Universidad Privada Antenor Orrego

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL

Dr. Edgar Fermín Yan Quiroz

Médico Cirujano Oncólogo CMP: 41041 RNE: 30405
Médico Asistente de Cirugía Oncológica del Hospital de Alta Complejidad Virgen de La Puerta Essalud - Trujillo
Magíster en Salud Pública y Desarrollo Humano (C)
Docente de Pregrado del Curso de Cirugía I – UPAO
Docente de Postgrado del Curso de Metodología de la Investigación – Residentado Médico – UPAO
Editor de la Revista Acta Médica Orreguiana “Hampi Runa” – Indexada en Latindex

Trujillo – Perú 2018

 PANORAMA GENERAL

 El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un tumor cutáneo agresivo, raro que combina las tasas
de recurrencia local del cáncer de piel no melanoma infiltrativo junto con con tasas de metástasis a
distancia y regional del espesor del melanoma

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PANORAMA GENERAL

A
B
A. La célula de Merkel, que difiere de otras células inmigrantes forma desmosomas con los queratinocitos y está adherida a una pequeña placa nerviosa
(fibra nerviosa terminal). El gránulo de centro denso, de membrana delimitada es distintivo
B. Carcinoma de células de Merkel. El tumor está compuesto de nidos sólidos de células indiferenciadas que imitan al carcinoma de células pequeñas
del pulmón

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PANORAMA GENERAL

 Varias revisiones grandes documentan el

 Desarrollo de la recurrencia local en el 25% a 30% de todos los casos de CCM

 Enfermedad regional en un 52% a 59%
 Metástasis a distancia: 34% a 36%

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PANORAMA GENERAL

 El CCM tiene una ALTA MORTALIDAD que excede al del melanoma

 Los rangos de las tasas de sobrevida global a 5 años van desde 30% a 64%

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PANORAMA GENERAL

 Una historia de exposición solar es el factor principal de riesgo para CCM

 Los pacientes ancianos caucásicos (> 65 años) son los de mayor riesgo, los cuales tienden a ocurrir
en áreas de la piel que están expuestas al sol

 El CCM es desproporcionalmente más común en individuos inmunosuprimidas, tales como

transplantes de órganos, neoplasias linfoproliferativas (p.e. leucemia linfocítica crónica) o infecciones
HIV

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PANORAMA GENERAL

 En el 2008, Feng y colaboradores identificaron un nuevo poliomavirus en tejidos tumorales del CCM

 Este poliomavirus de las células de Merkel (PCM) es detectada en 43% a 100% de los muestras de
los pacientes.

 El rol del PCM en la patogénesis del CCM es actualmente bajo investigación activa

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PANORAMA GENERAL

 Se esta investigando el valor de la cirugía del PCM basal para predecir el resultado y detectar la
recurrencia de la enfermedad

Dr. Edgar Yan Quiroz

 T0 N1b M0
pN1a (GC) Metástasis ganglionar regional T1-4 N1a (GC) o N1a M0
clínicamente oculta identificada únicamente por
biopsia de GC
pN1a Metástasis ganglionar regional
T1-4 N1b-3 M0
clínicamente oculta identificada luego de
disección ganglionar
pN1b Metástasis ganglionar regional detectada
clínicamente y/o radiológicamente,
microscópicamente confirmada

Dr. Edgar Yan Quiroz

 N2
Metástasis en tránsito (Descontinuado o distintivo
del tumor primario; localizado entre el tumor
primario y la cuenca nodal regional de drenaje, o
distal al tumor primario) SIN METÁSTASIS
GANGLIONAR

N3
Metástasis en tránsito (Descontinuado o distintivo
del tumor primario; localizado entre el tumor
primario y la cuenca nodal regional de drenaje, o
distal al tumor primario) CON METÁSTASIS
GANGLIONAR

microscópicamente confirmado

Metástasis a otros sitios distantes,

microscópicamente confirmado

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PRINCIPIOS DE PATOLOGÍA

• Los patólogos deberían tener experiencia en distinguir CCM de tumores cutáneos simulantes y metastásicos
• Se prefiere la notificación sinóptica

