PNEUMONIA: ABORDAGEM

NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

Teresa Fevereiro
Equipa Dedicada do SU/CHULC
 OBJECTIVOS:

• Revisão de conceitos

• Uniformização de procedimentos
Infecção do parênquima pulmonar , na qual ocorre
consolidação da àrea pulmonar afectada e o
preenchimento do espaço alveolar por exsudado
inflamatório e fibrina.

Agentes: Bactérias
Virús
Micobactérias
Ricketsias
Fungos
Esporos
 PNEUMONIA BACTERIANA
• Mais comum

• Processo primário

• Processo secundário – “golpe de

misericórdia”
 FACTORES DE RISCO
• Idade avançada ( > risco de morbilidade /mortalidade)
• Infecção viral
• Patologia plumonar:
DPOC
Tabagismo
Tumor
• Alterações do SNC / depressão do sensório
• Imunossupressão
Corticoterapia
Diabetes Mellitus
Outros
 CLASSIFICAÇÃO

• Anatómica /radiológica

• Epidemiológica

• Agente patogénico
LOBAR
MULTILOBAR
INTERSTICIAL
DIFUSA
• Adquirida na comunidade

• Do doente institucionalizado

• Associada aos cuidados de saúde

• Nosocomial
• Aspiração

• Doente VIH
 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE
• S pneumoniae
• H influenzae
• Moxarella catarrhalis
• Legionella
• Mycoplasma
• Virus (H1N1, H3N3, Influenzae)
 DOENTE
INSTITUCIONALIZADO

• Mesmos agentes

• Gram negativos e anaerobios (aspiração)

• Mortalidade dependente do estado prévio

/ co morbilidades
ASSOCIADA CUIDADOS
SAÚDE

Pseudomonas aeruginosa
E aureus (MSSA/MRSA)
Agentes multiresistentes
 NOSOCOMIAL
• Gram negativos
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Enterobacteriaceas

• E aureus MRSA

• Agentes multiresistentes
PNEUMONIA ASPIRAÇÃO

Polimicrobiana
Anaerobios (peptostreptococos,
bacterioides,…)
Klebsiella pneumoniae
Streptococus pnemoniae
 DOENTE VIH
• CD4+ < 200 cels /mm3
Pneumocistis jirovecci
CMV
Criptococos

• CD4+ > 200 cels /mm3

Os mesmos agentes que no doente
imunocompetente
 SINTOMAS
HISTÓRIA DE INÍCIO AGUDO OU SUB AGUDO
DE:
• Febre
• Tosse com ou sem expectoração
• Dispneia
• Hipersudorese, arrepio/calafrio, mialgias,
anorexia, cefaleia
• Confusão mental
• Dor, desconforto torácica, dor pleurítica, dor
abdominal
• Idoso: sintomas inespecíficos, sem febre
 SINAIS
• Febre (>38ºC) ou hipotermia (< 35ºC)
• Taquipneia/ sinais de dificuldade
respiratória
• Taquicardia/bradicardia
• Cianose
• Alteração do estado de consciência /
coma
• Hipotensão
• Alteração auscultação
 DIAGNÓSTICO
• História clínica / epidemiologia

• Exame físico

• Radiografia
IDENTIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
• Antigenúrias
• Hemoculturas
• Expectoração – despiste de
tuberculose!
• PCR

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
• Hemograma
• Bioquimica
 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
CURB – 65
C – Confusão /alteração do estado mental
U – Ureia > 20 mg/dl
R – Frequência respiratória > 30 ciclos/min
B – Tensão arterial : Sistólica < 90 mmHg,
diastólica< 60 mmHg
65 - > 65 Anos

0 -1  Tt em ambulatório
2  Tt em enfermaria
3 ou >  Tt em Cuidados Intensivos
 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
PSI 20
• 20 variáveis
• Aspectos demográficos (idade, habit.)
• Co morbilidades
• Aspectos exame físico
• Aspectos laboratoriais e radiológicos (c/GSA)
• Estratificação em 5 categorias

