CASO CLINICO

DATOS FILIACION
• NOMBRE: N/N
• EDAD: 33 AÑOS
• SEXO: FEMENINO
• ETNIA: MESTIZA
• ESTADO CIVIL: CASADA
• NIVEL DE INSTRUCCION: SUPERIOR
• OCUPACION: COMERCIANTE
• GRUPO SANGUINEO: O RH+
• RESIDENCIA ACTUAL: MACHALA " BARRIO VENEZUELA"
• TIPO DE SEGURO: GENERAL
• FECHA DE INGRESO: 15/08/2018.
ANTECEDENTES
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CA DE SENO CON TRATAMIENTO HASTA HACE UN AÑO ATRAS ( AMOXIFENO)
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
ABUELA MATERNA CON DM2
• ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
EXCERESIS DE TUMOR MAMARIO IZQUIERDO
LEGRADO UTERINO ( POLIPO ENDOMETRIAL) EL 31-03-2017
• ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICO:
GESTAS: 1 (ALTUAL) PARTOS: 0 CESAREAS:0
• MENARQUIA: 12 AÑOS
• FUM: 15/DICIEMBRE /2017 " SEMANAS DE GESTACION: 35 (15-08-
2018) NO CONFIABLE
• IVSA: 22 AÑOS
• CONTROLES: 6
• " ECOS: 3 (CON REPORTE NORMAL) EG: 33 SEMANAS POR ECO
6/6/2018
• HABITOS TOXICOS Y NO TOXICOS: ALCOHOL: NO TABACO: NO
DROGAS: NO
• SANGRADOS DURANTE EL EMBARAZO: NO
• INFECCIONES DE VIAS URINARIAS: NO
• INFECCIONES VAGINALES: NO
MOTIVO DE CONSULTA

• ACUDE AL AREA DE CONSULTA EXTERNA PARA

CONTROL DEL EMBARAZO
ENFERMEDAD ACTUAL
• PACIENTE DE 33 AÑOS DE EDAD CON 35 SEMANAS DE
GESTACION, ACUDE AL AREA DE CONSULTA EXTERNA PARA
CONTROL DE EMBARAZO, TRAS LA REVISION DE EXAMENES
DE LABORATORIO DONDE REPORTA GLUCOSA
POSTPRANDIAL 326 MG/DL, MOTIVO POR EL CUAL SE DECIDE
SU INGRESO. AL MOMENTO PACIENTE ASINTOMATICA,
OREINTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.
EXAMEN FISICO:
• SIGNOS VITALES
 FRECUENCIA CARDIACA: 89 LPM
 PRESION ARTERIAL: 110/80
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20
 TEMPERATURA: 36
 SATO2 98%
 PESO: 77 KG
 TALLA:148 CM
 PIEL: NORMOELASTICA, TIBIA,
 UÑAS: DE DISTRIBUCION, FORMA, COLOR NORMAL, LLENADO CAPILAR 2 SEG
 PELO: FINO, DE DISTRIBUCION DE ACUERDO AL SEXO, NO DESPRENDIBLE A LA TRACCION

EXAMEN FISICO REGIONAL

 CABEZA: NORMOCEFALICA,
 OJOS: PUPILAS ISOCORICOS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ
 BOCA MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS
 CUELLO MOVIL SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS

