PANCREATITIS

AGUDA Y MANEJO
QUIRURGICO
HOSPITAL NACIONAL ROSALES

MOISES ISAIAS ACEVEDO M.D.

TUTOR: Dr JUAN RAMON MAGAÑA

Proceso inflamatorio agudo del
DEFINICION
páncreas que frecuentemente
involucra tejido peripancreático y
que compromete órganos o
sistemas distantes.

(Bollen TL,2007)
 “……....la mas terrible de todas las calamidades que
pueden ocurrir en relación con las vísceras abdominales.
Lo repentino de su inicio, la agonía ilimitable que la
acompaña y la gran mortalidad hacen que sea la mas
formidable de las catástrofes ... ”
B. Moynihan 1925

“El pancreas, mas que ningun otro órgano abdominal, sigue aportando
fascinantes fronteras quirurgicas, tanto en las ciencias basicas como en
la medicina clinica.”
W. P. Longmire jr.


EMBRIOGÉNESIS
 Dos premordios pancreaticos el dorsal y el ventral son responsables
de la genesis del pancreas.

 Al final de la 4 semana surge el premordio dorsal del lado dorsal del

duodeno. y el premordio dorsal surge despues desde la base del
diverticulo hepatico.

 el momento del despertar pancreatico se establece cerca de la 10 a

la 12 semana de gestacion.
ANATOMIA

 Cinco partes del pancreas.

IRRIGACION PANCREATICA
HISTORIA
1970: Cambio de actitud( mortalidad 80%). Inicia la etapa en la que
prevaleció el tratamiento conservador.

(Hollander,1979; Alexandre,1981): Nuevo resurgir de la cirugía.

Actitud más agresiva con resecciones precoces masivas páncreas.

1988-89 : Necrosectomia-drenaje abierto tipo laparostomía (Bradley)US

Necrosectomia -lavado continuo y drenaje cerrado post-operatorio
(Beger).
2000: Técnicas endoscópicas y cirugía de mínima invasión, comienzan
a ser utilizadas en el manejo quirúrgico de las complicaciones PA.

2012: El Tratamiento Escalonado combinado se considera en la

actualidad el ideal para el manejo de las complicaciones de la
Pancreatitis Aguda Severa con una disminución marcada de los índices
de morbimortalidad.
FISIOPATOLOGIA. PA
DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS
AGUDA
 (ATLANTA 2012).

El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere 2 de los siguientes 3

criterios:

1. Dolor abdominal sugestivo de PA (inicio agudo, intenso, de

localización en epigastrio, habitualmente irradiado hacia la espalda
o en hemicinturón, persistente).

2. Elevación de amilasa o lipasa sérica al menos 3 veces por encima

de los valores normales.

3. Hallazgos característicos de PA por tomografía computarizada

contrastada (TCC) e infrecuentemente por resonancia magnética
(RM) o ultrasonido (US).
 PANCREATITIS AGUDA LEVE: Se caracteriza por la ausencia de
falla orgánica y complicaciones locales y/o sistémicas, requiere
estancia hospitalaria corta (3-5 días). Generalmente no es necesario
realizar estudios de imagen a excepción de ultrasonido para
descartar etiología biliar.
 PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE GRAVE: Se presenta
con falla orgánica transitoria (<48hrs) con complicaciones locales y/o
sistémicas.

 1. Colección liquida aguda peri pancreática que puede evolucionar

luego de 4 semanas a un pseudoquiste pancreático.

 2. Colección necrótica aguda la cual posterior a 4 semanas, puede

evolucionar a necrosis pancreática organizada.

 Sistémicas: Se refieren a exacerbaciones de enfermedades

preexistentes: Pulmonar, Hepática o Cardiaca.

 Puede requerir o no terapia intervencionista, tiene hospitalizaciones

prolongadas pero con mortalidad baja.
 PANCREATITIS AGUDA GRAVE:

 La FO persistente es su característica primordial, puede ser simple o

múltiple, y habitualmente acompañada de una o más complicaciones
locales.

