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ASMA

Francisco González Juárez


Expert Panel Report 2, 1997
Asma
Definiciòn
• Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las
vías aéreas en la cual participan diferentes elementos
celulares.
• La Inflamación crónica causa un aumento en la
reactividad de la vía aérea asociada que condiciona
episodios recurrentes de disnea, sibilancias dolor
opresivo toráxico y tos de predominio nocturno o en
forma temprana en el día.
• Estos episodios son usualmente asociados con
obstrucción de el flujo en la vía aérea que es
usualmente reversible espontáneamente o con
tratamiento.
ASMA
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que
participan muchas células y elementos celulares, en particular
células cebadas, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y
células epiteliales. En personas susceptibles esta inflamación causa
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,
en especial en las noches y en las primeras horas de la mañana.
Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción difusa y
variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya sea en forma
espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un
aumento de la hiperactividad bronquial existente a diversos
estímulos.

Expert Panel Report 2, 1997


ASMA
Prevalencia de asma en el mundo

• La prevalencia de asma varia


en los diferentes países de 0
a 30% siendo mayor en
Australia, nueva Zelanda e
Inglaterra
• Se mide la prevalencia en
base a cuestionarios y test de
broncoprovocaciòn
• El asma desaparece en la
pubertad entre el 30 y 60%
para aparecer en la adultez
ASMA
Mortalidad en ASMA

• Falla en terapia,
incremento en la
severidad o reacciones
de los medicamentos en
el tratamiento de asma
1. Relacionado con uso de
isoproterenol
2. Uso frecuente de B
agonistas
ASMA
Historia natural del asma

• ¿Cuándo comienza alguien a


ser asmático?
• La prevalencia es menor en
poblaciones con parásitos
• El papel de las infecciones
virales no esta claro en
etiología de asma
• La exposición a alergenos
juega un importante papel
• 30 a 50% de los asmáticos
dejan de serlo en la
adolescencia.
ASMA
Virus

Alteración Alteración
? epitelial neurológica
CAUSALES
FACTORES

Alergeno Respuesta
inmunológica Inflamación
PREDISPONENTES
FACTORES

Genética H
I Alteración del músculo
Humo de tabaco P liso
...otros... E Mayor grosor y rigidez de la
R pared
R
Ejercicio E
DESENCADENANTES

Ritmo circadiano A
C
FACTORES

Crisis
DE CRISIS

Alergeno T
Emociones I
Aspirina V
ß-bloqueadores I asmática
D
...otros... A
D
ASMA
Importancia de la inflamación
bronquial
Se ha comprobado que la
inflamación está presente incluso
en el asma leve
Inflamación

Síntomas
Función respiratoria
Necesidad de TX
Índice de pared
bronquial: Diámetro
externo- diámetro interno /
diámetro externo <1.5

CHEST/126/6/ Diciembre,2004
ASMA
Hiperreactividad bronquial

ESTIMULOS: ESTIMULOS:

Metacolina Alergenos
Histamina ASMA Ejercicio
Leucotrieno Frío
Prostaglandina Circadiano
Bradicinina Emociones
Otros Otros

SANO
ASMA
Limitación del flujo en la vía aérea

• Bronco
constricción
• Inflamación de la
pared bronquial
• Formación
crónica de moco
• Remodelación
de la vía aérea.
Datos sugestivos de asma
• Tos+sibilancias+disnea (TSD)
• Catarros que se bajan al pecho y duran > 10
dias
• TSD en una temporada del año
• TSD en algunos lugares o al exponerse a algo
(animales, tabaco, perfumes)
• Broncodilatadores mejoran las molestias
• TSD que lo despierta o aparece en la
mañana, o post ejercicio.
Diagnostico de asma
• Síntomas episodicos de obstrucción aérea
• Obstrucciòn aèrea que es al menos
parcialmente reversible
• Diagnósticos alternativos excluidos
Definiciones
• Síndrome de reactividad disfuncional de la vía
aérea “reactive airways disease disfuntion
sindrome” (RADS)
• Hiperreactividad bronquial
• Un termino que se debe de evitar.
• Este termino ha sufrió evolución en las últimas
décadas.

Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 822-823, 2001


Compresor de
aire

Válvula de exhalación

Válvula
unidireccional
Filtro
Boquilla
Esquemas de dilución de metabólica recomendados

Esquema recomendado con un vial de 100 mg de cloruro de


metacolina a respiración tidal por 2 minutos

16 mg/ml 6.25 ml

8 mg/ml 3 ml
4 mg/ml 3 ml
2 mg/ml 3 ml
1 mg/ml 3 ml
0.5 mg/ml 3 ml
0.250 mg/ml 3 ml
o.125 m/ml 3 ml
Am J Respir Crit Care Med Vol 161 pp 309-
0.06 mg/ml 3 ml 329,2000
0.03 mg/ml 3 ml
Esquemas de dilución de metabólica recomendados

Esquema recomendado con un vial de 100 mg de cloruro de


metacolina con protocolo de 5 respiraciones profundas

16 mg/ml 6.25 ml
4 mg/ml 9 ml
1 mg/ml 9 ml
0.250 mg/ml 9 ml
0.06 mg/ml 9 ml

Am J Respir Crit Care Med Vol 161 pp 309-329,2000


Reto con ejercicio
• En tapiz rodante: 5 a 8 minutos de el 80% de su
frecuencia cardiaca máxima, de su VVM, o un
consumo máximo de oxigeno de 35 ml/ min./ Kg.
Reto con ejercicio
• En ciclo ergómetro, el objetivo
de trabajo es medido en watts y
se calcula la prueba
incremental con la siguiente
ecuación: 53.76 X VEF1
medido) – 11.07.
• En el primer minuto se alcanza
el 60% del objetivo, en el
segundo el 75%, en el tercero
90% y en el cuarto el 100%
• Se puede medir VVM o FC y se
deja el esfuerzo por 4 a 6
minutos.
The perception of Breathlessness in Asthma

RESULTADOS
7
• En relación al VEF 1
6
•En relación a la
Borg score

5 hiperreactividad
4
3
2
1
0

0.015 0.03 0.06 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32


PC 20 Histamine (mg/ml)

AM REV RESPIR DIS 1982;126:825-828


CHEST 2000;117:954-959
Quimiosensibilidad y percepción de disnea en pacientes
con historia de asma casi fatal
N Engl J Med 1994;330:1329-34
Curva P0.1 (cm H20 / %Sa02)
No diferencia
0.30
significativa entre
0.25
sujetos normales y
0.20
pacientes con asma,
0.15
pero si con asma
0.10
casi fatal (p<0.001)
0.05
0.00

Nl / Asthma / Near-fatal Astma


ASMA
PEF DIAGNOSTICO
FEF25
Si se
%
comprueba una
reversibilidad
del 12%
FEF50
%

FEF75
%

FVC
ASMA Adultos y niños mayores de 5 años

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD
Características Clínicas previas al tratamiento
Síntomas
Síntomas FEP
nocturnos
Continuos. Frecuentes.  60% estimado.
Nivel 4
Actividad física limitada. Variabilidad > 30%.
Persistente Severa

Diario. > 1 vez por semana. > 60%-< 80% estimado.


Nivel 3 Uso diario de 2 Variabilidad > 30%.
Persistente agonista
Moderada Los ataques afectan la
actividad.
 1 vez por semana > 2 veces al mes. > 80% estimado.
Nivel 2 pero < 1 al día. Variabilidad 20-30%.
Persistente Leve

< 1 vez por semana.  2 veces al mes.  80% estimado.


Nivel 1 Asintomático con FEP Variabilidad < 20%.
Intermitente normal entre los
ataques.

GINA 2002.
Datos histopatológicos de remodelación e
inflamación de la vía aérea.
Am J Respir Crit Care Med Vol 167 pp. 1360-1368,2003

Parámetro Control Asma Inter. Leve a mod. Severa EPOC

N=10 N=10 N=15 N=15 N=10

Eosin 4.9 25.7 9.8 10 3.5


Mm./SBM
Neutro 7.2 18 14 14 28
Mm./SBM
% Integridad 68.9 30.1 41.8 65.7 65.4

SBM Mcm 4.7 12 10.8 8.3 6.2

Fibrobl /mm 8.5 7 10 35 0.5

Colágena III 1.5 1.5 1.5 2.0 1.2

Área 0 0.5 8.3 21.4 1.2


glándulas
mucosas %
Área ASM % 9.4 8.3 17.5 38.8 7.8

SBM-ASM 135.5 Mcm 111.9 Mcm 103.2 Mcm 69.9 Mcm 146.7 Mcm
dist.
BRONQUITIS CRONICA

ASMA MODERADA
Datos
histopatológicos
de remodelación
e inflamación de
la vía aérea.