EXAMEN FISICO POR SISTEMAS

 TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADA, CAMPO PULMONARES VENTILADOS,
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, MAMAS TURGENTES, PRESENCIA DE CICATRIZ EN MAMA IZQUIERDA
 CARDIACO: R1-R2 RITMICO CON EL PULSO, MATIDEZ CARDIACA PRESENTE
 ABDOMEN: GLOBULOSO POR UTERO GESTANTE, AFU: 33 CEFALICO, LONGITUDINAL DERECHO, LATIDO: 147',
MOVIMIENTOS FETALES: PRESENTES.
 GENITAL: NO PERDIDAS VAGINALES,
 EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA CONSERVADA, NO PRESENCIA DE EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES.
 EXAMEN NEUROLOGICO: VIGIL Y ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO
INDICACIONES DE INGRESO:
• 1. INGRESO PARA OBSERVACION Y EXAMENES
• 2. IC MED INTERNA URGENTE
• 3. IC ENDOCRINOLOGIA
• 4. GLICEMIA CAPILAR C4H
• 5. MONITOREO FETAL STAT Y C2H
• 6. REPETIR EXAMENES PRENATALES
• 7. EMO STAT
• 8. ECO OBSTETRICA DOPPLER
EVOLUCIONES: 15/08/2018
• INDICACIONES:
15/08/2018
1. CORRECION
PACIENTE DECON
33 6UI DE INSULINA
AÑOS RAPIDA
INGRESADA STAT LA CONSULTA
DESDE
EXTERNA
2. CLORURO CON DX 0.9%
DE SODIO DE 1000ML
EMBARAZO DE 33SG
PASAR BOLO X ECO
DE 300ML ES
LUEGO
PASAR A 90ML/H
INGRESAA POR GLICEMIA POST PASDRIAL ALTRADA AL
INGRESO SE REALIZA GLICEMIA CAPILAR
ENCONTRANDOSE 477G/DL SE COMUNICA A MEDICO
TRATANTE DR. LALVAYQUIEN SE ENCUENTRA EN
QUIROFANO QUIEN INDICA CORRECION DE GLICEMIA
CON INSULINA
16/08/2018
PACIENTE DE 33 AÑOS INGRESADA DESDE LA CONSULTA EXTERNA
CON DX DE EMBARAZO DE 33SG X ECO + DIABETES GESTACIONAL
POR GLICEMIAS ALTERADAS . SE REALIZA MONITOREO FETAL EL
MISMO QUE SE ENCUENTRA REACTIVO , NO DINAMICA UTERINA ,
LCF 140 NO DESACELERACIONES . PACIENTE PERSISTE
ASINTOMATICA SE REVISAN RESULTADOS
DE EXAMENES
• GLICOSADA.......................: 86
• HEMOGLOBINA %...................: 10.0
• GLUCOSA.........................: 336.70
 EVOLUCION DE ENDOCRINOLOGIA:
• • PLAN:
16/08/2018
1)• DIETA
VALORO:
PARA DIABETICO 2000 KCAL FRACCIOANDA EN 5 COMIDAS.
2)PACIENTE FEMENINA6AM
HEMOGLUCOTEST: DE 33 AÑOS
- 10 AM - 4PM - 10 PM.
3)ANTECDENTES PERSONALES
INSULINA RAPIADA PATOLOGICOS: NO REFIERE
SUBCUTANEA
• ANTECDENTES PATOLOGICOS
2 UI 20 MINUTOS ANTES DELFAMILIARES:
DESAYUNO NO REFIERE
• FUE INGRESADA
2 UI DESDE
20 MINUTOS ANTESLA CONSULTA
DEL EXTERNA CON DG DE EMBARAZO DE
ALMUERZO
33SG X ECO + DIABETES GESTACIONAL
• 2 UI 20 MINUTOS ANTES DE LA MERIENDA.
EN LOS ESTUDIOS DE CONTROL SE EVIDENCIA: GLICOSADA: 86
4) INSULINA NPH SUBCUTANEA 10 UI 10 PM.
HEMOGLOBINA %: 10.0 GLUCOSA: 336.70
NOTA: PACIENTE QUE DEBE MANTENER VIGILANCIA MULTIDISCIPLINARIA CON EL
EN LOS CONTROLES DE GLUCOSA CAPILAR PRESENTO EN UNA OCASION MAS
SERVICIO DE GINECOLOGIA Y ENDOCRINOLOGIA DURANTE ESTANCIA
DE 400 MG/DL.
HOSPITALARIA.
16/08/2018
• PACIENTE DE 33 AÑOS DE EDAD, PRIMIGESTA CON DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE 33.1SG X ECO + DIABETES
GESTACIONAL + HIPONATREMIA, INGRESADA POR CONSULTA EXTERNA PRESENTAR GLICEMIA POST
PANDRIAL DE 326 SE REALIZA GLICEMIA CAPILAR CON 477MG/DL, PACIENTE DURANTE EL TURNO
PRESENTA GLICEMIAS: 8PM: 477 CORREGIDA 6UI 00:00: 317 4AM: 256 MG/DL 8AM:258COREEGIDA 2UI
MONITOREO FETAL REACTIVO, NO DINAMICA UTERINA , LCF 140 NO DESACELERACIONES
DOPPLER FETAL.
ACM, CON UN IR DE 0.89, IP. 2.42
INDICACIONES:
ART. UMB, IP DE 1.14, IR DE 0.8.
INDICES CEREBROIPLACENTARIOS.
•IP. 1.14,
1. DIETA PARA DIABETICO
PERCENTIL 88. IR,1.11, PERCENTIL 7
• 2. CONTROL
RELACION IR DE ACM,DE SIGNOS
AU, MAYOR VITALES
A 1, CON PERCENTIL DE 7.
ECOGRAFIA:
•UTERO
3. MONITOREO FETAL STAT Y C6H
GESTANTE CON FETO UINICO VIVO CEFALICO DORSO IZQUIERDO SEXO MASCULINO LA PLACENTA ES
CORPORAL ANTERIOR GRADO I DE MADURACION LIQUIDO AMNIOTICO CLARO ILA DE 17 ML
• 4.146INDICACIONES
FCF: LPM DE ENDOCRINOLOGIA
POR BIOMETRIA LE CORRESPONDE UNA EDAD GESTACIONAL DE 33.5 SEMANAS
PESO: 2616GRAMOS.
IDG: EMBARAZO DE 33.5 SEMANAS, FETO UNICO VIVO.
14/8/2018 :VDRL: NO REACTIV WBC....: 7.70 HGB.....: 14.5 HCT....: 43.6 PLT..: 246 NEUT...: 54.8
GRUPO..: "O" FACTOR.: POSITIVO GLUCOSA.: 329.60 UREA..: 29 CREATININ: 0.83 ACIDO URICO....: 6.1
TOTAL..: 0.22 DIRECTA...: 0.09 INDIRECTA...: 0.13 TGO.......: 21 TGP......: 16 FOSFATASA-ALKALINA....: 130
ELECTROLITOS: NA..............................: 126.0 K.............................. : 4.30 CA..............................: 1.27
EMO: BACTERIAS...: 347 PIOCITOS...: 9.9 HEMATIES.: 1.5 LEUCOCITOS....: NEGATIVO NITRITOS.....: NEGATIVO
GLUCOSA.....: 4+ CETONAS.. 3+ PROTEINAS: NEGATIVA GLICOSADA.......................: 86 HEMOGLOBINA
%...................: 10.0 GLUC MEDIA ESTIMADA (120 DIAS)..: 240 GLUCOSA.........................: 336.70
.
PACIENTE DE 33 AÑOS, PRIMIGESTA, CURSA EMBARAZO DE 33.2 SEMANAS + DIABETES
GESTACIONAL + MAS HIPONATREMIA. AL MOMENTO PACIENTE TRANQUILA,
ASINTOMATICA, SE EVIDENCIA CONTOL GLICEMICO:8AM: 238 10AM: 244 16PM: 295
22PM: 280 4:150 ,SE ENCUENTRA CON ESQUEMA DE MULTIPLES DOSIS D INSULINA
RAPIDA ANTES DE CADA COMIDA ADEMAS INSULINA INTERMEDIA EN LA NOCHE 10
UNIDADES . PACIENTE CON SIGNOS VITALES NETRO DE LA
NORMALIDAD,}NO DINAMICA UTERINA, NO PERDIDAS VAGINALES. REGISTRO
CARDIOTOCOGRAFICO REACTIVO. NO PATOLOGICO. FCF: 148- 151
• INDICACIONES:
• 1. DIETA PARA DIABETICO
• 2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
• 3. MONITOREO FETAL C6H
• 4. CONTROL GLICEMICO
• 5. INDICACIONES DE ENDOCRINOLOGIA.
• 6. NOVEDADES
17/08/2018 ENDOCRINOLOGIA