 Cuando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) está

presente y es persistente (>48 hrs ), existe mayor riesgo de que la
PA se complique con FMO persistente.
 SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS):
(> 2criterios)

1. Frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto.

2. Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO < 32 mm Hg.

3. Temperatura > 38° o < 36°C.

4. Leucocitos >12,000 o <4,000 cel/mm o > 10% bandas.

 Pacientes que desarrollan FO persistente dentro de la primer

semana o necrosis pancreática infectada en pacientes con FO
persistente, se asocia a una mortalidad extremadamente alta.
PANCREATITIS AGUDA - COMPLICACIONES.
CLASIFICACION DE ATLANTA 2012.
 COMPLICACIONES LOCALES:

 NECROSIS: Areas focales o difusas de parénquima pancreático no

viable, típicamente asociadas a necrosis de la grasa peri
pancreática.

 SEUDOQUISTE: Colecciones de jugo pancreático rodeadas por una

pared de tejido de granulación o fibrosis que se desarrolla como
consecuencia de una PA, pancreatitis crónica o traumatismo
pancreático.

 ABSCESO: Colección de pus bien definida intrabdominal, habitual

en la proximidad del páncreas, conteniendo escasa o nula cantidad
de necrosis y que se desarrolla tras una PA o un traumatismo
pancreático.
 COMPLICACIONES SISTÉMICAS:

 Insuficiencia respiratoria: PaO2 ≤ 60 mmHg.

 Shock: presión arterial sistólica < 90 mmHg.

 Insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dl tras rehidratación.

 Sangrado TDS: >500 ml en 24hrs.

PREDICTORES DE
FATALIDAD /
SEVERIDAD
 PANCREATITIS AGUDA BILIAR

**Medidos en cualquier momento luego 48h del cuadro PA.

* IMRIE, C.W., BENJAMIN, I.S. & FERGUSON, J.C. – A single center double-blind trial of trasylol therapy in primary acute
pancreatitis. Br J Surg 65: 337-341, 1978.20. KELLY, T.R. – Gallstone pancreatitis
Se miden en primeras 24h y se asigna 1 punto por cada variable.
Score >2 es predictor de Pancreatitis Aguda severa.
INDICE TOMOGRAFICO DE BALTHAZAR
 PROTEINA C REACTIVA
350
150mg/l en 48hrs (86% / 61%)
250mg/l en 72hrs (96% / 78%)
300

250

200

PROTEINA C REACTIVA
150

100

50

0
24 hr 48hrs 72hr 4º dia
PANCREATITIS AGUDA.
INDICADORES DE SEVERIDAD
Se definen indicadores para diagnostico de Pancreatitis Aguda Leve, Moderada o severa
(grave).

A. PANCREATITIS LEVE: ( 80-90%)

No hay respuesta sistémica, no hay necrosis pancreática ni riesgo de infección.
Resolución en 4-6 semanas.

B. PANCREATITIS MODERADA:
Hay respuesta sistémica, con falla orgánica transitoria y complicaciones locales o sistémicas
resueltas en el transcurso del cuadro (<48hrs).

PANCREATITIS GRAVE (SEVERA). 10-20%

1. SCORE BISAP (2 o mas)
2. APACHE II (8 puntos o mas)
3. Criterios RANSON (3 o mas)
4. Criterios IMRIE/GLASGOW (3 o mas)
5. PCR>150mg/L , E-PMN>250mg/dl
6. BALTHAZAR D o E
7. Falla Multiorgánica persistente
8. Necrosis pancreática (TC dinámica)
9. Índice Tomo gráfico Severidad > 7
PANCREATITIS
GRAVE
FASES CLINICAS DE LA PANCREATITIS
AGUDA GRAVE.
 1. FASE TEMPRANA: ( 7-10 DIAS) La gravedad está relacionada a
la FOM secundaria a la respuesta inflamatoria sistémica del
huésped, siendo ésta precipitada por el daño tisular y no
necesariamente por la extensión de la necrosis.

