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• Falla en terapia,
incremento en la
severidad o reacciones
de los medicamentos en
el tratamiento de asma
1. Relacionado con uso de
isoproterenol
2. Uso frecuente de B
agonistas
ASMA
Historia natural del asma
Alteración Alteración
? epitelial neurológica
CAUSALES
FACTORES
Alergeno Respuesta
inmunológica Inflamación
PREDISPONENTES
FACTORES
Genética H
I Alteración del músculo
Humo de tabaco P liso
...otros... E Mayor grosor y rigidez de la
R pared
R
Ejercicio E
DESENCADENANTES
Ritmo circadiano A
C
FACTORES
Crisis
DE CRISIS
Alergeno T
Emociones I
Aspirina V
ß-bloqueadores I asmática
D
...otros... A
D
ASMA
Importancia de la inflamación
bronquial
Se ha comprobado que la
inflamación está presente incluso
en el asma leve
Inflamación
Síntomas
Función respiratoria
Necesidad de TX
Índice de pared
bronquial: Diámetro
externo- diámetro interno /
diámetro externo <1.5
CHEST/126/6/ Diciembre,2004
ASMA
Hiperreactividad bronquial
ESTIMULOS: ESTIMULOS:
Metacolina Alergenos
Histamina ASMA Ejercicio
Leucotrieno Frío
Prostaglandina Circadiano
Bradicinina Emociones
Otros Otros
SANO
ASMA
Limitación del flujo en la vía aérea
• Bronco
constricción
• Inflamación de la
pared bronquial
• Formación
crónica de moco
• Remodelación
de la vía aérea.
Datos sugestivos de asma
• Tos+sibilancias+disnea (TSD)
• Catarros que se bajan al pecho y duran > 10
dias
• TSD en una temporada del año
• TSD en algunos lugares o al exponerse a algo
(animales, tabaco, perfumes)
• Broncodilatadores mejoran las molestias
• TSD que lo despierta o aparece en la
mañana, o post ejercicio.
Diagnostico de asma
• Síntomas episodicos de obstrucción aérea
• Obstrucciòn aèrea que es al menos
parcialmente reversible
• Diagnósticos alternativos excluidos
Definiciones
• Síndrome de reactividad disfuncional de la vía
aérea “reactive airways disease disfuntion
sindrome” (RADS)
• Hiperreactividad bronquial
• Un termino que se debe de evitar.
• Este termino ha sufrió evolución en las últimas
décadas.
Válvula de exhalación
Válvula
unidireccional
Filtro
Boquilla
Esquemas de dilución de metabólica recomendados
16 mg/ml 6.25 ml
8 mg/ml 3 ml
4 mg/ml 3 ml
2 mg/ml 3 ml
1 mg/ml 3 ml
0.5 mg/ml 3 ml
0.250 mg/ml 3 ml
o.125 m/ml 3 ml
Am J Respir Crit Care Med Vol 161 pp 309-
0.06 mg/ml 3 ml 329,2000
0.03 mg/ml 3 ml
Esquemas de dilución de metabólica recomendados
16 mg/ml 6.25 ml
4 mg/ml 9 ml
1 mg/ml 9 ml
0.250 mg/ml 9 ml
0.06 mg/ml 9 ml
RESULTADOS
7
• En relación al VEF 1
6
•En relación a la
Borg score
5 hiperreactividad
4
3
2
1
0
FEF75
%
FVC
ASMA Adultos y niños mayores de 5 años
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD
Características Clínicas previas al tratamiento
Síntomas
Síntomas FEP
nocturnos
Continuos. Frecuentes. 60% estimado.
Nivel 4
Actividad física limitada. Variabilidad > 30%.
Persistente Severa
GINA 2002.
Datos histopatológicos de remodelación e
inflamación de la vía aérea.
Am J Respir Crit Care Med Vol 167 pp. 1360-1368,2003
SBM-ASM 135.5 Mcm 111.9 Mcm 103.2 Mcm 69.9 Mcm 146.7 Mcm
dist.
BRONQUITIS CRONICA
ASMA MODERADA
Datos
histopatológicos
de remodelación
e inflamación de
la vía aérea.