• PLAN:
• VALORO:
1) DIETA PARA DIABETICO 2000 KCAL FRACCIOANDA EN 5 COMIDAS.
PACIENTE FEMENINA DE 33 AÑOS
2) HEMOGLUCOTEST: 6AM - 10 AM - 4PM - 10 PM.
ANTECDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NO REFIERE
3) INSULINAPATOLOGICOS
ANTECDENTES RAPIADA SUBCUTANEA
FAMILIARES: NO REFIERE
 4 UILA
S: PASO 20NOCHE
MINUTOS ANTES DEL DESAYUNO
TRANQUILA.
 6 UI 20 MINUTOS ANTES DEL ALMUERZO
ANALISIS:

4 UI 206AM
FECHA: MINUTOS ANTES
10 AM 4PM 10 PM DE LA MERIENDA.
•16/08/18 244 NPH
4) INSULINA 295 SUBCUTANEA
280 12 UI 10 PM.
• 17/08/18 154 254
NOTA: PACIENTE QUE DEBE MANTENER VIGILANCIA
MULTIDISCIPLINARIA CON EL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y
ENDOCRINOLOGIA DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA.
17/08/2018

• INDICACIONES:
PACIENTE DE 33 AÑOS, PRIMIGESTA, CURSA EMBARAZO DE 33.2
SEMANAS
1. DIETA + DIABETES
PARA DIABETICO GESTACIONAL + MAS HIPONATREMIA. AL
MOMENTO PACIENTE TRANQUILA, ASINTOMATICA, SE EVIDENCIA
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
CONTOL GLICEMICO:8AM: 238 10AM: 244 16PM: 295 22PM: 280 4:150
,SE ENCUENTRA
3. MONITOREO CONC6H
FETAL ESQUEMA DE MULTIPLES DOSIS D INSULINA
RAPIDA ANTES DE CADA COMIDA ADEMAS INSULINA INTERMEDIA
4. CONTROL GLICEMICO
EN LA NOCHE 10 UNIDADES. PACIENTE CON SIGNOS VITALES
NETRO DE LA NORMALIDAD,NO
5. INDICACIONES DINAMICA UTERINA, NO PERDIDAS
DE ENDOCRINOLOGIA.
VAGINALES. REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO REACTIVO. NO
6. NOVEDADES
PATOLOGICO. FCF: 148- 151
 18/08/2018
INDICACIONES
PACIENTE DE 33 AÑOS CURSA SUS 72 HORAS DE HOSPITALIZACION CON DX: DE EMBARAZO DE 33.1 SG
POR ECO + DIABETES GESTACIONAL + HIPONATREMIA AL MOMENTO YA CON SEGUIMIENTO POR
•ENDOCRINOLOGIA
GINECOLOGIA QUIEN DEJA INDICACIONES CON MULTIPLES DOSIS DE INSULINA RAPIDA Y LENTA.
• 1.EXTRICTO
CON DIETA PARA DIABETICO
SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA Y ENDOCRINOLOGIA . AL MOMENTO PERMANECES
TRANQUILA CON GLICEMIA DE LAS 6 AM: DE 109 MG/DL PENDIENTE INTERCONSULTA CON
•NUTRICIONISTA
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES RCTG: CATEGORIA I TRANBQUILIZADOR SIN DINAMICA UTERINA
• 3.ENTRE
FCF: 130- 1430 LPM.
MONITOREO FETAL + SCORE MAMA C12H
• 4. CONTROL
EXSMEN FISICO: GLICEMICO

