que puede presentarse en
La dactilitis a menudo se
El signo clínico fundamental cualquier parte del cuerpo,
manifiesta como una
de la anemia falciforme es pero que con mayor
tumefacción unilateral o
el dolor vasooclusivo frecuencia afecta al tórax,
simétrica de las manos y/o
agudo . al abdomen o a las
los pies.
extremidades. Estos
episodios dolorosos a
menudo son repentinos.

• La etiología exacta del dolor es desconocida, pero la patogenia del mismo

se inicia por la isquemia tisular debida a la disrupción del flujo sanguíneo
en la microvasculatura por las células falciformes.

• Entre los factores precipitantes de los episodios dolorosos se encuentran

el estrés físico, la infección, la deshidratación, la hipoxia, la acidosis
sistémica o local, la exposición al frío y la natación durante períodos
prolongados.

• TTO  paracetamol o un fármaco no esteroideo en las fases iniciales del

dolor, seguido en escalada ascendente por un analgésico combinado,
como hidrocodona, o un opiáceo oral de acción corta o larga.
 Necrosis avascular Priaprismo
• Es origen de dolor agudo y crónico.
El priapismo se define como la erección peneana involuntaria y afecta
con mucha frecuencia a los varones con drepanocitosis. La media de
• Se suele afectar la cabeza femoral. Por edad en el momento del primer episodio es de 15 años.
desgracia la NAV de la cadera puede ser
origen de cojeras y de discrepancias en
la longitud de las piernas. Otras zonas
afectadas son la cabeza del húmero y la Se describen dos patrones de priapismo: prolongado, que dura más
mandíbula. de 2 horas, o «tartamudeante», con episodios breves que se
resuelven de forma espontánea.

• Los factores de riesgo  enfermedad

HbSS con rasgo de a-talasemia, los
frecuentes episodios vasooclusivos y el
El priapismo que se encuentra en la drepanocitosis refleja un estado
aumento del hematocrito . de bajo flujo causado por estasis venosa en relación con la formación
de drepanocitos en los cuerpos cavernosos.
• En el tratamiento inicial se puede
incluir la derivación a un fisioterapeuta.
A menudo de usan opioides.
TTO  suelen emplearse medidas de sostén, como duchas calientes,
ejercicio aeróbico de corta duración o medicación analgésica. Un
episodio prolongado durante más de 4 horas debería tratarse con
aspiración de la sangre del cuerpo cavernoso
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
PULMONARES
NEUROLOGICAS
• Son variadas y complejas, desde un accidente
cerebrovascular isquémico agudo con
deficiencias neurológicas focales hasta
alteraciones sin repercusión clínica.
• En los pacientes que sufren un déficit
neurológico focal agudo se recomienda
realizar rápidamente una valoración por parte
del neuropediatra y también por un
hematólogo infantil.
• La patología pulmonar en los niños con
anemia falciforme es la segunda causa más
frecuente de hospitalización y se asocia a una
mortalidad significativa.
• SRA: El STA es una complicación pulmonar, que
se define como la aparición de una nueva
radiodensidad en la radiografía de tórax más
dos de los siguientes datos: fiebre, dificultad
respiratoria, hipoxia, tos o dolor torácico.
• TTO  transfusión, oxigeno, antibioterapia.
• El diagnóstico de hipertensión pulmonar se ha
identificado como un factor de riesgo
importante de mortalidad en adultos con
anemia.
 TRATAMIENTO

• Unico fármaco que consigue reducir la frecuencia de episodios dolorosos de forma eficaz.
• La dosis de inicio habitual de la hidroxiurea es 15-20 mg/kg en una dosis diaria y se aumenta cada 8 semanas en 5 mg/kg si no
HIDROXIUREA aparecen toxicidades, hasta alcanzar un máximo de 35 mg/kg/dosis.

• La única curación de la anemia falciforme es el trasplante de células madre hematopoyéticas de un donante (familiar o no) con un
antígeno leucocitario humano (HLA) compatible.
TRANSPLANTEDE • Las indicaciones más frecuentes para el trasplante son el STA de repetición, los accidentes cerebrovasculares y la DTC anormal.
C. MADRES

• Las transfusiones de hematíes se emplean con frecuencia en el tratamiento de los niños con anemia falciforme, tanto en las
complicaciones agudas, como en el STA, la crisis aplásica, el secuestro esplénico y el accidente cerebrovascular agudo.
TRANSFISION DE • Se emplean tres métodos para la transfusión de sangre como tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas asociadas a la
HEMATIES anemia falciforme: eritrocitoaféresis automatizada, exanguinotransfusión parcial manual y transfusión simple.
ORIENTACION ANTICIPATORIA
PALPACION DEL BAZO
• Los padres y los principales
cuidadores deberían
aprender a palpar el bazo en
la primera visita, para
determinar si éste está
aumentando de tamaño y
luego reforzar la exploración.
PENICILINA PROFILACTICA
• Los niños con anemia
falciforme deberían recibir
penicilina VK oral como
profilaxis hasta que tengan al
menos 5 años (125 mg cada
12 horas hasta los 3 años y
luego 250 mg cada 12 horas).
• Una alternativa para los
niños alérgicos a la penicilina
es la eritromicina
etilsuccinato 10 mg/kg cada
12 horas.
VACUNAS
• Los niños con anemia
falciforme desarrollan una
asplenia funcional y también
deben ser vacunados para
protegerlos de las
infecciones por gérmenes
encapsulados, como el
neumococo y el
meningococo.
 RASGO FALCIFORME
La producción de HbS se ve
influenciada por el número de genes de
La esperanza de vida para personas con
talasemia a presentes y la cantidad de
La prevalencia del rasgo falciforme (o rasgo falciforme es la normal y las
HbS. Por definición, en los pacientes
drepanocítico) es variable en el mundo. complicaciones graves son
con rasgo drepanocítico, la
extremadamente raras.
concentración de HbS es inferior al
50%.

Las complicaciones infrecuentes del

El hemograma entra dentro de lo
normal. El análisis de la hemoglobina es
diagnóstico, observándose la
predominancia de la HbA,
generalmente >50%, con niveles de HbS
<50%.
rasgo falciforme son la muerte súbita
durante un ejercicio intenso, los
infartos esplénicos en altitudes
elevadas, la hematuria, la hipostenuria,
la trombosis venosa profunda y la
propensión a formación de hipemas
tras traumatismos oculares.