INTERMITENTE P E R S I S T E N T E
Leve Moderada Grave
2 sem 2 sem
1000 2000 2000 µg/día Beclometaso
500 µg/día 1000 µg/día
Estudio Pacientes Eosinofilos Neutrofilos Linfocitos Mastositos Macrófagos dosis de ICS Comentarios
No CD8/CD Triptasa No
Hattotuwa FP 1000/3m Síntomas y
16 vs. 14 cambios No cambios 4 no +(-25% cambios
2002 exacerbacio
cambios nes
mejoraron
10 vs. 13 No cambios No No No
Verhoeven No
cambios cambios cambios FP 1000/3m Mejoro P20
2002 cambios
con
metacolina
No
Boulet 32 FP 1000/8sem RDA VS efecto
2000 LSA
Reduce
Ward RCT engrosa
25 FP 1500/52sem miento
2002
RCT Reduce
26 FP 200 VS engrosa
Chetta miento
1000/6sem
2003
START 7,241 3 86.4 Budesonide 400 Mcg una 44% reducción en ataques de
diarioVS placebo asma severa y 1.7% predicho
de incremento de EF 1 en
terapia activa
Budesonide 100mcg dos Reducción significativa en
OPTIMA 467 1 90
diarios VS placebo exacerbaciones severas (0.77
Budesonide100mcg dos VS .29/año)
634 1 86.7 diario VS 200mcg 19% retrazo en primer
budesonide 2 diarios exacerbación pero no diferencia
anual
Beclometasona 5 horas
Exhalado Depositado en
orofaringe
1% 94%
Depositado en
pulmones
4%
Adaptado de Leach CL. Int J Clin Pract Suppl 1998; 96: 23-27.
(TCM) Metabolitos totales de cortisol
Seguridad de corticoesteroides
inhalados
SUPRESION ADRENAL
2000 Ref 4
p 567A
p<0.01 p 569A
1500
1000
500
0
Grande Pequeña Grande Pequeña
Músculo liso Asma Fibrosis quística
(n=5) (n=5)
Adaptado de Haley KJ y cols. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:565-572.
TRATAMIENTO Severidad de la Crisis de Asma
Parámetro Leve Moderada Severa Paro Resp.
inminente
Falta de aire Caminando, puede Hablando, prefiere En reposo,
acostarse sentarse inclinado hacia
delante
Habla en: Oraciones Frases Palabras
Estado de Alerta Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Somnoliento,
confuso
FR Aumentada Aumentada Frecuentemente >
30
Retracciones No usualmente Usualmente Usualmente Paradojia
toracoabdominal
Sibilancias Moderadas, al final Fuertes Usualmente fuertes Ausentes
de espiración
Pulso < 100 100-120 > 120 Bradicardia
Tratamiento inicial
2 agonista inhalado corta acción, nebulizado c/ 20 minutos x 1 hora. Oxígeno para SpO2 > 90%.
Corticoides sistémicos si no respuesta inmediata o si tomó recientemente o si episodio severo.
Repetir Evaluación
Examen físico, FEP o VEF1, SpO2, GA*.
Dar de alta:
Internación en Terapia sí no mejoría en 6-12 hr
Sí FEP > 70% y sostenido con tx oral/inhalado.
Se está cambiando de
Fluoro carbonados a otros
3-
1-AGITA DISPARA
Inhala
lento
AGUANTA
EL
2-COLOCA AIRE
Acciones Biológicas de los Cisteinil Leucotrienos en Asma
Epitelio
de vías aéreas
Flujo de
eosinófilos
Nervios sensoriales
(fibras C)
Secreción de moco
aumentada
Edema Cisteinil leucotrienos Contracción
y proliferación (?)
Vaso
sanguíneo
Células inflamatorias Músculo liso de vías aéreas
(ej., mastocitos,
eosinófilos)
Adaptado de Hay DWP y cols. Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.
LIPOXIGENASA
LIPOXIGENASA
Corticoesteroides
Mastocitos y
Basofilos Disminuye la cantidad de mastocitos
No inhibe la liberación de
Liberación de
histamina pero si de IL4
histamina,
bradiquinina
No inhibe la de granulación
INFLAMACIÒN
Proc Am Thorac Soc. Vol 1 pp207-214,2004
Corticoides
Progenitor CD 34 Inhibición en
producción de IL 5
Disminución
de infiltrado Aumentan apoptosis
eosinofilos de eosinofilos
• Mepolisumab IL 5 Eosinofilos e
HRB ?
• Altrakincept IL 4 Corticoides