• 5. INDICACIONES
SIGNOS VITALES DE ENDOCRINOLOGIA.
TA:
• 6.104/68 FC: 68 FR: 20 T: 36.5 SAT: 99% SCORE MAMA:0
NOVEDADES
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS
ENDOCRINOLOGIA
•CSPS: VENTILADOS
PLAN:
•ABDOMEN: GLOBULOSO COMPATIBLE CON UTERO GESTANTE, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES
1) DIETA PARA DIABETICO 2000 KCAL FRACCIOANDA EN 5 COMIDAS.
•RIG: NO SE OBSERVAN PERDIDAS TRANSVAGINALES
2) HEMOGLUCOTEST: 6AM - 10 AM - 4PM - 10 PM.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMA
• 3) INSULINA RAPIADA SUBCUTANEA
• 4 UI 20 MINUTOS ANTES DEL DESAYUNO
INDICACIONES
• GINECOLOGIA
• 1. DIETA PARA DIABETICO
• 2. CONTROL DE SIGNOS VITALES
• 3. MONITOREO FETAL + SCORE MAMA C12H
• 4. CONTROL GLICEMICO
• 5. INDICACIONES DE ENDOCRINOLOGIA.
• 6. NOVEDADES
ENDOCRINOLOGIA
• PLAN:
• 1) DIETA PARA DIABETICO 2000 KCAL FRACCIOANDA EN 5 COMIDAS.
• 2) HEMOGLUCOTEST: 6AM - 10 AM - 4PM - 10 PM.
• 3) INSULINA RAPIADA SUBCUTANEA
• 4 UI 20 MINUTOS ANTES DEL DESAYUNO
19/08/2018
PACIENTE DE 33 AÑOS, PRIMIGESTA, EN SU 4 DIA DE HOSPITALIZACION POR
EMBARAZO DE 33.3 SEMANAS DE GESTACION POR ECO+ DIABETES
GESTACIONAL + HIPONATREMIA, AL MOMENTO PACIENTE TRANQUILA,
ASINTOMATICA. SE EVIDENCIA GLICEMIA DE 6 AM DE 78-10 AM DE 159- 4 PM
DE 99

EXAMEN FISICO
• SIGNOS VITALES ESTABLES SCORE MAMA 0
• ABDOMEN GLOBULOSO COMPATIBLE CON UTERO GESTANTE, FRECUENCIA
CARDICA FETAL 145, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NO DINAMIA
UTERINA.
• REGION INGINO GENITAL: NO SE EVIDENCIA PERDIDAS VAGINALES

