Tuberculosis Pulmonar

Francisco González Juárez

Historia de la Tuberculosis
Louis
Pasteur
1880s
Inventa la
vacuna
Historia de la Tuberculosis
A finales del siglo
19, la tuberculosis
causaba la muerte
a una de cada
siete personas que
vivían en los
Estados Unidos y
Europa. El 24 de
marzo de 1882, el
Dr. Robert Koch
anunció el
descubrimiento del
bacilo de la
tuberculosis.
DESCUBRIMIENTO DE RAYOS X.
WILHELM CONRAD RÖNTGEN
 8 DE NOVIEMBRE DE 1895
 UNIVERSIDAD DE WÜRZBURG
Alberth Calmette

1908

Camille Guèrin
Enero 1944
Schatz, Bugie y
Waksman
reportaron el
descubrimiento de
la estreptomicina
eficaz contra 22
especies de
bacterias
incluyendo el
Micobacterium
tuberculosis
Jorgën
Lehmann
Sweden 1944
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 169. pp. 1181-1186, (2004)
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 169. pp. 1181-1186, (2004)
 Epidemiologia
• HISTORIA NATURAL. Del 55 al 60%
muere de tuberculosis a los 5 años de
adquirir la enfermedad si no se da
tratamiento, (15% para los tratados)
• Se menciona en algunos estudios que
hay 4 veces más mortalidad cuando hay
relación con HIV.
• Esto no se confirma en otras
investigaciones en países desarrollados.
Am Rev respir Dis 1992;146:849-854
N Engl J Med 1991;324:289-294
 Estimación de la incidencia
• Medir prevalencia directamente y calcular la
incidencia tomando en cuenta la duración
habitual de la enfermedad
• Incidencia 2-3 casos por cada 1000 habitantes
• A través de examen microscópico o radiográfico
20 a 30casos en un escrutinio de 10,000
personas con intervalos de confianza muy
amplio y a un costo muy elevado
• Riesgo anual de infección por tuberculosis
(RAIT) se estima en base a la positivización a la
tuberculina lo cual tiene limitaciones.
 Estimación del impacto
1976-1977 68.4 casos por 100 000 habitantes 2.8 millones de nuevos casos
380 000 muertes ( 9.2 por 100 000 habitantes) CASOS NOTIFICADOS

1977 Calculo basado en RAIT 3.7 millones de casos con esputo positivo
4 millones de casos de enfermedad pulmonar y extrapulmonar con frotis
negativo
Total de 7.7 millones de casos

1990 RAIT y esputo positivo 77 por 100 000 habitantes, 3.2 millones de casos
Esputo negativo 7.1 millones 2.5 millones de muertes
RESULTADO: 8 millones de caso y 3 millones de muertes
95% de casos y 98% de los 2.5 millones de muertes, se presentaron en
países subdesarrollados, 25% de muertes que se pudieron evitar, 8 % en
grupo de edad económicamente activa. 1.3 millones de casos y 450 000
muertes en niños <15 años
 Incidencia estimada de tuberculosis y casos
atribuibles a HIV 2000

Total de casos de Tasa Casos de TB

Región
TB atribuibles a HIV

Sureste asiático 3 952 000 247 571 000

Pacifico oeste 2 255 000 144 68 000
África 2 079 000 293 604 000
Mediterráneo del este 870 000 168 38 000
América 645 000 120 97 000
Europa del este 210 000 48 6 000
Países industrializados 211 000 24 26 000
Total 10 222 000 163 1 410 000

Aumento desde 1990 35.6% 3.8%

 Muerte totales estimadas por tuberculosis y
muertes por tuberculosis atribuibles a HIV 2000

Total de casos de Casos de TB

Región
TB atribuibles a HIV

Sureste asiático 1 383 000 200 000

Pacífico oeste 789 00 24 000
África 823 000 239 000
Mediterráneo del este 338 000 15 000
América 129 000 19 000
Europa del este 32 000 <900
Países industrializados 15 000 2 000
Total 3 509 000 500 000

