Manejo de infecções na UTI

Claudia Espanha
Clinica São Vicente
FTESM – Fac. Medicina
HUCFF – DIP
Pneumonia associada a ventilação
• Infecção mais freqüente na UTI.
• Aumento da mortalidade.
• Aumenta o tempo total de internação (média 6
dias);
• Custo elevado (U$ 40.000);
• Fator de risco principal é ventilação mecânica.
 Pneumonia associada a ventilação
Pneumonia que ocorre em 48-72 horas após a
intubação traqueal caracterizada pela presença
de um infiltrado novo ou progressivo, sinais
sistêmicos de infecção (febre > 38º e leucocitose >
12.000) e alteração nas características da secreção
traqueal.
Pneumonia associada a ventilação
• Grupo de maior risco: trauma, pós
operatório cardíaca e neurológicos;
• Risco de PAV é maior nos primeiros 5 dias
(3% / dia), reduzindo entre D5 – D10 para
2% e a partir de então para 1% ao dia;
 Fisiopatogenia
• Microaspiração durante a intubação;
• Biofilme no tubo endotraqueal;
• Acumulo de secreção no cuff;
• Impedimento do clearence mucociliar da
secreção da arvore bronquica;
• Acumulo de secreção nos seios paranasais, oro e
nasofaringe;
• Pressão positiva
Fisiopatogenia
Pneumonia associada a ventilação
• PAV Precoce (4 dias): Streptococcus pneumoniae;
Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus
(MSSA), Enterobacterias sensiveis (E.coli,
K.pneumonia, Enterobacter, Proteus e Serratia
marcescens.
• PAV tardia (5 dias): MRSA, Acinetobacter,
P.aeruginosa, ESBL- BGN
 Pneumonia associada a ventilação
Pneumonia que ocorre em 48-72 horas após a
intubação traqueal caracterizada pela presença de
de um infiltrado novo ou progressivo e pelo menos
2 critérios:
• febre > 38º ;
• leucocitose > 12.000 ou leucopenia < 4000 ;
• secreção traqueal purulenta;
Pneumonia associada a ventilação
• Não existe um critério “gold standard”
• O critério clínico é pouco específico:
– Não identificou 1/3 dos casos levados a
autopsia;
– Diagnóstico incorreto em mais de 50% casos ;
 FEBRE INFILTRADO

Infecção
Pneumonia Condensação
Atelectasia Congestão
Transfusão
Hemorragia
Drogas Fibrose
Embolia
Trombo Derrame
Tumor
 Diante da baixa especificidade desta
abordagem e da necessidade de ajuste
do esquema empírico, recomenda‐se
SEMPRE a realização de coleta de
material para

DIAGNÓSTICO
BACTERIOLÓGICO
Raramente
usados
Pneumonia associada a ventilação
Diagnóstico Etiológico
• Gram do aspirado ( > 25 PMN ; < 10 celulas
epiteliais por campo)
• Aspirado traqueal(cultura 106)
• LBA ( cultura 104)
• Liq. Pleural
• Hemocultura (< 15%)
 Pneumonia associada a ventilação

• Culturas qualitativas: NÃO FAZER

• Culturas quantitativas: LBA x aspirado traqueal
• Valor preditivo negativo é alto (>95%) se volume
da amostra for adequado e sem uso de
antimicrobianos nas ultimas 72 horas;
• Gram do LBA: Valor preditivo negativo > 95%
–Ausência de bactérias ou de células inflamatórias
(PMN) ao Gram
DIANTE DA SUSPEITA CLINICA, O QUE
DEVO LEVAR EM CONSIDERAÇÃO PARA
ESCOLHER O ANTIBIOTICO EMPIRICO?
 Tempo de •Perfil do hospital,
ventilação e • internação previa,
•Uso de ATB 90 dias
fatores de risco
para MR *

SIM NÃO

Terapia espectro Terapia espectro

ampliado reduzido
 Tempo de •Perfil do hospital,
ventilação e • internação previa,
•Uso de ATB 90 dias
fatores de risco
para MR *

Até 4 dias e sem Mais de 4 dias ou

fatores de risco presença de risco
para MR para MR

Pneumococos Terapia espectro

H.influenza ampliado
 PAV PRECOCE
• Amox-clavulanato
• Cefalosporina 2/3ª G
• Ertapenem
• Quinolona respiratoria.
 PAV TARDIA OU COM
RISCO MR
Piperacilina comTazobactam OU
Cefalosporina 3/4ª G OU
Mero/imipenem
+/-
Polimixina
+/-
Vancomicina ou teicoplanina ou linezolida
 AVALIAR
Resposta clÍnica após
48-72 h e culturas