INDICACIONES:
• SEGUIMIENTO POR ENDOCRINOLOGIA
• RESTOS IGUALES INDICACIONES
20/08/2018
PACIENTE DE 33 AÑOS, PRIMIGESTA, EN SU 4 DIA DE HOSPITALIZACION POR EMBARAZO DE 33.3
SEMANAS DE GESTACION POR ECO+ DIABETES GESTACIONAL +, AL MOMENTO PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ASINTOMATICA .SE SUSPENDE DOSIS DE INSULINA ANTES DE
LA MERIENDA . SE EVIDENCIA GLICEMIA DE 6 AM DE 78-10 AM DE 159- 4 PM DE 99
EXAMEN FISICO
• SIGNOS VITALES ESTABLES SCORE MAMA 0
• ABDOMEN GLOBULOSO COMPATIBLE CON UTERO GESTANTE, FRECUENCIA CARDICA FETAL 145,
MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NO DINAMIA UTERINA.
• REGION INGINO GENITAL: NO SE EVIDENCIA PERDIDAS VAGINALES
INDICACIONES:
• 1-DIETA PARA DIABETICO
• 2-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS
• 3-MONITOREO FETAL CADA 4 HORAS
• 4-INDICACIONES DE ENDOCRINOLOGIA
• 5-INTERCONSULTA A ENDOCRINOLOGIA
• 6-ECOGRAFIA URGENTE:PERFIL BIOFISICO MAS DOPPLER FETAL
 20/08/2018 ENDOCRINOLOGA
VALORO:
PACIENTE FEMENINA DE 33 AÑOS
ANTECDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NO REFIERE
ANTECDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: NO REFIERE
S: PASO LA NOCHE TRANQUILA.
ANALISIS:
FECHA: 6AM 10 AM 4PM 10 PM
• 16/08/18 244 295 280
• 17/08/18 154 254 295 280
• 18/08/18 109 192 120 81
• 19/08/18 78 159 99 93
• 20/08/18 86
PLAN:
1) DIETA PARA DIABETICO 2000 KCAL FRACCIOANDA EN 5 COMIDAS.
2) HEMOGLUCOTEST: 6AM - 10 AM - 4PM - 10 PM.
3) INSULINA RAPIADA SUBCUTANEA
• 4 UI 20 MINUTOS ANTES DEL DESAYUNO
• 4 UI 20 MINUTOS ANTES DEL ALMUERZO
• 4 UI 20 MINUTOS ANTES DE LA MERIENDA.
4) INSULINA NPH SUBCUTANEA 10 UI 10 PM.
NOTA: PACIENTE QUE DEBE MANTENER VIGILANCIA MULTIDISCIPLINARIA CON EL SERVICIO
20/08/2018 NUTRICION
PACIENTE DE 33 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE CA DE MAMA PARA LO CUAL RECIBIO QUIMIOTERAPIA
HASTA HACE 1 AÑO, CURSA CON EMBARAZO DE 33 SEMANAS, INGRESADA POR DIABETES GESTACIONAL, SE NOS
INTERCONSULTA PARA EVALUACION NUTRICIONAL Y RECOMENDACIONES DOMICILIARIAS. EVALUACION
DIETETICA: PACIENTE INGIERE DIETA HIPERCALORICA (CARBOHIDRATOS SIMPLES), HIPERLIPIDICA, UTILIZA
TECNICAS CULINARIAS POCO SALUDABLES, ESCASO CONSUMO DE FRUTAS Y VEGETALES, CON FORMAS INADECUADAS
DE PREPARACION. A LA EXPLORACION: PACIENTE LUCIDA, ORIENTADA, HIDRATADA, BIOTIPO CONSTITUCIONAL.
• PICNICO, CORAZON RITMICO, ABDOMEN GLOBOSO OCUPADO POR UTERO GESTANTE Y PANICULO
• ADIPOSO, EXTREMIDADES SIN EDEMA.
• LABORATORIO: HIPONATREMIA LEVE, PTOG + PARA DIABETES, HB1AC: 10%
• GLICEMIAS: 10H00: 159 MG/DL; 16H00: 99 MG/DL: 22H00: 93 MG/DL; 6H00:86 MG/DL
PACIENTE CON OBESIDAD GRADO I, CON DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL, CON MAL CONTROL
METABOLICO Y MALOS HABITOS ALIMENTARIOS, SE BRINDA ASESORIA NUTRICIONAL, MOTIVANDO REALIZAR
CAMBIOS EN SUS HABITOS ALIMENTARIOS CON EL FIN DE EVITAR COMPLICACIONES METABOLICAS TANTO EN LA
PACIENTE COMO EN EL FETO. INDICANDO LOS ALIMENTOS PERMITIDOS Y NO PERMITIDOS EN SU DIETA, CON LAS
CANTIDADES Y FORMA DE COCCION RECOMENDADAS, CON EL FIN DE LOGRAR UN CONTROL DE LOS NIVELES DE
GLUCOSA Y REDUCCION DEL PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL, SE ENTREGA DOCUMENTO CON INDICACIONES
PARA UNA CORRECTA ALIMENTACION EN SU DOMICILIO
INDICACIONES DE SOPORTE NUTRICIONAL
• DIETA HIPOHIDROCARBONADA, HIPOGRASA DISTRIBUIDA EN 3 COMIDAS PRINCIPALES Y 2 COLACIONES.
20/08/2018 PACIENTE DE 33 AÑOS , CON 4 DIAS DE HOSPITALIZACION CON DX DE EMBARAZO DE 33.4 SEMANAS + DIABETES
GESTACIONAL . AL MOMENTO SE ENCUENTRA TRANQUILA ASINTOMATICA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE . EX
NOCHE FISICO SIGNOS VITALES ESTABLES, SCORE MAMA 0 CARDIOPULMONAR NORMAL ABDOMEN GLOBULOSO
POR UTERO GRAVIDO, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, FCF 154 X
RIG NO PERDIDAS VAGINALES
SE REVISA REAULTADO DE ECOGRAFIA DOPPLER LA CUAL REPORTA:
US DOPPLER FETAL + PERFIL BIOFISICO 20/08/2018 15:40
PLAN:
FLUJOMETRIA DOPPLER:
•1) CONTINUAR
ACM: S/D: 3.93 INDICACIONES
IR: 0.75 IP: 1.43
• AUM: S/D: 5.44 IR: 0.82 IP: 1.57
2) MONITOREO FETAL CADA 4 HORAS
• INDICE CEREBRO PLACENTARIO DE 0.91
3) TOMAR CONDUCTA OBSTETRICA EN CONJUNTO CON
PERFIL BIOFISICO:
•MEDICOS
ILA: TRATANTES
2/2 (19CC) DE PISO YA QUE SE TRATA DE UN
•EMBARAZO DE 33 SEMANAS
MOVIMIENTOS FETALES: 2/2
• MOVIMIENTOS DIAFRAGMA: 2/2
• TONO: 2/2
CONCLUSION.
1. ALTERACION EN EL INDICE CEREBRO PLACENTARIO CON ELEVACION DE LOS INDICES DE LA ARTERIA UMBILICAL, A
CONSIDERAR REDISTRIBUCION DE FLUJO AL MOMENTO DEL ESTUDIO.
2. PERFIL BIOFISICO DE 8/8
NOTA; SE VALORA MONITOREO FETAL EL CUAL SE ENCUENTRA CON BUENA VARIABILIDAD, NO DIPS, NO ACTIVIDAD
UTERINA. LINEA DE BASE 154
21/08/2018
MEDICO TRATANTE:
PACIENTE DE 33 AÑOS PRIMIGESTA CUSA SU SEXTO DIA DE HOSPITALIZACION CON DX DE EMBARAZO DE
33.6SG + DIABETES MELLITUS. AL MOMENTO PACINETE PERMANECE TRANQILA, ASINTOMATICA,
HEMODINCAMICAMENTE ESTABLE SE MANTINE CON GLUCOSA EN AYUDAS DE 86MG/DL.
EXAMEN FISICO
SV SIN ALTERACIONES
CARDIO-PULMONAR: NO SE EVIDENCIA PATOLOGIA
ABDOMEN: GLOBULOSO POR PRESENCIA DE UTERO GESTANTE, MOVIMIENTOS FETALES PRESEN
ES DINAMICA UTERINA AUSENTE, LCF 136
RIG: NO SE VISUALIZAN PERDIDAS
EXTREMIDADES: SIN ALTERACION