Sujeto control mostrando


integridad de epitelio
bronquial ( Ep) y y
limitación de músculo liso
de la vía aérea ( ASM)
Am J Respir Crit Care Med Vol
167 pp. 1360-1368,2003
Datos
histopatológicos
de remodelación
e inflamación de
la vía aérea.

Asma intermitente largas zonas


de daño epiteliar (Ep)
engrosamiento de la membrana
Basal Subepitelial (SBM) pero
Am J Respir Crit Care Med Vol
bajo contenido de músculo liso 167 pp 1360-1368,2003
de la vía aérea ( ASM)
Datos
histopatológicos
de remodelación
e inflamación de la
vía aérea.

Pacientes con asma severa


persistente con reconstitución del
epitelio, glándulas mucosas
grandes ( MG) Am J Respir Crit Care Med
Vol. 167 pp. 1360-
1368,2003
Datos
histopatológicos
de remodelación
e inflamación de la
vía aérea.

Pacientes con asma severa


persistente con reconstitución del
epitelio, y aumento de las áreas
de músculo liso de las vías aéreas Am J Respir crit. Care
ASM Med Vol. 167 pp. 1360-
1368,2003
Datos
histopatológicos
de remodelación
e inflamación de
la vía aérea.

Paciente con EPOC con


metaplasia epiteliar y limitadas
áreas de músculo liso de la vía
aérea ( ASM) Am J Respir crit. Care
Med Vol. 167 pp. 1360-
1368,2003
Sumario de la remodelación de la
vía aérea
MARCADOR ASMA EPOC

Engrosamiento de pared ++ (no en jóvenes ++ Vías pequeñas


Membrana basal reticular +++ Normal
Glándulas sumucosas ++ ++
Células epiteliales goblet ++Grandes Bronquios ++metaplasia en Vías pequeñas
Músculo bronquial ++Grandes y pequeños B. ++Vías pequeñas
Vasos bronquiales + en severa Cuestionable
Colágeno intersticial +en severa ++ Vías pequeñas
Enfisema Normal ++ Severidd variable
Localización anatómica Grandes y pequeños B Vías pequeñas y alvéolos

Proc Am Thorac Soc. Vol 1 pp207-214,2004


Se compara
mucosa
bronquial en el
paciente con
asma de reciente
diagnóstico,
asma con 5
meses de
tratamiento
corticoide,
pacientes sanos
y pacientes con
EPOC
Olympus XBF
200HM3

Am J Respir crit. Care Med


Vol. 168 pp1495-1499, 2003.
ASMA
Objetivos del tratamiento
Síntomas respiratorios ausentes
Necesidad de broncodilatador mínima
Actividad física normal
Flujo espiratorio normal
Efectos adversos del ausentes
tratamiento
TRATAMIENTO del asma
 CONTROL AMBIENTAL: evitar
desencadenantes, humos, tabaco, polvos,
alergenos conocidos (incluyendo mascotas).
 Valorar RGE, rinitis, sinusitis.
 Vacuna de influenza anual.
 Valorar sensibilidad a AINES (polipos,
reacciones previas, asma grave)

• Investigar posibles alergenos (historia de exposicion y
reacciones). Importantes son : animales, cucarachas, polenes,
acaro casero del polvo y exposiciones ocupacionales.
EDUCACION
• Participar en un programa de enseñanza
(conocer mejor la enfermedad y responder
adecuadamente a los cambios en la misma).
• Plan de acción por escrito (en caso de
sintomas o alteraciones de la flujometria. Por
ejemplo cuándo usar los esteroides orales.)
• Saber utilizar adecuadamente los
medicamentos inhalados y espaciadores.
• Conocer y diferenciar los 2 tipos esenciales
de medicamentos:
• 1) broncodilatadores
• 2) antinflamatorios
ASMA
Clasificación de
medicamentos
SINTOMATICOS Broncodilatadores
Reducen o suprimen
rápidamente el
broncospasmo y los
síntomas respiratorios
PREVENTIVOS Antiinflamatorios
Reducen paulatinamente la
inflamación y la
hiperreactividad de los
bronquios
ASMA Tratamiento escalonado