Aumento desde 1990 38,7% 14.2%

Los esfuerzos para vencer a la tuberculosis se
ven minados por los casos combinados con
sida en África
• Pese a los asombrosos progresos realizados,
todavía queda mucho por hacer. Cada año,
alrededor de 9 millones de personas siguen
desarrollando la tuberculosis activa, de las
cuales unos 2 millones fallecen a pesar de que
hace 50 años que existe un tratamiento eficaz.
Las metas del proceso establecidas en 2005 por
la Asamblea Mundial de la Salud son detectar el
70% de la totalidad de los casos infecciosos de
TB y curar al 85% de los enfermos.
Global Tuberculosis Control Marzo 2005
Los esfuerzos para vencer a la tuberculosis se
ven minados por los casos combinados con
sida en África
• El informe, un análisis anual de los progresos contra la
enfermedad, cita que el número de personas que sufren
la enfermedad ha caído un 20% desde 1990 gracias al
éxito de programas de tratamiento que han curado a
millones de pacientes.
• En 2003, un 45% de los casos estimados de infecciones
ese año fueron detectados y tratados, un 28% más que
en 2000. La OMS estima que para el final de 2005, el
nivel de detección podría aumentar al 60%.
• No obstante, el número de nuevos casos por cada
100.000 habitantes continúa en un lento aumento de
cerca del 1% por año, un porcentaje que no ha
cambiado mucho en los últimos diez años. Hay cerca de
9 millones de nuevos casos de tuberculosis cada año.
Global Tuberculosis Control Marzo 2005
29 de marzo de 2005. Con motivo de la celebración del Día
Mundial de la Tuberculosis el pasado 24 de marzo se han
presentando los últimos datos relativos a la tuberculosis (TB) en
el mundo. En esa ocasión, la alianza Alto a la Tuberculosis ha
dedicado este día al papel crucial que desempeñan los
dispensadores de atención sanitaria que luchan en primera línea
contra esta enfermedad.

Según el informe presentado por la Organización Mundial

de la Salud (OMS), en 2003 hubo 8,8 millones de nuevos
casos (140/100.000 habitantes), de los cuales 3,9 millones
eran bacíferos y 674.000 (11/100.000) estaban infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se
estima que 1,7 millones de personas (28/100.000)
murieron de TB, incluidos los casos de coinfección por VIH.
La OMS pretendía que en 2005 se detectaran el 70% de los
casos infecciosos de TB y curar al 85% de los enfermos.
Sin embargo, estas cifras no se han conseguido aún y no se
espera que puedan alcanzarse hasta 2015.
www.cgcom.org/…/2005 05 03 29 tuberculosis.htm
Los objetivos generales del
control de la tuberculosis
consisten en disminuir la
mortalidad, morbilidad y
transmisión de la enfermedad
además de prevenir el
desarrollo de resistencia a los
fármacos antituberculosos

www.cgcom.org/…/2005 05 03 29
tuberculosis.htm

Jano On-line y agencias

23/03/2005 16:30
 Definiciones importantes
• Falla terapéutica: Un paciente productor de
bacilos después de 5 meses de tratamiento o
después de un retratamiento con régimen de 8
meses con tratamiento observado por un
prestador de servicios en salud.

• Tuberculosis drogo resistente: Caso de un

paciente productor de bacilos resistentes a al
menos un fármaco antituberculoso
 Definiciones importantes

• Tuberculosis crónica: Paciente productor de

bacilos a pesar de un tratamiento sugerido por
OMS observado por un trabajador de la salud.
Un caso crónico ha recibido al menos dos
cursos de quimioterapia ( completo o
incompleto)
 Definiciones
• Resistencia primaria. Paciente con bacilos
resistentes a un fármaco antituberculoso sin
haber recibido previamente fármacos al menos
por un mes.