PLAN:
EN REUNION CONJUNTA CON MEDICOS TRATANTES: DR. MISAEL GONSALEZ, DR.JONATHAN VERA, DRA
CARMEN PEÑA, DR. JORGE PLAZA Y DR.JOSE CARRION, SE DECIDE CESAREA POR INSUFICIENCIA
PLACENTARIA.
• INDICACIONES:
• 1. CONSULTAR A NEONATOLOGIA
• 2. COMUNICAR LA DECISION DE NEONATOLOGIA A MEDICOS TRATANTES EN GINECOLOGIA
21/08/2018

• SE COMUNICO CON MEDICO DE NEONATOLOGIA PARA REALIZACION DE

CESAREA DE EMERGENCIA POR CASO DE PACIENTE DE 33 AÑOS, EMBARAZO
DE 34 SEMANAS + DIABETES GESTAIONAL + INSUFICIENCIA PLACENTARIA,
PARA TERMINACION DE EMBARAZO POR CESAREA, INDICARON QUE SI SE
PUEDE RECEPTAR RN POR LO QUE SE COMUNICA A MEDICO TRATANTE DR
JOSE CARRION Y DR MISEL GONZALEZ, ADEMAS SE COMUNICA A FAMILIARES
Y PACIENTE, QUIENES AUTORIZAN REALIZAR CESAREA.SE COMUNICA A
PERSANAL DE ENFERMERIA
INDICACIONES
1. PREPARAR PARA CESAREA DE EMERGENCIA
2. PASAR PARTE OPERATORIO
3. FIRMAR CONSENTIMINETO INFORMADO
4. COMUNICAR A ANESTESIOLOGIA
5. COMUNICAR A NEONATOLOGIA (YA SE COMUNICO)
6. COMUNICAR NOVEDADES A MEDCIO TARTANTE
7. CEFAZOLINA 2 GRAMOS INTRAVENOSO 30 MINUTOS PREVIA A LA CIRUGIA
21/08/2018 10AM ENDOCRINOLOGIA:
VALORO:
PACIENTE FEMENINA DE 33 AÑOS
ANTECDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NO REFIERE
ANTECDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: NO REFIERE
S: FUE SOMETIDA A CESAREA DE EMERGENCIA HACE 30 MINUTOS
ANALISIS:
FECHA: 6AM 10 AM 4PM 10 PM
• 16/08/18 244 295 280
• 17/08/18 154 254 295 280
• 18/08/18 109 192 120 81
• 19/08/18 78 159 99 93
• 20/08/18 86 111 94 100
• 21/08/18 88 84