INTERMITENTE P E R S I S T E N T E
Leve Moderada Grave

0.5 mg/Kg/día Prednisona

2 sem 2 sem
1000 2000 2000 µg/día Beclometaso
500 µg/día 1000 µg/día

Las veces Las veces Las veces Las veces Salbutamol


necesarias necesarias necesarias necesarias inhalado
ASMA
Corticoesteroide Dosis Dosis baja Dosis media Dosis alta
disponibl
e Mcg
Beclometasona 50,100, 100-400 400-800 800-2000
200,250
Budesonide 100,200,4 100-400 400-600 800-2000
00
Flunisolide 250 500-1000 1000-2000 >2000

Fluticasona 110,220 50-200 200-660 >600

Triamcinolona 100 400-1000 1000-2000 >2000


Efectos de corticoesteroides inhalados en células de mucosa y
submucosa ESTUDIOS BRONCOSCOPICOS

Estudio Pacientes Eosinofilos Neutrofilos Linfocitos Mastositos Macrófagos dosis de ICS Comentarios

Disminu No FP 1000/3m Sin


Gizycki 14VS10 No Incremento No gránulos
cambios cambios ción cambios
2002 eosinoflos

No CD8/CD Triptasa No
Hattotuwa FP 1000/3m Síntomas y
16 vs. 14 cambios No cambios 4 no +(-25% cambios
2002 exacerbacio
cambios nes
mejoraron

10 vs. 13 No cambios No No No
Verhoeven No
cambios cambios cambios FP 1000/3m Mejoro P20
2002 cambios
con
metacolina

Proc Am Thorac Soc. Vol 1 pp184-190,2004


Efectos de corticoesteroides en engrosamiento de la membrana basal
reticular ESTUDIOS BRONCOSCOPICOS

Estudio Pacientes Dosis ICS Tipo de estudio MBR

No
Boulet 32 FP 1000/8sem RDA VS efecto
2000 LSA

Reduce
Ward RCT engrosa
25 FP 1500/52sem miento
2002

RCT Reduce
26 FP 200 VS engrosa
Chetta miento
1000/6sem
2003

Oral 2 sem Abierto No


Chakir 10 cambio
2003

Proc Am Thorac Soc. Vol 1 pp184-190,2004


Efectos de corticoesteroides en vasculatura del epitelio
ESTUDIOS BRONCOSCOPICOS

Estudio Pacientes Dosis ICS Tipo de estudio Vasos

RCT Disminuye numero de


Chetta 30 VS 8 FP 200 VS asos e área vascular
2002 1000/6sem

Hoshino BDP RCT


28 VS 9 Disminuye nuero
2001 800/6meses
devasos y área
vascular
Orsida
7 VS 15 Transversa
1998 BDP 200 1500 l Disminuye densidad y
VS sin TX % de lamina propia
oupada por vasos

Proc Am Thorac Soc. Vol 1 pp184-190,2004


Efectos de corticoesteroides en vasculatura del epitelio
ESTUDIO NO INVASIVOS CON BIOMARCADORES

Oxido Nítrico EFECTOS DE ESTEROIDES


Técnica con única •Prednisona 5 dias 53%
exhalación •Bud 400 mcg 45%
•Bud 100mcg 27%
NOTA: Los mejores efectos •Placebo 11%
de terapia combinada
ICS+LABA es en NO y en •FP+SM 32%
PC20 AMP. •Bud 53%
No cambios en función •FM+Bud400 28%
pulmonar
•FM+Bud 800 55%

Proc Am Thorac Soc. Vol 1 pp191-199,2004


Estudios de un año de el efecto de corticoides
inhalados en exacerbaciones de asma
Estudio no Duración FEV1% Comparación Pronostico