• Los elementos mínimos para ser reportados incluyen tamaño del tumor (cm), estado del margen profundo y periférico,
invasión linfovascular y extensión extracutánea (p.e. hueso, músculo, fascia, cartílago)

• Alentar firmemente la notificación de estos factores adicionales clínicamente relevantes (compatible con las
recomendaciones del American Joint Committee on Cancer [AJCC] y del Colegio Americano de Patólogos (CAP)
 Profundidad (Breslow, en mm)
 Índice mitótico (#/mm2 preferido, #/CAP [Campos de alto poder], o índice MIB – 1
 Tumor infiltrante de linfocitos (no identificado, abundante [brisk], escaso [no brisk]
 Patrón de crecimiento tumoral (nodular o infiltrativo)
 Presencia de una neoplasia maligna secundaria dentro del especímen patológico (p.e. carcinoma epidermoide
concurrente)

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PRINCIPIOS DE PATOLOGÍA

• Un inmunopanel apropiado debería preferiblemente incluir CK20 y factor de transcripción tiroideo – 1 (TTF – 1).

• La inmunohistoquímica para CK20 y la mayoría de los marcadores de citoqueratina de bajo peso molecular es
TÍPICAMENTE POSITIVO con un patrón “dot – like” paranuclear.

• CK7 y TTF – 1 (positivo en > 80% de cánceres de pulmón de células pequeñas) son típicamente negativos

• Para lesiones equívocas, considere inmunotinción adicional con marcadores neuroendocrinos tales como
cromogranina, sinaptofisina, CD 56, enosala neuroespecífica y neurofilamento

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PRESENTACIÓN ESTUDIO ESTUDIO
CLÍNICAa DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO HALLAZGOS
PRELIMINAR ADICIONAL CLÍNICOS

Ver tratamiento primario y

Clínicamente adyuvante (MCC – 2)
N0
• Historia &
examen físico • Estudios de
• Examen imágenes como
completo de clínicamente esta
Carcinoma Ver tratamiento primario y
la piel y indicado Clínicamente
Lesión sospechosa de células adyuvante (MCC – 3)
ganglios • Considerar N+
de Merkel
linfáticos consulta
• Biopsia multidisciplinaria
del tablero del
 Hematoxilina tumor
& eosina (H
& E) Clínicamente Ver tratamiento primario
 Inmunopanel M1 (MCC – 4)

Dr. Edgar Yan Quiroz

 TRATAMIENTO PRIMARIO Y ADYUVANTE DE LA ENFERMEDAD CLÍNICA N0

MANEJO DEL TUMOR PRIMARIO Terapia de radiación

adyuvante al sitio de tumor
primario
Escisión local amplia o
Considerar observación del
sitio de tumor primario

Clínicamente N0 Y
• Ensayo clínico preferido
BGC positivo
si esta disponible
• Imagen basal si • Consulta Ver
MANEJO DE LA CUENCA DE DRENAJE
los estudios no se multidisciplinaria del seguimiento
NODAL
realizados tablero del tumor (MCC – 5)
• Disección ganglionar y/o
terapia de radiación a la
Biopsia de ganglio centinela (BGC) con cuenca nodal
inmunopanel apropiado
• Observación de la cuenca
nodal
o
BGC • Considerar terapia de
negativo radiación a la cuenca nodal
en pacientes de alto riesgo

Dr. Edgar Yan Quiroz

 • Consulta
multidisciplinaria del
tablero del tumor Ver seguimiento
• Disección ganglionar (MCC – 5)
y/o terapia de radiación

Estudios de
Positivo imágenes
recomendados

Ver tratamiento de enfermedad M1 clínica (MCC – 4)

• Biopsia con
aspiración con
aguja fina
Clínicamente N+ (BAAF) o
biopsia core Biopsia
• Inmunopanel positiva