PLAN:
• 1) DIETA PARA DIABETICO 2000 KCAL FRACCIOANDA EN 5 COMIDAS.
• 2) HEMOGLUCOTEST: 6AM - 10 AM - 4PM - 10 PM.
• 3) NO COLOCAR INSULINA HASTA NUEVA INDICACION DE ENDOCRINOLOGIA
PROTOCOLO OPERATORIO
DX. PREOPERATORIO: EMBARAZO DE 33 SEMANAS 6 DIAS + DIABETES MELLITUS + INSUFICIENCIA
PLACENTARIA
DX. POSTOPERATORIO: EMBARAZO DE 33 SEMANAS 6 DIAS + DIABETES MELLITUS + INSUFICIENCIA
PLACENTARIA + RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CIRUJANO: DR MISAEL GONZALES
PRIMER AYUDANTE: MD ANABEL CAJAMARCA
ANESTESIOLOGO: DR MILADYS JUSTO
ANESTESIA: PERDURAL
HORA DE INICIO: 09H20
HORA DE FINALIZACION: 10H21.
FECHA DE REALIZACION: 21/08/2018.
DIERESIS: INCISION TIPO PFANNESTIEL DE 14CM QUE COMPROMETE PIEL, TEJIDO SUBCUTANEO Y
APONEUROSIS. MAS EXERESIS DE MIOMA UTERINO PEDICULADO
EXPOSICION: CAVIDAD ABDOMINO PELVICA.
HALLAZGOS ENCONTRADOS: UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO, SEGMENTO GRUESO. SE EXTRAE
FACILMENTE PRODUCTO EN CEFALICA, UNICO, VIVO, DE SEXO MASCULINO LLANTO AL NACERLIQUIDO
AMNIOTICO EN MODERADA CANTIDAD CLARO, ALUMBRAMIENTO COMPLETO CON TRACCION SUAVE.
SANGRADO APROXIMADO 400CC
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:
1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA.
2. COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES.
3. DIERESIS DESCRITA Y DIVULSION INSTRUMENTAL POR PLANOS HASTA CAVIDAD.
4. HISTEROTOMIA SEGMENTARIA TIPO MONRO KERR DE 10 CM DE CONCAVIDAD SUPERIOR Y
AMNIOTOMIA.
5. EXTRACCION DE PRODUCTO, PINZAMIENTO Y CORTE DE CORDON UMBILICAL.
6. LIMPIEZA DE CAVIDAD UTERINA DE FORMA DIGITAL CON COMPRESA.
7. HISTERORRAFIA EN DOS PLANOS CON VICRYL 1.
8. REVISION DE HEMOSTASIA.
9. LIMPIEZA DE CORREDERAS PARIETOCOLICAS CON COMPRESAS.
10. REVISION DE HEMOSTASIA.
11. CONTEO DE MATERIAL BLANCO COMPLETO.
12. CIERRE DE PARED POR PLANOS (MUSCULO, APONEUROSIS CON VICRYL 1, PIEL CON NAYLON 000).
13. COLOCACION DE APOSITO.
14. MANIOBRA DE CREDE.
15. PASE A SALA DE RECUPERACION.
BAJO NORMAS DE ASEPSIA, ANTISEPSIA Y ANESTESIA PERIDURAL, SE REALIZA CESAREA POR EMBARAZO DE 33 SEMANAS 6 DIAS + DIABETES
MELLITUS + INSUFICIENCIA PLACENTARIA + RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
GLICEMIA PREQUIRURGICA 71MG/DL
GLICEMIA POSQUIRURGICA 80 MG/DL
HALLAZGOS ENCONTRADOS: UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO, SEGMENTO FINO. SE EXTRAE
FACILMENTE PRODUCTO EN CEFALICA, UNICO, VIVO, DE SEXO MASCULINO, PESO: 2650G, TALLA: 45.5CM, P. CEFALICO: 34CM, APGAR: 9-9, CAPURRO:
35 SEMANAS. LIQUIDO CLARO EN MODERADA CANTIDAD, ALUMBRAMIENTO DIRIGUIDO A LOS 2 MINUTOS, PLACENTA Y MEMBRANAS
COMPLETAS. SANGRADO APROXIMADO: 400CC. SIN COMPLICACIONES.

