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ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRONICA
FRANCISCO GONZÀLEZ JUÀREZ
EPOC (GOLD)

• Enfermedad caracterizada por


limitación progresiva al flujo
aéreo causada por una reacción
inflamatoria anormal a la
inhalación crónica de partículas o
gases tóxicos
EPOC
• Trastorno crónico en general irreversible y lentamente
progresivo (ERS)
• Obstrucción al flujo aéreo
– Debida a E, BC o EVAP (No por otras causas, salvo el
asma irreversible para el ATS)
– Puede haber hiperreactividad bronquial (ATS)
– Puede ser parcialmente reversible (ATS)
– Mínima reversibilidad con BD (ERS)
– Vaciado lento de los pulmones (ERS)
• Predominantemente por exposición al tabaco y otros
humos o polvos (SAPS)
Bronquitis Enfisema
crónica

EPOC
Asma
Bronquial

Obstrucción al paso del aire


OBSTRUCCIÓN AEREA CRÓNICA E
IRREVERSIBLE
• Bronquitis crónica.
• Bronquiolitis crónica (enfermedad de las
EPOC vías aéreas pequeñas)
• Enfisema
• Asma crónica
• Bronquiectasias.
• Disquinesia ciliar primaria.
• Fibrosis quística
• Tuberculosis pulmonar
• Sarcoidiosis
• Bronquiolitis Obliterante

Van Schayck et al ERS


BRONQUITIS CRONICA

ASMA MODERADA
Datos
histopatológicos de
remodelación e
inflamación de la vía
aérea.

Pacientes con asma severa


persistente con reconstitución del
epitelio, glándulas mucosas grandes (
MG) Am J Respir Crit Care Med
Vol. 167 pp. 1360-1368,2003
Datos
histopatológicos de
remodelación e
inflamación de la vía
aérea.

Pacientes con asma severa


persistente con reconstitución del
epitelio, y aumento de las áreas de
músculo liso de las vías aéreas ASM Am J Respir crit. Care Med
Vol. 167 pp. 1360-1368,2003
Datos
histopatológicos de
remodelación e
inflamación de la
vía aérea.

Paciente con EPOC con metaplasia


epiteliar y limitadas áreas de músculo
liso de la vía aérea ( ASM)
Am J Respir crit. Care Med
Vol. 167 pp. 1360-1368,2003
BRONQUITIS CRONICA, INDICE DE REID
100%

90% II
80%
I LEVE* LEVE*
70%

60% MOD MOD


FEV1%P

50% MOD
40%
II II

30%
GRAVE GRAVE
20%
GRAVE III
10% III
0%
GOLD ATS BTS ERS
*FEV1/FVC <88% del predicho en hombres y de 89% del predicho en mujeres, aprox <70%
100%

90% II
80%
I LEVE* LEVE*
70% MOD

60% II MOD
FEV1%P

50% MOD
GRAVE
II II
40%
III
30%
MUY GRAVE GRAVE
20%
GRAVE III
10% IV
0%
GOLD 2003 ATS BTS ERS
*FEV1/FVC <88% del predicho en hombres y de 89% del predicho en mujeres, aprox <70%
Fletcher y Peto
FEV1 post BD, Lung Health St

2.95
Ex-fumadores
2.9

2.85
Fumadores activos
2.8

2.75

2.7
AÑOS
2.65
BASAL 2 1 2 3 4 5
Caida acelerada del FEV1
• Tabaco
• Mujeres
• HRB
• Edad avanzada
• Hipersecreción mucosa crónica
• Falta de respuesta aguda a broncodilatador
• Atopia
Valoración de la gravedad del EPOC
Síntomas Comentarios GOLD
Estadío I (leve) >80% Sin sìntomas Buena calidad de vida,
morbilidad baja.

Estadío II <80% >50% Disnea de Buena calidad de vida,


(moderado) >50% medianos morbilidad baja
esfuerzos no hay hipoxemia.
Común

ESPECIALISTA
<50% >35% Disnea Morbilidad
Estadío III continua que
(severo) considerable
interfiere con el
ritmo de vida.

