UPAO-BIOCA 2018

UNINUTRICION
HUMANADAD I
BIOQUIMICA Y. CASO
CLINICO 3
Mblgo. Dr. Enrique Martin Alva
C.B.P. : 3582 R.N.B.E : 0090
DOCTOR EN CIENCIAS BIOLOGICAS
MAGISTER EN MICROBIOLOGIA CLINICA
ESPECIALISTA EN ANALISIS CLINICOS Y BIOLOGICOS
HISTORIA CLINICA
• ♀ 11 AÑOS .. Preocupada “IMAGEN”……↑↑↑ CONTROL COMIDAS……
• 16 AÑOS ingreso por desnutrición severa padres llevan Medico
• Hasta 20 años amenorrea, perdida de cabello , siempre tenia frio
• Tratamiento, embarazo y recuperación
LABORATORIO : V.REFERENCIALES
< PERCENTIL 85 PARA TALLA Y PESO (FUENTE , CDC) SEGÚN EDAD Y SEXO
ADECUACION ENERGETICA = VED/GET]100 = 100% +/- 10
1. Cual es el problema de salud?
2. Que ocurre con el balance energetico?
3. Cual fue el balance energético?
4. Que alteraciones antropométricas espera encontrar?
5. Que causas identifican el caso ?
6. Es importante la edad y el genero del paciente?
7. Solicitaria algunos examens de laboratorio?
8. Cual es el tratamiento que se debe instalar ?
9. Con que cuadros se debe diferenciar ?
 1. Cual es el problema de salud?
a.Ingesta insuficiente de alimentos de forma continuada e insuficiente energeticamente , sea por : Desnutrición
b.Absorción deficiente y/o por
a+b+c
c. Uso biológico deficiente de los nutrientes consumidos Severa
Anorexia nerviosa tipo Restrictivo
Cuales son las causas ?
2.- Cuales son las manifestaciones de su conducta?
Criterios para el diagnóstico de F50.0 Anorexia nerviosa (307.1) DSM-V
D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea;
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del
valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales
pérdida de peso o o fracaso en conseguir el aumento de peso consecutivos (NO SE USA YA EN DSM-V). Especificar el tipo:
inferior al 85 % del esperable,). Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el
individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p.
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes,
obeso, incluso estando por debajo del peso normal. diuréticos o enemas).
C.Alteración de la percepción del peso o la silueta
corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia
negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o
purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas).
DSM-V(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
 2,- 3.- Que curre y Cual fue el balance energético?
La degradación OXIDATIVA de los AA
proteicos se produce en 3 situaciones
fisiológicas:
1. En el recambio proteico, los AA NO
necesarios para biosíntesis de nuevas
proteínas son degradados, NO SE
ALMACENAN
2. Con una dieta rica en proteínas, si los AA
ingeridos exceden las necesidades de
síntesis de nuevas proteínas, el exceso se
cataboliza; LOS AA NO SE ALMACENAN.
3. Durante la inanición o en las condiciones en
las que no se disponga de glúcidos (DM2),
se recurre a las proteínas celulares como
combustible y se degradan sus AAs.
Equilibrio Nitrogenado Negativo < 0
Inanición ,Desnutricion proteica
Senectud Fiebre severa , DM Neoplasias Trauma
proteínas =16% de Nitrógeno
1. Conocer el consumo de proteínas en las
últimas 24 hrs. Y estimar las pérdidas del
mismo.
Ingestión de Nitrógeno= Ingestión de Proteínas (g) en 24hrs. / 6.25
Eliminación del Nitrógeno=Nitrógeno ureico urinario (g) en 24Hrs + 4*
Balance Nitrogenado = Ingestión de nitrógeno – eliminación de
nitrógeno.
Balance de Nitrógeno = nitrógeno consumido – nitrógeno
eliminado
Balance nitrógeno = Gr proteína/ 6.25 – (nitróg urina + PI )
PI (pérdidas insensibles)
Si el Nitrog. urinario es de urea, el (PI) se consideran de 4g.
Si en Nitrog. urinario es Nitrog total, el PI se consideran de 2 g.
BALANCE Equilibrio Nitrogenado Positivo > 0
NITROGENADO. Niñez (crecimiento y desarrollo)
N –N =0
Mujeres gestantes , Período post-inanición
ingerido excretrado
 E. Peso corporal saludable F. Aumento y pérdida de pe
3.1 Como estará su índice de masa corporal?
sobrepeso > 20% WIDEAL ¿Cual es?
(IMC)= (kg/m2),
IMC < 18,5 peso < al normal
= 41/1.642 = 15.2 IMC 18,5 a 24,9 límites de peso
saludable
CORROBORAR CON IMC 25 a 29,9 preobesos;
PERCENTILES IMC > 30 obesidad.
IMC > 40 obesidad mórbida