 La inflamación pancreática desencadena una cascada de citocinas

que se manifiestan clínicamente como el SRIS, y cuando es
persistente, existe un mayor riesgo de desarrollar FOM, la cual
puede resolverse o agravarse.
 2. FASE TARDIA: ( >2 SEMANAS)

 Se caracteriza por la persistencia de signos sistémicos de

inflamación o la presencia de complicaciones locales, y por definición
únicamente ocurre en pacientes con pancreatitis moderadamente
grave o grave.

 La FOM persistente permanece como el principal determinante de

gravedad, de manera que la fase tardía requiere de criterios clínicos
y morfológicos.

 La mortalidad en la 2a fase se relaciona a infecciones locales o

sistémicas.
NECROSIS PANCREATICA.
DEFINICION:

 Área focal o difusa de parénquima pancreático no viable, asociada a

necrosis de la grasa peripancreática. Usualmente confinada a la
periferia y rara vez involucra todo el páncreas.

CLASIFICACION:

1. ESTERIL

2. INFECTADA

DIAGNOSTICO:

TC dinámica es el “Gold Stándar” para su diagnóstico (sensibilidad>

90% ) Densidad<50 U Houndsfield= Necrosis (N: 50-150 UH)
MARCADORES DE NECROSIS PANCREÁTICA:

-Proteína C reactiva(PCR) (>150mg/dl)

-Elastasa de PMN (>250mg/dl )

-Interleucina-6 ( IL-6,IL-8, IL-9, IL-10)

-Péptido activador del tripsinógeno (PAT)

-Pro calcitonina(PCT)

-αFNT
Imagen por TC que revela presencia de necrosis pancreática con
inclusiones de gas, sugestivas de infección*
1. NECROSIS ESTERIL: El Estadio inicial de la Necrosis pancreática
es estéril, avanza según el curso de la enfermedad y por lo general
después de la 2ª semana la infección casi siempre esta presente.

 NECROSIS INFECTADA: El riesgo de infección de la necrosis

pancreática esta presente desde el inicio del cuadro y aumenta
según el compromiso del órgano y el tiempo de evolución de la
enfermedad. (>2 semanas).
 .
DIAGNOSTICO DE NECROSIS INFECTADA.
1. Indicadores de sepsis

2. Criterios de Falla multiorganica (Marshall)

-Shock PAS<90mmhg.

-Falla respiratoria PaO2<60mmhg,

-IRA Creatinina>2mg%

3. TC: Visualización inclusiones de gas.

4. Aspiración con Aguja fina ( TC / USG ): Gram / cultivo (+).

(Método seguro, confiable y rápido para diferenciar necrosis estéril de

necrosis infectada)
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
PANCREATITIS AGUDA (PA) ORIGEN BILIAR
US >97% sensibilidad/especificidad
ALT: 3 veces N 99% sensibilidad

CPRE + EE* Pancreatitis Biliar Aguda (Leve –Grave)*

( 48 -72 hrs )
1. Sepsis biliar (Colangitis)
2. Obstrucción biliar persistente:
Ictericia
Dilatación CBC: >8mm
Bilirrubina: >5mg/dl
F. Alcalina: 3veces N

PA LEVE: Colecistectomía Laparoscópica + CTO (1-2sem)

durante el curso de hospitalización
En presencia Coledocolitiasis:
Extracción laparoscópica
Conversión a cirugía convencional
Extracción endoscópica (CPRE)

PA GRAVE: Colecistectomía si hay indicación quirúrgica y en casos de

manejo medico y resolución diferir cirugía 4-6 semanas.
*Acosta JM, Rubio Galli OM, Rossi R, et al: Effect of Duration of Ampullary Gallstone Obstruction on Severity of Lesions of Acute
Pancreatitis. J Am Col Surg, 1997; 184: 499-505.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE.
MOMENTO DE LA CIRUGIA:
1. CIRUGIA TEMPRANA: ( 1ª- 2ª Semana )
- La Cirugía temprana en PA raramente esta indicada y únicamente se hará en los
siguientes casos:
-Necrosis infectada precoz
-Síndrome Compartimental abdominal
-Complicaciones abdominales:
Hemorragia
Perforación Intestinal

2. CIRUGIA TARDIA: ( 3 - 4ª Semana )

- El número de pacientes con necrosis infectada aumenta con el tiempo y alcanza
casi el 70% en la 3ª semana de la enfermedad.
- 2 semanas o más después de aparición de la enfermedad es más fácil delimitar
entre tejido viable y necrótico que en etapas anteriores del proceso.