Estadío IV ( <35% Disnea que Falla respiratoria y/o


muy severo) limita las cor Pulmonale
actividades comunes
cotidianas Alta Mortalidad
LESIONES DE BAJA ATENUACION EN
ENFISEMA
ZONAS CON MENOS
DE -950 U Handsfield

ENFISEMA
Sobrevida en EPOC de acuerdo al
FEV1 post BD con <65 años
120

100

80
<20%
30-39
60
50-59
60+
40

20

0
0 2 5 10 15
BRONQUIOLITIS
RESPIRATORIA
Broncodilatadores (inhalados, anticolinérgicos
y agonistas ß2)

Antibióticos en exacerbación infecciosa

Recomendable Vacunas de influenza y neumococo


en todos
Medidas generales: ejercicio, nutrición

Rehabilitación formal (Programa de ejercicios,


ejercicios respiratorios,
drenaje)
REHABILITACION
•Entrenamiento de
músculos
respiratorios
•Programa de
ejercicio 80% de
Watts del V02max
•Duración de 8 a 12
semanas

OBJETIVOS: Reducir síntomas (disnea) mejorar calidad de


vida, incrementar tolerancia al ejercicio
REHABILITACION
Algunas intervenciones contra
el tabaquismo
Intervención OR(IC95%) Evidencia Resultados%
Consejo breve por
1.69(1.45-1.98) 31 estudios 5-7%
el médico
Consejo intensivo 1.44(1.23-1.68) 31 estudios 5-7%
100
TRN 1.71(1.6-1.82) 17-30%
estudios
30.5(23.2-
Bupropion 2.73(1.9-3.94) 3
37.8)
30.1(18.1-
Nortriptilina 3.2(1.8-5.7) 2
41.6)

Thorax 2001;56:579
EPOC
Uso de oxigeno indicaciones
• Pa02 menor o igual a 55 mmHg
• Saturación menor de 88%
• Si existe evidencia de hipertensión arterial pulmonar
o cor pulmonale
• Hematocrito de màs de 55%
• La hipercapnia durante el día mayor e 45 mmHg
predice desaturación nocturna
• Oximetria nocturna en pacientes con oxigeno normal
durante el día.
¿CUANTO TIEMPO?
Recomendable Esteroides inhalados
en casos que
demuestren su Esteroides orales (realizar
utilidad prueba terapeútica)
Corticoides en EPOC
Riesgo de muerte y hospitalizaciones
• Estudios observacionales reportan
disminución de mortalidad.
• Estudios controlados y aleatorizados no.
• En un estudio en Washington en 8,033
pacientes, 2686 (33%) usaron corticoides y no
se comprueba disminución de mortalidad.
• No hay diferencia entre el uso de altas o
medianas dosis.
Am J Respir crit. Care Med Vol. 168.
pp1488-1494, 2003
Efectividad de corticoides inhalados en
EPOC
• En un estudio multicentrico en Québec, y
Montreal se examinaron 979 pacientes de 55
años en promedio durante un año con
tratamiento corticoide inhalado.
• Se fracasó en comprobar reducción de
mortalidad y morbilidad

Am J Respir Crit Care Med Vol. 168. pp49-53, 2003


Efectividad de corticoides inhalados en
EPOC
SUMARIO
• 6 semanas a 3 meses de uso de esteroides
inhalados con una comprobación de la
reversibilidad de 200 ml o l5% del VEF1
• Pacientes con obstrucción grave.
• 8 semanas de uso de esteroide sistémico con
comprobación de la reversibilidad.
BRONCODILATADORES RECOMENDADOS EN EPOC

Terapia en cada etapa de EPOC

En riesgo Leve Moderada Severa Muy Severa


Etapa 0 Etapa I Etapa II Etapa III EtapaIV
Exposición FEV 1 >80 VEF1 VEF 1 >35 VEF1 <35%
VEF 1/ >50%
CVF<70
Evitar riesgos vacuna contra influenza
Broncodilatadores de corta acción cuando sea necesario
Uno o más broncodilatadores
de acción larga y rehabilitación
Añadir glucocorticoides inhalados
Oxigeno suplementario
Tabla V

PASO 4 Transplante pulmonar


Pacientes en
fase terminal Reducción de volumen
Criterios para cirugía de reducción de
volumen
• Disnea severa a pesar de TX medico y Rehabilitación.
• VR >250
• CPT >120%
• VEF1 entre 15 y 35%
• TAC con enfisema heterogéneo
• Caminata de 6 minutos màyor de 150m
• Presion sistolica de arteria pulmnar <55 mmHg
• PaC02 <60mmHg y Pa02>45mmHg