• Resistencia secundaria. es el caso de un

paciente con bacilos resistentes a un fármaco
pero con tratamiento previo de al menos un
mes.
 Definiciones

• Recaída: Paciente que respondió a un

tratamiento sugerido por OMS que presento
bacilos copias negativas y que posteriormente
se positivisan.
 Tuberculosis multidrogoresistente
• La prevalencia de resistencia farmacológica
primaria para los agentes en lo individual varia
de 0 a 16.9% para isoniacida, 0.l a 23.5% para
estreptomicina, 0 a 3% para rifampicina y 0 a
4.2 para etambutol
• Es mayor la resistencia adquirida que primaria
• Multidrogoresistencia es resistencia al menos a
rifampicina e isoniazida
Prevalencia de resistencia múltiple
• Nepal 48%
• Gujarat India 33.8%
• Nueva York 30.1%
• En 1994 la OMS y la Internacional Union
Against Tuberculosis an Lung Disease (UIATLD)
dieron a conocer el programa de Vigilancia
Mundial
 INFECTOLOGIA

•Infección de Persona a Persona

•Partículas de 1 a 5 micrómetros

•Una unidad bacilar contiene de 1 a 3

bacilos y para que ocurra infección se
requieren de 20 a 200 unidades bacilares

•De todas la unidades bacilares solo una

tercera parte alcanza el alveolo
 Macrófago alveolar e infección tuberculosa

Unidad bacilar

1-3 bacilos ( susp. En el

aire)
>3 bacilos
1/3 parte alcanza el
Pared del árbol alveolo
traqueo bronquial
Macrófago alveolar
Oro faringe

Muerte Multiplicación Latente

inmediata intracelular
Exhalada

Muerte del macrófago Ingestión del bacilo

por otros macrófagos
El desarrollo de una lesión tuberculosa dependerá de la
capacidad de multiplicación intracelular del bacilo y de la
capacidad del macrófago alveolar para destruirlo o inhibir
su crecimiento
FACTORES QUE
DISMINUYEN LA
CAPACIDAD DE
RESPUESTA
1. Silicosis
ESTUDIOS GENETICOS
2. Diabetes
1. Receptor para interferón
3. SIDA gamma
4. Etc… 2. Receptor para subunidad
p40 del receptor de
interleucina 12
3. HLA,B,C,HLA –DR 2,
DQB1
4. NRAMP -1
 Consideraciones sobre la virulencia del bacilo de la
tuberculosis

A. Factor codón, es una alfa-alfa trehalosa-6-6dimicolato. Su mecanismo

de acción es inhibir la migración de leucocitos
B. Sulfatidos. Inhiben la fusión del fago lisosoma
C. Micosidos: Probablemente protegen a Mtb de la muerte intracelular
 5 a 200 unidades
bacilares
MACROFAGO
ALVAOLAR

Crecimiento limitado del

Muerte del bacilo bacilo ( granulomas Multiplicación
pequeños) PPD+ del bacilo fase
No respuesta Etapa 2 de simbiosis
inmune
TB primaria
No infección Etapa 1 5%
enfermedad

Diseminación
hematógena o
linfática

Destrucción Focos latentes 5%

local enfermedad
90%
 Etapa 2
Simbiosis
 Etapa3
Hipersensibilidad de tipo
tardía mata a los macrófagos
cargados de bacilos
 Licuefacción =
multiplicación
Etapa 3 de la
extracelular =
Tuberculosis
Etapa 5
Necrosis
caseosa

Reinvasión de los
bacilos a
macrófagos aun
no activados
Etapa 4
 Clasificación de la tuberculosis
ATS.

1. Contacto
2. Infección
3. Enfermedad
4. Indeterminado
5. Crónica
Diagnostico de Tuberculosis
 Recolección de muestras
• La más común es muestra de esputo,
preferentemente de la mañana 3 muestras
durante 3 días consecutivos la cantidad
apropiada 5 a 10ml cada una
• Puede inducirse esputo con solución salina
hipertónica 5 a 15%
• Lavado gástrico, si no se procesa pronto (4
horas) neutralizar con HCO3 (pH 7)
Recolección de muestras