RP:
1. NADA POR VIA ORAL POR 6 HORAS.
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS POR 2 HORAS Y LUEGO CADA HORA.
3. CONTROL DE AFU Y SANGRADO TRANSVAGINAL.
4. ASEO GENITAL BID Y PRN.
5. LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA.
6. SODIO CLORURO AL 0.9% 2000ML PASAR A 85ML/HORA.
7. OXITOCINA 20UI DILUIDAS EN LA PRIMERA SOLUCION DE CLORURO.
8. OXITOCINA 10UI IV STAT (YA).
9. MANEJO DEL DOLOR POR ANESTESIOLOGIA.
10. INDICACIONES DE ENDOCRINOLOGIA
11. COMUNICAR A FAMILIARES.
12. DEAMBULACION PRECOZ.
13. EMITIR HOJA DE NACIDO VIVO.
14. EMITIR CERTIFICADO MEDICO.
PACEINTE DE 33 AÑOS G1C1HV1 EN SUS 4 HORAS POS CESAREA POR EMBRAZO DE 35 AÑOS
+DIABETES MELLITUS + INSUFICIENCIA PLACENTARIA + RETARDO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO, AL MOEMENTO TRAQNUILA, REFIERE DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD A
NIVEL DE SITIO QUIRURGICO
EXAMEN FISICO:
TA : 110/75 FC: 86 FR: 19 T: 36.5 SATO2: 99% ALERTA SCORE MAMA: 0
AP GENERAL: BUENA
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS
TORAX: CAMPOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, UTERO INFRAUMBILICAL CONTRAIDO HERIDA CUBIERTA CON
APOSITO LIMPIO Y SECO
REGION INGUINOGENITAL: LOQUIOS HEMATICOS EN MODERADA CANTIDA, PRESENCIA DE
SONDA VESICAL PERMEABLE
INDICACIONES
• PASE A PISO DE GINECOLOGIA
• PENDIENTE RESULTADOS Y TOMA DE MUEESTAR DE BIOMETRAI HEMATICA
21/08/2018
PACEINTE DE 33 AÑOS, G1C1HV1 EN SUS 10 HORAS POS CESAREA POR EMBRAZAO DE 35 SEMANAS + DIABETES
GESTACIONAL + HIPONATREMIA + INSUFICIENCIA PLACENTARIA + RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO, AL
MOMENTO TRAQUILA, REFIERE LEVE DOLOR A NIVEL DE SITIO QUIRURGICO, PERMANECE CON GLICEMIAS ENTRE 71 Y
92MG/DL
EXAMEN FISICO:
TA: 110/70 MMHG, FC: 85 X MIN, FR: 19 X MIN, T: 36.5, SATO2: 99%
ALERTA SCORE MAMA: 0
AP GENERAL: BUENA
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS
TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS MAMAS TURGENTES
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PAPACION EN SITIO QUIRURGICO, HERIDA
CUBIERTA CON APOSITO LIMPIO Y SECO
REGION INGUINO GENITAL: LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS, PRESENCIA DE SONDA VESICAL
PERMEABLE.
RESULTADOS DE EXAMENES:
WBC: 11.7, HB: 11.9 HTO: 36.4 NEUT: 73.9
INDICACIONES:
1. IC A EDOCRINOLOGIA
2. RETIRAR SONDA VESICAL A ALAS 00H30
3. RESTO IGUALE INDICACIONES
 22/08/2018
INDICACIONES;
PACEINTE DE 33 AÑOS, G1C1HV1 EN SUS 20 HORAS POS CESAREA POR EMBRAZ DE 35
SEMANAS
• 1. DIETA +PARA
DIABETES GESTACIONAL + HIPONATREMIA + INSUFICIENCIA PLACENTARIA +
DIABETICO
RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO, AL MOMENTO TRAQUILA, REFIERE LEVE
•DOLOR
2. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 4 HORAS
A NIVEL DE SITIO QUIRURGICO, PERMANECE CON GLICEMIAS ENTRE 71 Y 92MG/DL
• 3. CONTROL DE SANGRADO
EXAMEN FISICO:
• 4. INDICACIONES DE ENDOCRINOLOGIA
TA: 110/70 MMHG, FC: 85 X MIN, FR: 19 X MIN, T: 36.5, SATO2: 99%
• 5. RETIRAR VIA
ALERTA SCORE MAMA: 0
• 6. CEFALEXINA 500MG CADA 6 HORAS VIA ORAL
•AP7.GENERAL: BUENA
DICLOFENACO 75 MG CADA 12 HORAS INTRAMUSCULAR
•BOCA: MUCOSAS ORALES
8. INTERCONSULTA HUMEDAS
A ENDOCRINOLOGIA
•TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS MAMAS TURGENTES
9. DEAMBULACION
•ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PAPACION EN SITIO QUIRURGICO,
10.NOVEDADES
HERIDACUBIERTA CON APOSITO LIMPIO Y SECO
RESULTADOS DE EXAMENES:
WBC: 11.7, HB: 11.9 HTO: 36.4 NEUT: 73.9
23/08/2018 ENDOCRINOLOGIA
VALORO:
PACIENTE FEMENINA DE 33 AÑOS
ANTECDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NO REFIERE
ANTECDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: NO REFIERE
S: FUE SOMETIDA A CESAREA DE EMERGENCIA HACE 48 HORAS.
SIN COMPLICACIONES. EN LOS ESTUDIOS DE CONTROL
PERSISTE HIPERGLUCEMIA 23/08/18 GLUCOSA CENTRAL: 126MG/DL.
COMPATIBLE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.
PLAN:
1) DIETA PARA DIABETICO 2000 KCAL FRACCIOANDA EN 5 COMIDAS.
2) CONTROL POR CONSULTA EXTERNA EN 6 SEMANAS.
 23/08/2018
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 33 AÑOS, CURSA SU SEGUNDO DIA DE HOSPITALIZACION
CON PUERPERIO QUIRURGICO MEDIATO CURSA CON 47 HORAS DE POSTCESAREA POR EMB.
33.6 SEMANAS + DIABETES GESTACIONAL + INSUFICIENCIA PLACENTARIA + RESTRICCION DE
CRECIMIENTO INTRAUTERINO AL MOMENTO TRANQUILA, AFEBRIL
Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. REFIERE DOLOR A NIVEL DE HERIDA QX DE MODERADA
INTENSIDAD. MAMAS: APTAS PARA LA LACTANCIA, SIN GRIETAS
UTERO: CONTRAIDO, INFRAUMBILICAL, DOLOROSO A NIVEL DE HERIDA QX DE MODERADA
INTENSIDAD. SE REALIZA CURACION DE HERIDA LA CUAL SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO
DE CICATRIZACION.
PERINE: LOQUIOS HEMATICOS EN MODERADO CANTIDAD
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMA
SIGNOS VITALES:
PA:110/70 FC:80 FR:20 T°:36.5 GLASGOW:15/15 SAT.O2:98%
ANALISIS: DEAMBULA, REALIZA DIURESIS Y CATARSIS CON NORMALIDAD. CANALIZA FLATOS
CONDICIONES DE EGRESO: MEJORADAS
PRONOSTICO: BUENO
PLAN:
1. ALTA MEDICA
2. DIETA GENERAL
3. LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
4. DEAMBULACION
5. CEFALEXINA 500 MG VO C6H X 5 DIAS
6. IBUPROFENO 400 MG VO C8H X 5 DIAS
7. PLANIFICACION FAMILIAR (LEVONOGESTREL 0.030MG VO QD X 2 MESES)
8. RETIRO DE PUNTOS (31/08/18)
9. CERTIFICADO DE MATERNIDAD
10. NACIDO VIVO
11. CONTROL POR CONUSLTA EXTERNA CON ENDOCRINOLOGIA + EXAMENES DE LABORATORIO