START 7,241 3 86.4 Budesonide 400 Mcg una 44% reducción en ataques de
diarioVS placebo asma severa y 1.7% predicho
de incremento de EF 1 en
terapia activa
Budesonide 100mcg dos Reducción significativa en
OPTIMA 467 1 90
diarios VS placebo exacerbaciones severas (0.77
Budesonide100mcg dos VS .29/año)
634 1 86.7 diario VS 200mcg 19% retrazo en primer
budesonide 2 diarios exacerbación pero no diferencia
anual

Budesonide 100mcg dos Reducción del 49% en numero


FACET 437 1 76 de exacerbaciones severas con
diarios vs. 400 mcg dos
diarios dosis altas
Seguridad de corticoesteroides
inhalados
• Puede absorberse del tracto gastrointestinal o de
el pulmón

Corticoesteroides Lipofilicidad Disolución Absorción en Aclaramiento


pacientes mucociliar
sanos/enfermos
Budesonida + 6 minutos igual +

Beclometasona 5 horas

Fluticasona +++ 8 horas Mayor/menor +++


Implicaciones para el Tratamiento
Depósito del Fármaco con Corticosteroides
Inhalados
CFC-BDP IDM

Exhalado Depositado en
orofaringe
1% 94%

Depositado en
pulmones

4%

Adaptado de Leach CL. Int J Clin Pract Suppl 1998; 96: 23-27.
(TCM) Metabolitos totales de cortisol
Seguridad de corticoesteroides
inhalados
SUPRESION ADRENAL

• A supresión adrenal ha sido demostrada


frecuentemente
• 2002 Tod reporta 33 casos de crisis relacionados con
corticoides inhalados la mayoría niños 23, con
hipoglucemia aguda 9 coma un fallecimiento
• Todos recibieron manejo según las guías de UK por
uno a 2 años con fluticasona
• Arch Dis Child 2003 Crisis adrenal por corticoides
inhalados UK
• WHO Drug Information 2003 Australia 17 crisis
adrenales, 14 con fluticasona
Seguridad de corticoesteroides inhalados
EFECTOS OSEOS

• La mayoría de estudios iniciales fracasaron en


demostrar reducción en mineral óseo. Posteriormente
se demostró reducción de mineral óseo en National
Heart and Lung Institute en un estudio que compara
triamcinolona 600 mcg contra placebo 412 sujetos
• EUROSCOPE 194 pacientes no demostró diferencias
entre triamcinolona y budesonide
• En un estudio de 196 pacientes. El cambio en mineral
óseo fue pobre en el primer año. Pero si mantiene
administración de 1000 mcg por 14 años o 2000 mcg
por 7 años se espera una disminución de una
desviación estándar en la densidad ósea
Proc Am Thorac Soc. Vol 1 pp207-214,2004
Seguridad de corticoesteroides inhalados
EFECTOS OSEOS

• El riesgo de fractura se demuestra en 16,341/29,889


sujetos de un estudio de casos controles.Se corrigió
comorbilidad y uso de esteroides sistémicos.

• El Odds ratio fue de 1.19 y aumenta a 1.87 en sujetos


que usaron mas de l600 mcg/día

• No hubo diferencias demostrables entre


corticoesteroides porque 84% usaba budesonida

Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1563-1566


Seguridad de corticoesteroides
inhalados
EL IDEAL
• Se debe trabajar en compuestos con poco efecto
sistémico