- El aplazamiento de la intervención quirúrgica hasta 3 o 4 semanas tras la

aparición del episodio agudo, permite tener condiciones quirúrgicas mas óptimas.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE.
OBJETIVOS DE LA INTERVENCION Y LA CIRUGIA.
1. Control de focos sépticos( Necrosis infectada)
2. Detener el progreso de la infección.
3. Detener la liberación de mediadores pro-inflamatorios.
PRINCIPIOS DE MANEJO QUIRURGICO.
1. Abordaje línea media o transversa (Chevron).

2. Exploración del abdomen y acceso al páncreas.

3. Necrosectomia quirúrgica que comprende:

a- Retiro detritus y exudado pancreático del espacio retroperitoneal

y cavidad peritoneal.

b- Retiro del tejido necrótico pancreático y peri pancreático infectado.

c- Preservar la mayor cantidad posible de parénquima pancreático sano.

d- Evaluación postoperatoria de los detritus y exudados pancreáticos.

4. Lavado de cavidad abdominal (SSN).

5. Manejo del abdomen según la técnica intervencionista, endoscópica,

mínima invasión o convencional que este indicada.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE.
PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS QUIRURGICAS.
1. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA:
a. Drenaje Percutáneo asistido por Imágenes (US / TAC)
2. ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA:
a. Necrosectomia Endoscópica Transgastrica ( CONV / ECOEND)
3. CIRUGIA MINIMA INVASIVA:
a. Necrosectomia Retroperitoneal Video asistida.
b. Necrosectomia Video laparoscópica Transperitoneal.
4. CIRUGIA CONVENCIONAL:
a. Necrosectomia y cierre laparotomía con lavado postoperatorio continuo de la
trascavidad de los epiplones. (Beger, Universidad Ulm, Germany)
b. Necrosectomia y Laparostomia con drenaje abierto (“Open packing” ) y
Relaparotomias planeadas cada 48-72 horas. (Bradley III, U. Buffalo,NY )
c. Necrosectomia con Abdomen Abierto y con Relaparotomias a demanda.
( Nayir, U. Pensylvania).
d, Necrosectomia con Abdomen Cerrado, drenaje y Relaparotomias a demanda.
(H.Zubiran, Mexico,D.F)
1. DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR IMAGENES
NECROSECTOMIA ENDOSCOPICA TRANSGASTRICA
CIRUGIA MINIMA INVASIVA:
NECROSECTOMIA RETROPERITONEAL VIDEOASISTIDA
4. NECROSECTOMIA PANCREATICA LAPAROSCOPICA

Abordaje Laparoscópico por vía anterior:

El desbridamiento se realiza abordando el páncreas y el tejido necrótico a
través de vía retro gástrica o retro cólica o del estomago.
Se eliminan y retiran los detritus, dejando un sistema de drenaje para
irrigación y lavado continuo en el post operatorio.
PANCREATITIS AGUDA
NECROSECTOMIA ABIERTA. PROCEDIMIENTOS QUIRUGICOS .
1. Abdomen Cerrado. Beger, Universidad de Ulm, Alemania.(1)
Laparotomía por método cerrado.
Necrosectomia con drenaje y lavado cerrado continuo.
Re laparotomía: Indicadores sepsis persistente o deterioro del paciente.
Mortalidad 10%
Complicaciones: 11% Abscesos, hemorragia, fistulas.

2. Abdomen abierto (Open-packing), Bradley III. Buffalo, NY.

Necrosectomia con drenaje abierto de la cavidad de los epiplones hacia el exterior
y empaquetamiento a nivel del área pancreática.
Re laparotomías programadas cada 48-72h
Mortalidad 21%
Complicaciones: 20% Fistulas, hemorragia, evisceración.
3. Abdomen abierto (Laparostomia): Nayur, AC. Pensilvania.

 Necrosectomia y cierre temporal de pared con malla o “Bolsa Bogotá”

drenaje externo relaparotomías a demanda mortalidad 17%.