IDSA/ATS CAP
SMART-COP
 DOENTE AMBULATÓRIO
NOC MS
• Antibioterapia oral (5 a 7 dias )
• Amoxicilina (500 mg 3id)
• Alternativa: azitro. 500 mg id ou claritromicina
500 mg 2id
• Se co morbilidades / ab prévio (3M): amox.
(3id) + macrólido
• Quinolonas – preferencialmente NÃO

MELHORIA CLÍNICA ÀS 72 HORAS

“CURA” AO FIM DE 7 DIAS
 ESTUDO VIRIATO
• 2003 e 2004
• 29 laboratórios portugueses
APARELHO RESPIRATÓRIO INFERIOR

303

1300
829

S.PNEUM.
H.INFLUENZ.
N=2432
M. CATARRH.
 ESTUDO VIRIATO
S.PNEUMONIAE - RESISTÊNCIAS
%
20 18.4 18.8
16.5
15

10
7.1
5
0.5 0.5 0.4
0
% H. INFLUENZAE – RESIST.
15 13.4
10
10
5.5
5

M. CATARRHALIS – RESIST.
%
30 27.1
25
SENSIBILIDADE ± 100%
20
AMOX/CLAV
CEFUROXIMA 15
AAZITROMICINA 10
CIPROFLOXACINA 5 1
0
COTRIMOXAZOL TETRACICLINAS
 ANTIBIOTERAPIA NA
PNEUMONIA LIGEIRA – O que
nós fazemos!
• Amox/clav bid +/- azitromicina id 8 dias
Porque:
1- Cobrimos S pneumoniae + h. influenzae +
moxarella + anaerobios
2 - Não corremos o risco de deixar passar
atípicos ( legionella - MATA!! )

REAVALIAR ÀS 48 H
REAVALIAR AOS 7/10 DIAS
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
O NOSSO “ZOO”
1º SEMESTRE 2018 – PRODUTOS POSITIVOS

LIQ.PLEURAL, 2, 0%
LIQ. EXSUDADO DE FERIDA
SINOVIAL/ARTICULAR; OUTRO, 2, 0% OPERATORIA ; 67; 7%
1; 0%
FEZES, 1, 0%
BIOPSIA OU FRAG DE AMOSTRAS
TEC. OUTROS, 7, 1% RESPIRATÓRIAS ;
L.C.R.; 13; 2% 151; 16%

LIQ. BIOLOGICO, 11, 1%

EXSUDADOS, 73, 8% URINA, 402, 44%

CATETER INTRAVASC. SANGUE, 151, 16%

CENTRAL ou sangue cvc,
18, 2%

N=923

BILIS, 7, 1%
LIQ. ASCITICO, 17, 2%
 AGENTES ISOLADOS
AMOSTRAS RESPIRATÓRIAS ( > 48H )
30
27
25
25

n= 151
20
16
15 15
15 13

10

5 4 4 4
3 3 3 3
2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
 DOENTE INTERNADO
(Pneumonia moderada a grave)
• Amoxicilina 1g 8/8h + macrólido
• Macrólido em monoterapia
• Amox/clav + macrólido oral vs ev
Ou
Se intolerância à penicilina
• Quinolona respiratória ( levofloxacina)
• Cefuroxima ou ceftriaxone + macrólido
Se risco de pseudomona aeruginosa
Piperacilina/ tazobactam + macrólido
Se risco de e aureus
+ Vancomicina ou linezolide ( não superior e mais
€€€€)
 MEDIDAS GERAIS
• Oseltamivir
• O2 /VNI
• Hidratação
• Fluidificação secreções ? / Cineseterapia
• Broncodilatadores
• Corticoterapia (< 1 dia de internamento /5%
VM)
• Antipiréticos
• Terapêutica do doente / antiretrovirais
 LEMBRETES
• Inicio precoce da antibioterapia

• Cobrir TODOS os potenciais agentes –

história clínica adequada – os nossos
doentes são MUITO doentes!!!

• Importância de cobrir legionella – MATA

• Doses adequadas, com intervalos

adequados
 COMPLICAÇÕES
• ARDS
• Sepsis/ Choque séptico
• Insuficiência respiratória
• Derrame / empiema
• Necrotização / cavitação
• Abcesso
• Bronquiectasias