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DR.ALBERTO COLUCCINI
DEFINICION
• PÉRDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTO
DEBIDA A HIPOPERFUSIÓN CEREBRAL GLOBAL
TRANSITORIA.
• INICIO RAPIDO
• DURACION CORTA ( sincope reflejo no mas de 20seg)
• RECUPERACION ESPONTANEA COMPLETA.
• Con o Sin Pródromos: visión de auras, nauseas,
sudoración, debilidad, alteraciones visuales.
• Recuperación: casi inmediata de la orientación y el
comportamiento adecuados.
• Amnesia retrograda, puede ser fcte mas en edad avanzada.
• “PRESINCOPE” se usa para indicar
síntomas y signos que tienen lugar antes de
al perdida del conocimiento, y es sinónimo
de “pródromo” o “aviso”.
• Se lo suele usar para describir estado que se
parece al pródromo del sincope, pero que no
se sigue de perdida del conocimiento, sin
saberse si el mec involucrado es el mismo.
• El sincope se usaba a
veces para la perdida
transitoria del
conocimiento e incluia
los ataques epilépticos
o los ACV
CLASIFICACION
CLASIFICACION
FISIOPATOLOGIA
• Caída de la presión arterial sistémica (TAS
≤ 60mmHg)
• PAS = GC x RP
• Reducción global del flujo sanguíneo
cerebral
• Cese súbito del flujo sanguíneo cerebral de
6-8seg es suficiente para causar pérdida
completa del conocimiento.
Las vías vasomotoras simpáticas son incapaces
de aumentar la RVP total en respuesta a la
posición vertical
SINCOPE REFLEJO ( neuromediado)
• Situaciones heterogéneas
• Reflejos cv que normalmente son útiles para
controlar la circulación se vuelven
intermitentemente inadecuados en respuesta
a un desencadenante, produciendo
vasodilatación o bradicardia = caída TA y
perfusión cerebral.
SINCOPE REFLEJO ( neuromediado)
• CLASIFICACIÓN
• Según las vías Eferentes involucradas:
SIMPATICO O PARASIMPATICO.
– VASODEPRESOR: predomina la hipotensión por
pérdida del tono vasocontrictor en posición vertical.
– CARDIOINHIBITORIO: predomina bradicardia o
asistolia
– MIXTO.
• Según vías Aferentes:
– VASOVAGAL
– SITACIONAL
– SINCOPE DEL SENO CAROTIDEO
– FORMAS ATIPICAS.
SINCOPE REFLEJO ( neuromediado)
•Conocer los diferentes desencadenantes es importante clínicamente para el dx:
VASOVAGAL o SITUACIONAL SINCOPE DEL SENO FORMA ATIPICA
“lipotimia común”: CAROTÍDEO
-Emoción -Sincope reflejo ESPONTANEO: -situaciones en que se
asociado a raro. produce síncope reflejo
-Stress ortostático
circunstancias con desencadenantes
-Precedido por -desencadenado por inciertos o incluso sin
pródromos de especificas manipulación ellos.
activación autónoma -Post ejercicio: en mecánica de los -Dx es por exclusión de
(sudoración, palidez, atletas jóvenes como senos carotídeos. otras causas (ausencia
náuseas.) forma de sincope FORMA COMÚN de cardiopatía
-Jóvenes reflejo y en personas -no se encontró estructural) y en la
de mediana edad o reproducción de
-Episodio aislado desencadenante sincopes similares en al
ancianos como mecánico y se dx por
manifestación precoz mesa basculante.
MSC
de disfunción del
SNA antes de sufrir
hipoTA ortostática
típica
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y S. DE
INTOLERANCIA ORTOSTATICA
• Disfunción del SNA
• Actividad simpática Eferente esta crónicamente alterada, por lo que la
vasoconstricción es deficiente.
• Al ponerse de pie, cae la PA = sincope o presincope.