Sano = 1g prot/kg/día = 30 Kcal/Kg

RELACIÓN ENERGÍA/NITRÓGENO
kcals de la dieta / nitrógeno que la dieta aporta.
(GED) kcal/día. = [TMB,TMR,GER] + AF + [TID]
Ingesta en Balance con el GED. (2 000 a 3 000 kcal/día)
Aumento = Ingiere < GED, y viceversa.
ingieren 1 000 kcal < GED se pierde 1 kg/semana. (Lentamente)

Proteín ÷
6.25 Nitrógeno
a
x
RELACIÓN ENERGÍA [27Kg x 1g prot/kg/día 30Kcal/Kg] 810 Kcal 187 Kcal/g de Nitrogeno
NITRÓGENO 27Kg/6.25 4.324
4.- Que alteraciones antropométricas espera encontrar?
Medidas Antropométricas
 Talla / Edad  Peso/ Talla
Indicador de desnutrición crónica. Indicador de desnutrición aguda
La variación de talla es menos sensitiva a Detecta el estado nutricional actual.
los cambios rápidos de alimentación por Se utiliza para evaluar la recuperación nutricional del
lo que esta medida se considera niño severamente desnutruido y decidir el alta
relativamente insensible a deficiencias hospitalaria.
 Peso/Edad
nutricionales agudas.
Refleja el estado nutricional actual Indicador global del estado nutricional.
No descrimina si es actual o pasada.

Clasificación de Waterlow
Utiliza como parámetros: peso y talla para la
edad y los agrupa en dos índices
 Peso en relación a talla P/T para la desnutrición aguda
 Talla en relación a edad T/E, para desnutrición crónica
 Indicadores antropométricos y desnutrición
. Clasificación de la desnutrición de acuerdo con diferentes parámetros

GÓMEZ WATERLOW WATERLOW

CLASIFICACIÓN (intensidad) (bajo peso ) (baja estatura) PUNTAJE Z
% peso/edad % peso/estatura % estatura/edad

Normal 91-110 90-110 96-105 ≥ -1

Leve 90-76 89-80 95-90 < -1 a > -2

Moderada 75-60 79-70 89-85 ≤ -2 a > -3

Grave < 60 < 70 < 85 ≤ -3

valor antropométrico actual – valor de la media de referencia

porcentaje de peso peso real/peso para edad y sexo x
Puntaje Z = ——————————————---------------------------------
=
para la edad = 100
desviación estándar
 95 %

90%

Percentil Percentil 85 % 85 %
Patologico
75 %

50 %

Percentil 85 % 25 %

10 %
5%

Percentil Patologico
Percentil
Patologico
Figura 16-9 Sistema de cascada hormonal

Zona de la Hormona Hipofisaria Glándula Hormona Acción

Hipófisis
Adenohipófisis Hormona del Crecimiento Hígado y otros IGF Crecimiento de huesos,
C. somatotropas (GH) músculo estriado
(acidófilas)

Adenohipófisis Prolactina (PRL) - - Síntesis y secreción de

C. Lactotrofas leche por la glándula
(acidófilas) mamaria ♀

Adenohipófisis
C. Tirotropas
Tirotrofina (TSH) ↓(GnRH),T3
Tiroides ( C.
foliculares) T4
Aumento del consumo de
oxígeno en casi todos los
(basófilas) tejidos

Adenohipófisis ♀ Folículos ováricos Estradiol Caracteres sexuales 2°

Folículo Estimulante (FSH)
C. Gonadotropas ♂ Túbulos seminíferos ABP Espermatogénesis
(basófilas)
Luteinizante (LH) ♀ Cuerpo Lúteo Progesteron Preparación uterina
♂ Células de Leydig a Caracteres sexuales 2°
Testosterona

Adenohipófisis Adrenocorticotropa (ACTH) Zona fasciculada y Cortisol Induce la neoglucogénesis

C. Corticotropas reticular de la médula y ciclo de la urea
(basófilas) adrenal

Adenohipófisis Melanotropina (MSH) - - Producción de melanina por

Pars Intermedia
Neurohipófisis Vasopresina (ADH) - - Vasoconstricción
Aumenta la reabsorción de
agua en riñón