Considerar
Negativo biopsia
abierta

Biopsia
negativa Seguir la vía del N0 clínico (MCC – 2)

Dr. Edgar Yan Quiroz

 TRATAMIENTO DE
ENFERMEDAD CLÍNICA M1

Ensayo clínico preferido si esta

disponible
o
Considerar cualquiera de las
siguientes terapias o combinaciones
M1 clínicamente Consulta multidisciplinaria de: Ver seguimiento
del tablero del tumor • Terapia sistémica (MCC – 5)
• Terapia de radiación
• Cirugía
o
Cuidados de soporte

Dr. Edgar Yan Quiroz

 SEGUIMIENTO RECURRENCIA

Visitas de seguimiento:
• Examen físico incluyendo examen Tratamiento individualizado
completo de la piel y ganglios
linfáticos
 Cada 3 – 6 meses por 3 años
 Cada 6 – 12 meses después de eso Tratamiento individualizado
• Estudios de imágenes como
clínicamente esta indicado
 Considerar imágenes de rutina Diseminado Ver enfermedad M1 clínica
para pacientes de alto riesgo (MCC – 4)

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PRINCIPIOS DE LA TERAPIA DE RADIACIÓN

SITIO DEL TUMOR PRIMARIO DOSIS RECOMENDADA

Considerar OBSERVACIÓN del sitio primario cuando el tumor
primario es pequeño (p.e. < 1 cm), ha sido ampliamente extirpado
y no hay otros factores de riesgo tales como invasión
linfovascular o inmunosupresión
Después de la
Márgenes de resección negativos
resección del
carcinoma de
células de
Merkel primario Márgenes de resección positivos
microscópicamente

Márgenes de resección groseramente

positivos y resección posterior no es posible

No resección previa del

CCM primario
• Irresecable
• Paciente se rehúsa a la
cirugía
• Cirugía podría resultar
en una significativa
morbilidad

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PRINCIPIOS DE LA TERAPIA DE RADIACIÓN
Drenaje de la cuenca ganglionar

Linfadenopatía evidente clínicamente

No biopsia de ganglio
centinela o disección Clínicamente ganglio negativo, pero hay riesgo de enfermedad
ganglionar subclínica

Ganglio centinela RT no indicada, a menos que haya riesgo de falso negativo para
negativo BGC
Biopsia de ganglio
centinela SIN
disección ganglionar Ganglio centinela
positivo

Luego de disección ganglionar con

ganglios múltiples involucrados y/o
extensión extracapsular

• Se prefiere el inicio expedito de la terapia adyuvante después de la cirugía ya que el retraso se ha asociado con peores
resultadosTodas las dosis están a 2 Gy / d de fraccionamiento estándar. Se puede usar un programa de fraccionamiento
menos prolongado en el entorno paliativo, tal como 30 Gy en 10 fracciones
• La irradiación de los linfáticos en tránsito es casi siempre no confiable a menos que el sitio primario este muy próximo al lecho
granglionar

Dr. Edgar Yan Quiroz

 PRINCIPIOS DE TERAPIA SISTÉMICA

Enfermedad local:

• Quimioterapia adyuvante no recomendada

Enfermedad regional:
• Ensayo clínico preferido
• La quimioterapia adyuvante no recomendada rutinariamente como beneficio de supervivencia no ha sido demostrada en
los estudios retrospectivos disponibles, pero podría utilizarse caso por caso si el juicio clínico así lo dicta

 Cisplatino ± etoposido
 Carboplatino ± etopósido

Enfermedad diseminada:
• Ensayo clínico (preferido)
• Avelumab
• Pembrolizumab
Cuando el juicio clínico lo dicte para pacientes con contraindicaciones a la inmunoterapia de control :
• Cisplatino ± etoposido
• Carboplation ± etopósido
• Topotecan
• (CAV): Ciclofosfamida, doxorubicina (o epirrubicina) y vincristina

Dr. Edgar Yan Quiroz