• INTOLERANCIA ORTOSTATICA
– Signos y síntomas que se producen en posición vertical por una anomalía
circulatoria.
– Síntomas:
• SINCOPE
• Mareo/inestabilidad, presíncope
• Debilidad, fatiga, letargia
• Palpitaciones, sudoración
• Trastornos visuales (visión borrosa, aumento del brillo, visón en túnel9
• Trastornos de la audición (disminución, crepitaciones, acúfenos)
• Dolor en el cuello (occipital, paracervical y hombros) dolor en la parte baja de
la espalda o dolor precordial.
HIPOTENSION ORTOSTATICA Y S. DE
INTOLERANCIA ORTOSTATICA
HIPOTA HIPOTA INICIAL HIPOTA S. DE LA
ORTOSTATICA ORTOSTATICA TAQUICARDIA
CLÁSICA RETARDADA ORTOSTÁTICA
( progresiva) POSTURAL
• Evaluación inicial
– Define la causa en un 23-50% de los pacientes
– Cuando no permite establecer un dx definitivo,
pueden señalar algunas causas, donde
generalmente se requieren pruebas adicionales
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
• CCG:
– Cuando hay sospecha de isquemia o Infarto, para descartar arritmias inducidas por
isquemia.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• EXÁMEN PSIQUIÁTRICO
– Varios psicofármacos producen hipoTA y prolongación QT
– Ataques “funcionales”: situaciones somáticas conocidas, sin que se encuentre
una explicación somática, en las que se supone que hay un mecanismo
psicológico.
– 2 tipos de pctes que se incluyen en el dx diferencial de T-LOC
1. Movimientos groseros se parecen a los ataques epilépticos: “pseudosincope”, ataques
no epilépticos, trastornos convulsivos no epilépticos.
2. No hay movimientos groseros, los ataques se parecen al sincope o a una perdida de
conocimiento de larga duración: “sincope psicógeno”,”pseudosincope”, “sincope de
origen psiquiátrico”
– DX:
• Pseudosincope tiene mayor duración
• Pueden permanecer tumbados en el suelo por muchos minutos (15´)
• Alta frecuencia (numerosos ataques en un día)
• Ausencia de un desencadenante reconocible.
• El traumatismo no excluye la pérdida transitoria de conoc. Funcional.
• Ojos: suelen estar abiertos en el sincope y en ataque epiléptico y CERRADOS en la
pérdida de conoc. Funcional.
• Útil: documentación de los ataques
• Parámetros a evaluar: postura y tono muscular, PA, FC, EEG
• PRUEBA DE AL MESA BASCULANTE: combinación de pérdida aparente del
conocimiento con perdida del control motor, con PA, FC y EEG NORMALES
descarta el síncope y la mayoría de las formas de epilepsia.
PRUEBAS DX- EXÁMEN NEUROLÓGICO
• DISFUNCION AUTÓNOMICA:
– SNA no puede hacer frente a las demandas fisiológicas= hipoTA ortostática
– hipoTA postejercicio, se refiere a la hipoTA directamente después del cese de la
activ. Física.
– 3 categorías de Disfunción Autonómica:
1. DISFUNCIÓN 1°: Enf neurológica degenerativa (parkinson, atrofia sistémica múltiple,
demencia de los cuerpos de Levy)
2. DISFUNCIÓN 2°: lesión SNA por otras enf: DBT, amiloidosis, polineuropatias.
3. HIPOTA INDUCIDA POR FCOS: fallo funcional.
– Considerar examen neurológico en DISFUNCIÓN 1°
• Signos de aviso: impotencia precoz, trastornos en la micción, luego parkinsonismo y
ataxia.
PRUEBAS DX- EXÁMEN NEUROLÓGICO
• TRASTORNOS CEREBROVASCULARES:
– ROBO DE LA SUBCLAVIA: desvío del flujo sanguíneo hacia el brazo a través de
la art vertebral por estenosis u oclusión de la arteria SC.