Neurohipófisis Oxitocina - - Contracción del útero

grávido
Reflejo eyector de la leche
 5.- Que causas identifican el caso ? CONOCIMIENTOS PREVIOS Que es la Oligoamenorrea?¿ Cuales son las causas ?
1. HIPOTALAMO o anovulación→ HIPOFISIS ↑ LH y ↓FSH. 2/1
Oligoovulación ↓(GnRH),
2. ↑ LH y ↓FSH. 2/1
Los trastornos La se
del ciclo LH↑ → ovario(
manifiestan Cel teca) secreción
frecuentemente como: Andrógenos (androstenediona).
3.La ↓FSH NO conversion
a. Oligomenorrea: andrógenos
Ciclos mayores (Androstenediona)
de 35 días a estrógenos
o la presencia de menos (Estradiol),
de 9 ciclos en ↑Andrógenos.
=mujeres
un año. En las
4. ↑Androgenos = Atresia
con ciclos regulares Folicular
cerca de 3,7% (Anovulación), alteraciones PL , Hirsutismo y acné
tienen anovulación.
5. ↑Androgenos TEJIDO PERIFERICO
b. Niveles de progesterona = estrógenos
en la fase lútea media (día 21)(Estrona)
menores de=15DISFUNCION
ng/ml. hipotálamo hipófisis
Gonadal.
c. Presencia de hemorragia uterina anormal, no precedida de síntomas premenstruales. d. Infertilidad.
6.La Estrona mantiene estimulación del endometrio = hiperplasia endometrial.
CAUSAS FISIOLÓGICAS:
1. ADOLESCENCIA
2. PREMENOPAUSIA
CAUSAS PATOLÓGICAS:
3. TRASTORNOS NUTRICIONALES
(OBESIDAD. PÉRDIDA DE PESO)
4. HIPERPROLACTINEMIA
5. HIPOTIROIDISMO
6. ACTIVIDAD FÍSICA EXTREMA
7. HIPERANDROGENISMO
8. TRASTORNOS PSÍQUICOS
9. HIPOGONADISMO
5.- HIPOGONADISMOS
.- Hipergonadotropo
(primario o periférico)
a.- Congénito
Genéticos. Trastorno de síntesis

b.- Adquiridos

• Infeccioso (orquitis u ooforitis)

• Trauma, irradiación o quimioterapia gonadal
• Autoinmune

Hipogonadotropo
(secundario o central)
a.- Congénito (falta GnRH)
H. hipotalámico familiar, Kallman, S Prader Willi,
b.- Adquiridos:

• Endocrinopatías: Hipopituitarismo, Cushing,

Hiper PRL. Enf de Graves
• Trastorno nutricional: Desnutrición, obesidad DESNUTRICION
DESNUTRICION
• Funcional: Pubertad retrasada
 6.- , 7. HIPOGONADISMO FEMENINO
Clínica: Según momento de aparición
Prepuberal: Hipocrecimiento, hipoplasia genital. amenorrea primaria
Postpuberal: Feminización normal, pérdida de vello púbico e
hipomastia. Amenorrea secundaria.

Diagnóstico: Amenorrea
• Se debe descartar causa ginecológica pulsatilidad Variable GnRH
Genitales internos reducidos (ecografía)
• Analítica: Estradiol (E) bajos
LH y FSH bajas en el secundario y alta en el primario
• Estímulo: Primario: No sube E con HCG ni con clomifeno
• Secundario: Sube E con HCG pero no con clomifeno
• Imagen: Ecografía abdominal (buscar ovarios, Edad ósea.
• Cariotipo si hay sospecha de que sea genetico
Tratamiento:
Primario: estrógenos naturales como estrogenos conjugados
equinos (0.6 a 1.25 mg/día) o sintetico como etinil estradiol (20 μg/día)
con o sin progestágenos (5-10 mg de ac de medroxiprogesterona) para
tener menstruación. Pueden darse anticonceptivos oral o transdermicos
Secundario: con deseo de fertilidad dar gonadotrofinas (ver
hipopituitarismo)
F SIN MENSTRUACION PREVIA
I
S 1- A los 13/14 años de edad cuando carece de otros
PRIMARIA
I datos de pubertad.
O 2- A los 15/16 años de edad, incluso en presencia de
L otros datos de pubertad.
O
G
I Una vez establecidos ciclos menstruales, la desaparición
C SECUNDARIA de al menos 3 de ellos o ausencia de menstruación por
A un periodo de 6 meses.
6,. , 7.-
AMENORREA PRIMARIA: CAUSAS

Ausencia de menstruación cumplidos 2 años después de la aparición de la telarquia o

4,5 años de iniciado los cambios puberales
o cumplido los 16 años sin menstruación.

CENTRALES PERIFÉRICA
-HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROPO -AGENESIA GONADAL
-INSUFICIENCIA DE -DISGENESIA GONADAL
HORMONAS -HIPOPLASIA GONADAL
GONADOTROPAS -HIMEN IMPERFORADO
-SÍNDROME DE KALLMAN -AGENESIA MULLERIANA
-EJERCICIO FÍSICO, AUMENTO O -FEMINIZACIÓN TESTICULAR
DISMINUCIÓN DE PESO
 CENTRALES
HIPOGONADISMO HIPOGONOTROPO PSICOGENAS

Anomalía yace en el eje hipotálamo- Situaciones estrés , depresión, anorexia,

hipófisis. Si el estimulo que ejercen las Retrasos en la menarquia, y periodos
gonadotropinas sobre los ovarios disminuye, la amenorreicos
producción de hormonas ováricas cesa. Se relaciona con una disfunción en la
Las concentraciones de LH y pulsatilidad de la secreción de GnRH.
FSH son reducidas pero detectables. Cuando es
ausente el estimulo hipotalámico, las cifras pueden
ser indetectables.