Cultivando 3 a 5 muestras de orina

obtenidas en la primera micción de la
mañana recolectadas a mitad del chorro
PANALIZACION. FIBROSIS
PULMONAR
Recolección de muestras
Recolección de muestras
Biopsia Pleural
Recolección de
muestras:
Biopsia Pleural
 Derrame pleural tuberculoso
• En algunos países es la
principal causa de
derrame pleural sin
evidencia de afección
perenquimatosa (25%)
• Cuadro agudo, dolor, tos
seca y fiebre en el 14%
de los casos
• Diagnóstico a través de
marcadores biológicos.
ADA o gama interferón.
• PCR en biopsia pleural
 Derrame pleural tuberculoso
• “PCR de biopsias pleurales es un rápido y sensible
método para el diagnostico de el derrame pleural
tuberculoso” CHEST;2003;124:2105-2111
• Sensibilidad de biopsia pleural fue 53.8%
• La tinción ZN en liquido y biopsia fue 0.0% y 3.8%
• Cultivo en BACTEC 12 demostró positividad en 15.4%
• PCR en biopsia pleural mostró sensibilidad de90%
especificidad del100%
• El cultivo de biopsias VS PCR en biopsias mostró un
valor predictivo positivo y negativo de 100% y 95.5%
contra100% y 86.7% respectivamente.
 Descontaminación de muestras
• Tiempo de generación 20 a 22 horas ( otras
bacterias 40 a 60 minutos)
• Gran contenido de lípidos en la pared celular de
las Mico bacterias le confiere mayor resistencia
• Resistencia alta a ácidos y álcalis.
• Cloruro de benzalconio con fosfato sodico,
NaHO al 4%
• Agentes mucoliticos N-acetil-L-cisteina para que
el moco no interfiera con procesos de
centrifugación y sedimentación
• Centrifugar a alta velocidad 3000Xg
Pruebas de diagnóstico y sensibilidad. Schlossberg Tuberculosis, 4ª Edición Mc Graw-
Hill Interamericana 2000 Pag 65-73
 Cultivo de mico bacterias
• Requiere presencia de potasio, magnesio,
fósforo y azufre.
• Sales de amonio huevo y papa son una buena
fuente. Glicerol y glucosa son buena fuente de
carbono.
• El rango de PH es 6.5 a 7.0
• C02 5 a 10%
• Gran humedad
• Temperatura 35 a 37%
 Cultivo de mico bacterias
• A base de huevo • A base de agar
Verde de
1. Pentagnani malaquita 1. Middlebrook 7H10 y
2. ATS 7H11 81%

3. Lowentein-Jensen 2. 7H9 con factores

de crecimiento
40%

OADC
BACTEC460TB MIGRIT BACTEC960TB
(Acido oleico, En estudio
7H12 (C14) 7h9
albúmina , dextrosa
y catalasas) Bectron dickinson Indicador
Diagnostic fluorescente
Una esponja con
Instrument System
celulosa
 Técnicas de tinción e
identificación bioquímica

• Para detección por tinción se requieren de 10 5

microorganismos por ml
• Los 2 procedimientos más comunes para la tinción
resistente a acido y alcohol son los dos carbol fucsina
que incluyen los procedimientos de Zihel-Neelsen y
Kinyoun, y un método floro cromático utilizando tinciones
de auramina o auramina-rodamina
• Objetivo de inmersión en aceite 100X o 25X para
auramina
• Falsos positivos con Rhodococcus , Nocardia,
Legionella, Isospora y ciclospora
 Identificación cromatografica.

• Cromatografía de gas y liquido (CGL).

Resultados en 2 horas

• Cromatografía liquida de alta resolución (

CLAR). Ayuda a diferenciación entre Nocardia,
Gordona, Rhodococus y Corynebacterium por el
análisis de picos de los ácidos grasos y
micolicos
 Identificación mediante detección de
secuencias de ácidos nucleicos
• Un fragmento de DNA se marca con èster
acridino y forma un hibrido estable DNA-rRNA;
un luminometro identifica el fragmento
fosforescente que contiene el èster
• Sensibilidad y especificidad del 100%
• Originalmente se diseño para confirmación de
cultivo sobre un medio sólido con
microrganismos en crecimiento.
Métodos moleculares para la detección
de M. tuberculosis