• Puede ocurrir TIA cuando el flujo a través de la vertebral no puede irrigar las dos zonas a
la vez cuando se hace fuerza con el brazo.
• Afecta +++lado izquierdo
• Cuando se detecta por eco, es asintomático en 64%
• TIA solo es probable que se deba a “robo” cuando es vertebrobasilar y esta asociado a
ejercicio de uno de los brazos.
– TIA RELACIONADO CON ART CARÓTIDA:
• NO CAUSA PERDIDA TRANSITORIA DEL CONOCIMIENTO.
• Cuando casi todas las arterias cerebrales están ocluidas, es muy raro que la obstrucción
transitoria de los vasos que quedan, afecte la conciencia solo en bipedestación. Los signos
neurológicos focales son mas prevalentes.
– TIA VERTEBROBASILAR:
• Puede causar pérdida de conoc, pero SIEMPRE hay signos FOCALES (debilidad en minf,
paso vacilante, ataxia de piernas, parálisis oculomotora y disfunción orofaríngea)
• TIA ES UN DÉFICIT FOCAL SIN PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO.
PRUEBAS DX- EXÁMEN NEUROLÓGICO
• MIGRAÑA:
– Tienen > fcia de episodios sincopales
– Prevalencia + elevada y a menudo, sincopes frecuentes.
– Ataques sincopales y migrañosos no suelen ocurrir juntos.
• EPILEPSIA
– Puede causar T-LOC
– Son pctes no respondedores
– Se caen y luego tienen amnesia (crisis globales, tónicas/tónico-
clónicas/ clónicas)
– Crisis de ausencia en niños y crisis parciales en adultos, la conciencia
se altera pero no se pierde.
– Flacidez completa durante la pérdida de conocimiento va en contra de
la epilepsia
– Auras
– No son comunes la palidez y sudoración
– Mordedura de la lengua en el costado (en el sincope es en la punta)
– Incontinencia urinaria: en los dos
– Recuperación tardía, confusos.
PRUEBAS DX- EXÁMEN NEUROLÓGICO
• CATAPLEXIA
– Paresia o parálisis desencadenada por las emociones,
normalmente la risa
– Están concientes, no se produce amnesia
– Junto con la somnolencia diurna, aseguran un dx de
narcolepsia.
• Caídas: pueden deberse a sincope
– Ancianos pueden no ser conscientes de haber perdido el
conocimiento
• DROP ATTACKS (caídas fulminantes)
– Se usa para la Enf. MENIERE, ataques epilépticos
atónicos, caídas de causas desconocida
– Mujeres de mediana edad (raro varones) que derepente
se dan cuenta que se están cayendo
– Sólo recuerdan haberse golpeado contra el suelo.
TRATAMIENTO
• OBJETIVOS PRINCIPALES
– Prolongar la supervivencia
– Limitar las lesiones físicas
– Prevenir recurrencias.
– Conocer la causa del sincope es fundamental.
– Tto óptimo, debe dirigirse a la causa de la
hipoperfusión cerebral global
TTO. SINCOPE REFLEJO Y LA INTOLERANCIA
ORTOSTÁTICA
• ESTILO DE VIDA
– EDUCACIÓN, para que reconozcan y eviten
los posibles desencadenantes y realicen
maniobras para interrumpir el episodio
– TRANQUILIZAR en cuanto a la naturaleza
benigna.
TTO. SINCOPE REFLEJO
MANIOBRAS DE ENTRENAMIENTO TTO FCOLÓGICO ESTIMULACIÓN
CONTRAPRESIÓ DE BASCULACIÓN CARDÍACA
N FISICA
-primera línea -jóvenes muy motivados -resultados decepcionantes en la -5 gdes estudios
MANIOBRAS DE -c/ síntomas vasovagales mayoría de los estudios. multicéntricos,
CONTRAPRESIÓN DE recurrentes -VASOCONTRICTORES aleatorizados y
PRESIÓN (MCP): desencadenados por stress ALFAAGONISTAS (No hay controlados, dieron
ortostático evidencia que respalde su uso) resultados contradictorios.