MELHORA MELHORA SEM SEM

MELHORA MELHORA
CULTURAS CULTURAS CULTURAS CULTURAS
NEGATIVAS POSITIVAS NEGATIVAS POSITIVAS

AJUSTAR PROCURAR
CONSIDERAR
AVALIAR ESQUEMA E COLEÇÕES
SUSPENSÃO TRATAR 8 OUTRA
AJUSTAR
DIAS CAUSA
ESQUEMA
 DURAÇÃO TRATAMENTO
A duração de 10 - 14 dias é fundamentada no risco teórico de
recorrência para pneumonias por P.aeruginosa e Acinetobacter spp
8 dias para os demais agentes.

Recorrência Resistência
Superinfecção
 Infecções relacionadas ao cateter

• 80.000 bacteremias associadas a cateter / ano

• Mortalidade atribuída: até 25 %

• Aumenta tempo na UTI em até 10 dias

• Custo atribuido US$ 40. 000 / por episódio

Pittet, Tarara & Wenzel. JAMA 1994; 271:1598-601

Digiovine et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:976-81
Waghorn DJ. J Hosp Infect. 1994 Oct;28(2):91-101
 Infecções relacionadas ao cateter
Risco de infecção:

• Curta permanência X longa permanência

• Nº de lumens

• Arterial x venoso

• Local da punção;

• Experiência do médico;

• Cuidados na inserção e manutenção

 jelco
Tipos de cateteres
Curta Permanência : até 30 dias
 Tipos de cateteres : Longa permanência
Totalmente implantável PICC
 MÃOS DO
PROFISSIONAL
INFUSÕES
CONTAMINADAS

30% MICROBIOTA DA
65% PELE DO PACIENTE
CONEXÕES
COLONIZADAS

DISSEMINAÇÃO
HEMATOGÊNICA

5% demais rotas INSERÇÃO

CONTAMINADA
Nível critico de biofilme a partir do qual ocorre
desprendimento e disseminação no sangue
 Microbiologia
• Biofilme do cateter por microscopia eletrônica
– S.epidermidis e S.aureus
– C.albicans
– Enterococos
– BGN : P.aeruginosa, Acinetobacter e Enterobactérias
(K.pneumoniae e Enterobacter sp)
 Diagnóstico
Clinico: Manifestações clinicas de infecção (febre,
calafrios ou hipotensão) em um paciente com um
cateter instalado e nenhuma outra causa aparente
que justifique o quadro, excetuando-se o cateter.
Laboratorial: Isolamento em hemocultura do sangue
periferico
Cultura da ponta do cateter não é necessaria
 Manejo da infecção relacionada
ao cateter
• Iniciar o antibiótico imediatamente ?
• Qual esquema começar ?
• Precisa retirar o cateter ?
• Quanto tempo de tratamento ?
Vou começar imediatamente o antibiótico?

Condição clínica do paciente

 Qual esquema empírico devo começar
diante da suspeita de infecção do cateter

Estafilococos + Enterobacterias + P. aeruginosa

+
dependência do perfil da UTI
 Qual esquema empírico devo começar diante da
suspeita de infecção do cateter ?

• Vancomicina
Estafilococos • Teicoplanina
• Daptomicina (MIC > 2ug/ml)

• Meropenem ou Imipenem
• Cefepime ou ceftazidima
Enterobactérias • Piperacilina com tazobactam
e P. aeruginosa • Amicacina
• Polimixina B
 Cobertura empírica para Candida
• Cateter de NPT;
• Uso prolongado de antibiótico de amplo espectro;
• Colonização documentada em vários sítios;

EQUINOCANDINA: micafungina, anidulafungina

e micafungina
 Importância MDR
 Rápida disseminação / significante mortalidade atribuída.

  custos - um paciente hospitalizado com bactéria

resistente é mais caro, que um paciente com bactéria
sensível.

 o uso de drogas de amplo espectro,  pressão seletiva

dos antibióticos.

 Limitadas opções de tratamento.

 X Representam os locais
contaminados com MR

Superfícies contaminadas aumentam a transmissão cruzada

Termômetro, estetoscópio, ap de pressão exclusivo (nylon), US,
RX, Eco, panos de limpeza,  Contaminação do meio - sistema
fechado de aspiração.
 Higiene das Mãos

mao e aolcool gel.jpg

Álcool gel
Água / sabão anti-séptico
Uso racional Higiene

antibióticos das mãos

Controle
do
ambiente