• Reacción de polimerasa en cadena

• Estas pruebas de amplificación de ácidos
nucleicos proporciona resultados rápidos aún
son necesarios los cultivos micobacterianos
• Bergmnn y Woods estudiaron 956 muestras con
especificidad de 97.6% pero la sensibilidad se
reduce a 40%
• Estudios de PCR en tejidos ( Biopsia pleural)
reporta alta sensibilidad y especificidad.
 Epidemiología molecular de la tuberculosis: principales hallazgos y su aplicación en
España

Polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción (restriction fragment length

polymorphism, RFLP) fragmento IS 6110

Permite identificación de casos y contactos con más precisión, permite identificar reinfección exógena y
comprender comportamiento de contagio por población extranjera
 Clasificación de la tuberculosis
OMS
• I.- Caso nuevo baciloscopias positivas o otras
con morbilidad y mortalidad asociada (miliar o
meningea)
• II.- Recaída o fracaso terapéutico
• III.- Con baciloscopias negativas y afección
parenquimatosa limitada y tuberculosis
extrapulmonar ( distinta a las formas clínicas
incluidas en la categoría I)
• IV.- Tuberculosis crónica
 Fármacos antituberculosos
• Hay tres tipos de microorganismos a considerar:

1. Microorganismos con crecimiento activo a nivel

extracelular. En las cavernas pulmonares se desarrolla
una gran cantidad de microorganismos a nivel
extracelular en esta población es donde resulta más
elevado el riesgo de resistencia
2. Crecimiento lento e intermedio dentro de los
macrófagos, medio acido con inactivación de los
fármacos.
3. Crecimiento lento dentro del material caseoso con
pobre penetración del fármaco, PH neutro.
 Microorganismos de Microorganismos de Microorganismos de
crecimiento lento de crecimiento neutro crecimiento activo
localización intracelular en localizados a nivel localizados a nivel
medio con PH acido extracelular en un extracelular
ambiente con pH
neutro

Rifampicina + + +

Isoniacida + - +

Estreptomicina - - +

Pirazinamida + - -
Dosis recomendadas para el tratamiento de la tuberculosis en niños y adultos

MEDICAMENTO DOSIS DIARIA DOS VECES POR SEMANA

Isoniacida 5 mg/kg, dosis 15 mg/kg, dosis
máxima 900 mg máxima 900 mg
10 a 20 mg/kg, dosis 10 mg/kg , dosis
Rifampicina
máxima 600 mg máxima 600 mg
15 a 30 mg/kg dosis 50 a 70 mg/kg, dosis
Piracinamida máxima 2 gr máxima 4g
Etambutol 15 a 25 mg/ kg 50 mg/kg
Estreptomicina 15 mg/ kg dosis 25 a 30 mg/kg, dosis
máxima 1 gr máxima 1.5 g
800 mg diarios
Ofloxacina
750 mg dos veces al
Ciprofloxacina
día
Rifambutina
300 mg diarios
 Categoria I
CASO NUEVO
• FASE INICIAL: 2HRZE, diariamente durante 2
meses (ocho semanas)
• Al finalizar si la baciloscopia es negativa pasa a
fase de mantenimiento
• Si las baciloscopias continúan positivas la fase
inicial debe prolongarse dos a cuatro semanas
• Seguidamente comienza fase de continuación,
cuales quiera que sean los resultados del
análisis del esputo
• FASE DE CONTINUACIÒN: 4H3R3, y diario en
enfermedad diseminada o neurológica
 Categoria II
FRACASO TERAPEUTICO
• FASE INICIAL: 2HRZES/1HRZE, diariamente durante 3
meses (8/12 semanas)
• Al finalizar si la baciloscopia es negativa pasa a fase de
mantenimiento
• Seguidamente comienza fase de continuación, cuales
quiera que sean los resultados del análisis del esputo
• Si las baciloscopias continúan positivas la fase inicial
debe prolongarse cuatro semanas mas.
• Si el paciente sigue presentando baciloscopias positivas
se suspende tratamiento 2 a 3 días, se cultiva y se pasa
a fase de continuación
• FASE DE CONTINUACIÒN: 5H3R3, o diario.
 Categoría III
Baciloscopias negativas afección parenquimatosa
limitada
• FASE INICIAL: 2HRZ o2H3R3Z3, dos meses
• FASE DE CONTINUACIÒN: 2H3R3, o 2HR diario.
• En tuberculosos pulmonar con más de 10 cm2
de afección en radiografía, así como remisión
incompleta con signos y síntomas la fase de
continuación debe prolongarse administrando
isoniacida sola durante otros 4 meses
 Categoría IV
Baciloscopias positivas con resistencia a uno o
más fármacos antituberculosos
• FASE INICIAL: Se realiza un análisis de
fármacos usados. Se consideran fármacos que
no tengan resistencia cruzada, siempre incluyen
un aminoglucosido y pirazinamida, se aplican
fármacos de segunda línea y preferentemente 2
de primera línea a los que se demuestre
sensibilidad en el cultivo.
• FASE DE CONTINUACIÒN: Casi siempre l8
meses.
Volume 167, Issue 4; February 15, 2003
Tratamiento Quirúrgico