*cruzar las piernas
*entrelazar las manos -períodos progresiva/ más *ETILEFRINA -ISSUE 2 : asistolia
con fuerza y tensar los largos de posturas *MIDODRINA (píldora de espontánea y no los
brazos verticales forzosas bolsillo, en pctes seleccionados) resultados de la mesa
Inducen un -bajo cumplimiento Apenas tiene utilidad en el basculación, son la base
S.Reflejo y el tto a largo plazo para selección de pctes
↑significativo de la PA -no se demostró eficacia a no es aconsejable en síntomas para el tto. Con MPD
durante la fase de corto plazo para reducir la ocasionales.
sincope reflejo tasa de respuesta + de la -No es un estudio
-FLUDROCORTISONA, no aleatorizado, en marcha el
inminente que permite mesa de basculación evidencia que respalde su uso.
evitar o retrasar la ISSUE 3
-βbloq: reducirían el grado de
pérdida de conoc. -Tiene un papel pqño en el
activación de
mecanorreceptores ventric +
tto del sincope reflejo, a
inotropismo (-) menos que se deba a
BRADICARDIA
No evidencia que avale su uso
en otras formas de sincope espontánea severa durante
neuromediado. la monitorización
Aumentan la bradicardia en
prolongada.
SSC
TTO HIPOTENSION ORTOSTATICA Y S.
INTOLERANCIA ORTOSTATICA
• Educación y consejos de estilo de vida.
• Aumentos pequeños de la PA (10-15mmHg) pueden mejorar los síntomas.
• Aumentar la PA en posición vertical lo necesario para que este en zona de
autorregulación
• Registros ambulatorios de la PA, útiles para identificar patrones diurnos anormales.
• Disfunción SNA 2° fcos. : suspenderlos.
• Expansión del vol. Extracelular
– En ausencia de HTA recomendar
• Ingesta de agua (2-3 lts)
• Consumo de Cl Na: 10 g día
• Ingesta rápida de agua fría puede ser efectiva para combatir la intolerancia ortostática y la hipoTA
postprandial.
• Dormir con cabecera a 30°, previene poliuria nocturna, mantiene distribución más favorable de los
fluidos corporales y mejora la HTA nocturna.
• Vendajes abdominales o medias compresivas: en acumulación venosa gravitacional en
pctes de edad avanzada.
• Animarlos a realizar MCP
• MIDODRINA ( 5-10 mg c/8hs): puede ser útil cuando se utiliza con el tto de primera
línea en pctes con disfunción crónica SNA. NO ES UNA CURA, ni útil en todos los
pctes
• FLUDROCORTISONA(0.1-0.3mg c/ 24 hs): Mineralocorticoide: retiene sal y expande
volumen. Dos estudios observacionales (en combinación con cabecera levantada) y uno
doble ciego con 60 pctes, demostraron beneficios hemodinámicos, pero presentaron mas
HTA.
ARRITMIAS CARDIACAS COMO CAUSA
PRIMARIA
TTO. SINCOPE 2° A CARDIPATÍA
ESTRUCTURAL O ENF. CV
• Objetivo:
– prevención recurrencia
– Tto enf. Subyacente
• Qx en mixoma, Eao severa
• Sincope 2° a enf. CV aguda (TEP, IAM, Taponamiento)
• MCH c/s OTSVI, tto especifico de la arritmia, en la mayoría,
colocación de CDI.
• Isquemia miocárdica: revascularización
– Disminución del riesgo de MS
– La presencia de cardiopatía no implica su relación con
el síncope.
TTO. SINCOPE DE CAUSA DESCONOCIDA EN
PCTES CON RIESGO ELEVADO DE MS