 Complicaciones: 18% Fistulas, abscesos, hemorragia

PANCREATITIS AGUDA
NECROSECTOMIA POR TECNICA ABDOMEN ABIERTO «OPEN PACKING»
* Bradley EL: Management of infected pancreatic necrosis by open drainage. Ann
Surg 1987;206(4):542–550

Disección ligamento gastrocolico y acceso al páncreas

Necrosectomia y lavado transoperatorio SSN
Incisión media o chevron

Empaquetamiento con compresas estériles

desplazando el estomago en sentido cefálico y el
colon en sentido caudal, para mantener el acceso
al páncreas en cirugías posteriores.
PANCREATITIS AGUDA
3. NECROSECTOMIA POR TECNICA ABDOMEN ABIERTO.
CIERRE TEMPORAL CON PROTESIS (MALLA) o «BOLSA BOGOTA»

Incisión Mediana o Chevron Apertura ligamento gastrocolico y acceso al páncreas

Necrosectomia y lavado transoperatorio con SSN

**Nagy KK, Fildes JJ, Mahr C, Roberts RR, Krosner SM, Joseph KT,
Cierre temporal de pared abdominal et al. Experience with three prosthetic materials
con malla o «bolsa bogota» in temporary abdominal wall closure. Am Surg 1966;62:331-5
SEUDOQUISTE DE PANCREAS (20%)
DEFINICIÓN:
Colección liquida adyacente al páncreas, causada por ruptura de un conducto
pancreático y/o necrosis del parénquima.
Contiene enzimas, detritus tisulares, y esta limitada por una pared con tejido fibrotico, sin
epitelio.

CARACTERÍSTICAS:
- Localización dentro o fuera del páncreas.
- Únicos (90%) o múltiples
- Tamaño 1-2 - 30cms , 50ml-6lts
- Conexión persistente o no con el sistema ductal
- Asintomáticos o Sintomáticos.

DIAGNOSTICO:
-Síntomas abdominales
-Masa palpable epigastrio
-Pancreatitis persistente ( Amilasa elevada)
Exámenes:
- USG
- TAC Abdominal
- CPRE
SEUDOQUISTE PANCREATICO.
CLASIFICACION:
A. AGUDO (<6 sem): Signos y síntomas de una pancreatitis aguda en resolución. Se
resuelven en un periodo de 2 a 4 semanas.

B.CRÓNICO (>6sem): Se desarrollan en periodos posteriores a cuadro de pancreatitis

aguda ó lesión pancreática (trauma). Alto riesgo de complicaciones.

TRATAMIENTO:
1. PERCUTÁNEO:
Punción -drenaje transgastrico: guiado por USG o TC.
Catéter drenaje universal

2. ENDOSCÓPICO:
Transmural (estomago – duodeno) : Endoprotesis (catéter “pig-tail” )
Transpapilar: (Comunicación ductal): Endoprotesis por CPRE..

3. QUIRÚRGICO:
Drenaje externo (No recomendado)
Drenaje interno: Cisto-gastrostomia, Cisto-yeyuno- Cisto-duodeno)*
*Cirugía Laparoscópica o Convencional.
ABSCESO PANCREATICO.
DEFINICIÓN.
Colección circunscrita de pus, usualmente en proximidad al páncreas y que
cursa con escasa o nula necrosis, ocasionada como complicación de un cuadro de Pancreatitis
aguda grave (PAG) con Necrosis Infectada.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Se presenta tardíamente en el curso de la PA, a menudo después de 4ª semana.
- Dolor Abdominal
- Signos de Infección aguda.
- Leucocitosis
- Amilasemia en ascenso.

DIAGNOSTICO (Imágenes):
TRATAMIENTO:

DRENAJE PERCUTANEO:

 El drenaje asistido y guiado por imágenes (USG / TAC) es el método

de elección.

DRENAJE QUIRURGICO ABIERTO:

 El drenaje a cielo abierto por cirugía convencional es la opción en

casos de falla del drenaje percutáneo o si este no esta
disponible.
GRACIAS!