INFECCIÓN DEL TRACTO

URINARIO
 I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
- Nombre y apellidos: K. S. C. - Fecha de nacimiento: 23 – 12 – 2012
- Edad: 7 años - Dirección: Psj. Amazonas – Esperanza Alta
- Sexo: Femenino - Procedencia: Chimbote

2. ENFERMEDAD ACTUAL
- Motivo de consulta: Fiebre, dificultad urinaria y vómito
- TE: 3 días FI: Insidioso C: Progresivo
- Relato:
Madre refiere que tres días antes del ingreso, la paciente presentó disuria y tenesmo
vesical, acompañado de náuseas y tres episodios de vómitos de contenido alimentario
de aprox 150 ml cada uno; concomitantemente presenta fiebre con temperatura axilar de
39°C, a predominio matutino y nocturno, por lo que le administra paracetamol, y con ello
mejora el cuadro clínico.
Un día antes del ingreso, paciente vuelve a presentar el cuadro clínico, asociado a
hiporexia, sin embargo no hay mejoría clínica con la administración de paracetamol. Por
esto, paciente es traída por su madre a emergencia del hospital La Caleta y
posteriormente es hospitalizada.
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Apetito: ↓ - Heces: N
- Sed: ↑ - Sueño: ↑
- Orina: N
4. ANTECEDENTES PERINATALES
- Prenatales: Madre refiere que
presentó preeclampsia
- Parto:
 Tipo de parto: Eutócico
 Peso: 3300 g
 EG: 39 semanas
 Madre refiere que la paciente
presentó cianosis al nacer, por
ello tuvieron que realizar RCP
neonatal e intubarla.
5. INMUNIZACIONES: Completas
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Patologías: Epilepsia sin tratamiento
 Hospitalizaciones: Sí, 3 veces por crisis
convulsivas.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Abuela materna: Asma.
8. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
 Ingresos familiares: Paciente depende
económicamente de su padre
 Situación de los padres: Familia nuclear, la
paciente vive actualmente con su padre, madre y
hermana mayor.
 Vivienda: Material triplay, con 5 habitaciones (2
cuartos, 1 cocina, 1 baño y 1 sala comedor),
cuenta con servicios básicos.
 Crianza de animales: 2 perros y 1 gato
 II. EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES
4. EXAMEN REGIONAL
- Tº: 38.9 °C - FC: 88 lpm
 CABEZA: Normocéfalo, superficie lisa, sin
- FR: 19 rpm - SatO2: 98%
dolor a la palpación.
2. SOMATOMETRÍA  CUELLO: Simétrico, móvil, sin dolor a la
- Peso: 37 kg - IMC: 24 palpación.
- Talla: 1.22 cm  RESPIRATORIO: Tórax simétrico, respiración
tóraco – abdominal, BPMV en ACP.
3. EXAMEN GENERAL  CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos
 APRECIACIÓN GENERAL: Paciente femenina  ABDOMEN: Simétrico, cicatriz umbilical
de 7 años de edad, con AREG, ABEN, ABEH, central, RHA (+), timpanismo conservado,
ventilando con espontáneamente, en decúbito blando, depresible, doloroso a palpación
dorsal. profunda.
 PIEL: Normocrómica, hipertérmica, buena  GENITOURINARIO: PRU izq(+), PPL izq (+)
higiene, turgencia y elasticidad conservada, sin  SISTEMA NERVIOSO: LOTEP, Glasgow
pliegue cutáneo. 15/15, pupilas fotoreactivas, no signos
 TCSC: No signo de fóvea meníngeos ni focalizaciones.
 SISTEMA LINFÁTICO: No se evidencian ni
palpan adenopatías.
III. RESUMEN SEMIOLÓGICO  Hemograma: Leucocitosis
Exámenes  Tira reactiva: Nitritos (+)
• Fiebre auxiliares  Sedimento urinario: Regular cantidad
• Náuseas
gérmenes, leucocituria (>10leucocitos/campo)
• Vómitos
 Urocultivo con resultados pendientes.
• Hiporexia
• Disuria V. PLAN DE TRABAJO
• Tenesmo vesical 1) Soporte nutricional
• AREG 2) Soporte Hidroelectrolítico
• Piel hipertérmica 3) Terapia antitérmica y Antibioterapia
• Dolor abdominal a la palpación
• PRU izq(+), PPL izq (+)
VI. PLAN TERAPÉUTICO
• ANTECEDENTE: Epilepsia 1) NPO
2) Dextrosa al 5%..948cc, NaCl 20%..30cc, KCl 20%.. 22cc: 26gts/min
3) Metamizol IM 11 mg/kg/dosis, luego continuar con paracetamol
IV. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
según mejoría clínica.
• Pielonefritis aguda (J05.0) 4) Gentamicina EV: 5-7 mg/kg/d, cada 24 h x 5 días, luego continuar
• Eutrófico (Z00.6) por vía oral hasta completar 10- 14 días.
5) CFV + OSA + BHE
6) IC: Neurología

Madre refiere evolución favorable de la paciente durante su estancia hospitalaria.