Am J Respir Crit Care Med

Vol.169 pp 1103-1109, 2004
 Tratamiento Quirúrgico

Toracoplastia en hemoptisis y
Toracotomía abierta en empiema
Am J Respir Crit Care Med Vol.169
pp 1103-1109, 2004
 Tratamiento Quirúrgico
1 INDICACIONES DE CIRUGIA

Si tiene una cavidad localizada con otra zona pequeña de enfermedad con función
pulmonar adecuada y solo hay disponibles dos o tres drogas a las que el bacilo es
sensible, la cirugía debe ser considerada.
2 TIEMPO DE CIRUGIA
Para evitar serias complicaciones se opera cuando la población bacilar esta lo màs
disminuida posible.
La experiencia demuestra que el momento más favorable es después de dos meses
de tratamiento.
3 TERAPIA ANTI-TUBERCULOSIS DESPUES DE CIRUGIA
El mismo régimen debe continuar por 18 meses.
 Tratamiento Quirúrgico
• 205 pacientes con tuberculosis
multidrogoresistente fueron tratados entre 1984
a 1998 en el National Jewish Medical and
Research Center
• Un total de 130 requirieron al menos un
procedimiento quirúrgico
• 63 neumonectomias, 59 lobectomías, una
toracoplastia
• Tratamiento conjunto con medicamentos de
segunda línea tasa de éxito a 3 meses de 85%
Am J Respir Crit Care Med
Vol.169 pp 1103-1109, 2004
•Community involveent in TB care and a patient-centred approach need emphasis and
promotion to improve both access to and utilization of health services.

•Collaboration and synergy among the public, private, and voluntary sectors are essential
to ensure accessible and quality-assured TB diagnosis and treatment.

•The increasing impact of HIV on the incidence of TB especially in Sub-Saharan Africa calls
for new partnerships and approaches.

•A surge in drug-resistant forms of TB in the former Soviet Union and several other parts
of the world requires effective implementation of the DOTS strategy to prevent occurrence
of new multidrug-resistant (MDR-TB) cases as well as measures to cure existing MDR-TB
cases.

•Sustaining DOTS programmes will also entail their integration into primary health care
and adaptation to ongoing reforms within health sectors worldwide.
 PROFILAXIS
• Los estudios que soportan el uso de BCG son
contradictorios en sus resultados variando
desde 77% a 51% de tuberculosis pulmonar
• Estudios clínicos y de casos y controles en los
metanálisis tiene resultados distintos, se reporta
reducción de 86 a 75% en TB meníngea y miliar.
• Las variantes pueden estar relacionadas con las
cepas de BCG usadas.
• Su uso tiene ventajas y desventajas.
 PROFILAXIS
• Tratamiento con isoniacida. 1970 Dra. Edith
Lincoln Bellevue Hospital, Nueva York. 2750
niños con infección- no enfermedad.
• 94% de reducción a un año y 70% a 9 años.
• Hasta el momento l9 estudios controlados
135,000 personas. Reportan reducciòn del 90%
a 20 años.(variable observancia en los
diferentes estudios).
• Dosis de 5 a 10 mg /kg sin exceder 300 mg/dia
una sola toma 6 a 12 meses ¿menos tiempo? (
duración optima 9 a l0 meses).