DISMINUCION DE PESO

La disminución de peso se relaciona con retraso puberal, menarquia

tardía, y amenorrea. Se produce una disminución en el ritmo
metabólico y modifica los MECANISMO NEUROENDOCRINOS
RELACIONADOS CON EL CONTROL HIPOTALAMICO

Tanto LH como FSH se encuentran disminuidas. Se corrige con la

ganancia ponderal.
Se corrige con el AUMENTO PONDERAL
 8.- Solicitaría algunas pruebas bioquimicas? .-Con que cuadros se debe diferenciar ?

ESTUDIO RESULTADOS
Hemograma completo* Hemoconcentración, leucopenia, trombocitopenia.
Eritrosedimentación Su aumento indica otra enfermedad.
Química* Hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, disminución de la uremia, anomalidades
electrolíticas, anormalidad de las pruebas de funcionalidad hepática, hiperamilasemia.
Parámetros nutricionales La prealbúmina y la transferrina disminuyen con el ayuno. Proteínas totales normales. La hipoalbuminemia
sugiere otra enfermedad. Suele haber hipercolesterolemia.
Orina completa* Aumento de la densidad urinaria en la deshidratación, disminución de la densidad urinaria en la isostenuria y
la intoxicación hídrica. Proteinuria y hematuria con el ejercicio. Orina azul: abuso de diuréticos.
Prueba de embarazo* Confirma la ausencia de embarazo como causa de amenorrea.
TSH (tirotrofina), T3 (triyo dotironina) T3 baja en presencia de TSH normal = desnutrición.
Hormonas sexuales Confirman el hipogonadismo hipotalámico-estradiol disminuido.
Osmolaridad plasmática Disminuida en sobrecarga hídrica, hiponatremia de 120 mEq/l: riesgo de convulsiones.
Investigación de enfermedad celíaca Si se sospecha de enfermedad gastrointestinal o enfermedad inflamatoria intestinal, endoscopia.
Vitaminas, cinc Disminuyen en la anemia perniciosa, escorbuto, pelagra, acrodermatitis, hipercarotinemia.
ECG Bradicardia, hipocalemia, arritmia, prolongación del intervalo QT.
Dosaje de drogas en orina Anfetaminas.
Neuroimágenes Atrofia cerebral, pérdida sustancia blanca y gris; si hay cefalea, evaluar tumores del sistema nervioso central.
Ecografía ginecológica Para detectar desarrollo folicular.
Densitometría ósea Osteopenia/ osteoporosis con más de 6 meses de amenorrea.
EJE  EN LA MUJER EJE EN EL HOMBRE

gametos femeninos y secretar hormonas que influyen en En el hombre el eje a nivel hipotalámico a diferencia de
la diferenciación y el desarrollo de los órganos sexuales  la mujer tiene una pulsatilidad fija de GnRH  durante
y la fertilidad, estradiol y progesterona . La producción toda la vida adulta declinando en forma gradual pues la
de oocitos y hormonas  son llevadas a cabo  de modo sensibilidad del hipotálamo a los esteroides sexuales
concertado gracias un complejo sistema de control: disminuye con la edad, y la respuesta de las células de
hipotálamo,(neuronas productoras de GnRH)  hipófisis leydig que secretan testosterona también se hace menos
(LH y FSH) y el ovario. eficiente.

El eje maduro en la mujer se caracteriza por que a nivel Otro aspecto  del hipogonadismo es la variabilidad de
hipotalámico la pulsatilidad de GnRH varia en la fase respuesta de los tejidos a los esteroides sexuales.
folicular del ciclo, haciéndose mayor la amplitud de los
pulso hasta llegar al pick preovulatorio, para La testosterona se une a un receptor, y por medio de la
posteriormente enlentecerse de nuevo en la fase dimerización y activación  de este receptor se produce el
secretoria del ciclo , bajo el efecto de la progesterona efecto genómico celular .Si bien se ha visto que hay
del cuerpo lúteo. efectos rápidos no mediados por los receptores de
andrógenos, la gran mayoría de los efectos de la
Para la adquisición de la capacidad reproductora a partir testosterona pasa por la acción de sus receptores. No
de la pubertad se requiere una adecuada formación e todos los tejidos tienen “ la misma concentración de
integración funcional durante la etapa prenatal. receptores y además los receptores presentan
variaciones genéticas en la capacidad de responder a su
ligando.