• Se debe trabajar sobre los mecanismos de absorción

• Menor dosis posible

• Menor tiempo posible

Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1563-1566


Additive inhibitory effect of budesonide Synergistic inhibitory effect of fluticasone
and formoterol on granulocyte– plus salmeterol on regulated on activation,
macrophage colony-stimulating factor normal T cell expressed and secreted
(GM-CSF) release from human airway (RANTES) release from human airway
epithelial cells. Tumor necrosis factor- epithelial cells. Human rhinovirus–induced
(TNF- )–induced GM-CSF release was RANTES release was measured in the
measured in the presence of budesonide presence of fluticasone propionate (FP, 10–
(B, 10–8 M), formoterol (F, 10–10 M), and 9 and 10–8 M) and the combination of FP
the combination. BL indicates baseline. (10–9 M) and salmeterol (SM, 10–9 M). *p
Adapted by permission from Ref. 33. < .05. **p < .01. Adapted by permission
from Ref. 34.
Synergistic inhibitory effect of fluticasone plus
salmeterol on interleukin-8 (IL-8) release from
human airway smooth-muscle cells. TNF- –
induced release of IL-8 was measured in the
presence of fluticasone propionate (FP, 10–8 M),
salmeterol (SALM, 10–7 M), and the
combination.
Synergistic effect of corticosteroid/LABA therapy on airway
angiogenesis in asthma. In patients with asthma, being treated with
an ICS, the effect of adding additional steroid (fluticasone propionate
[FP] 100 µg BID) or salmeterol (50 µg BID) on angiogenesis
(subepithelial vascularity as assessed by collagen IV staining) was
assessed over 3 months. *p = 0.004. **p = 0.04.
Implicaciones para el Tratamiento

Efecto de la Obstrucción Bronquial en el Depósito del


Tratamiento con Aerosoles Inhalados en Pacientes con Asma
• Depósito pulmonar de solución salina radiomarcada en aerosol en personas con asma

• La obstrucción bronquial reduce la cantidad de fármaco depositado en las vías aéreas


pequeñas
• Sin obstrucción — VEF1 83% predicho

• Distribución uniforme del radiomarcado


que muestra márgenes pulmonares bien
definidos lo que indica depósito en vías
aéreas
pequeñas

• Obstrucción — VEF1 36% predicho

• Distribución dispareja del radiomarcado


con manchas calientes predominantes en
vías aéreas grandes

Adaptado de Laube BL y cols. Am Rev Respir Dis 1986;133:740-743.


Inflamación en las Vías Aéreas Pequeñas
Distribución de la Inflamación en las Vías Aéreas
• Pared interna de la vía aérea = entre la membrana basal y el músculo liso
• Pared externa de la vía aérea = entre el músculo liso y las uniones alveolares
• En las vías aéreas pequeñas, la inflamación es predominantemente en la pared exterior
• de la vía aérea

Densidad de eosinófilos (células/ mm2  EEP)


Interna Externa
3000 p<0.01 Densidad interna
Densidad externa
2500

2000 Ref 4
p 567A
p<0.01 p 569A
1500

1000

500

0
Grande Pequeña Grande Pequeña
Músculo liso Asma Fibrosis quística
(n=5) (n=5)
Adaptado de Haley KJ y cols. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:565-572.
TRATAMIENTO Severidad de la Crisis de Asma
Parámetro Leve Moderada Severa Paro Resp.
inminente
Falta de aire Caminando, puede Hablando, prefiere En reposo,
acostarse sentarse inclinado hacia
delante
Habla en: Oraciones Frases Palabras

Estado de Alerta Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Somnoliento,
confuso
FR Aumentada Aumentada Frecuentemente >
30
Retracciones No usualmente Usualmente Usualmente Paradojia
toracoabdominal
Sibilancias Moderadas, al final Fuertes Usualmente fuertes Ausentes
de espiración
Pulso < 100 100-120 > 120 Bradicardia

Pulso paradójico Ausente, < 10 Puede estar Frecuente Ausencia, sugiere


mmHg presente 10-25 > 25 mmHg fatiga de músculos
mmHg
FEP post-broncodilatador Mayor de 80% Aproximadamente Menor de 60% (100
inicial 60-80% Lt/min o respuesta
dura menos de 2
hrs)
PaO2 (sin O2) -PaCO2 Normal prueba no >60mmHg <60mmHg cianosis
necesaria - <45mmHg >45mmHg
<45mmHg
SaO2 >95% 91-95% <90%
Tratamiento de Crisis
Evaluación inicial
Historia clínica examen físico (auscultación), uso de musc pectorales, FC, FR, FEP o VEF1, SpO2, GA*.

Tratamiento inicial
2 agonista inhalado corta acción, nebulizado c/ 20 minutos x 1 hora. Oxígeno para SpO2 > 90%.
Corticoides sistémicos si no respuesta inmediata o si tomó recientemente o si episodio severo.

Repetir Evaluación
Examen físico, FEP o VEF1, SpO2, GA*.

Episodio Moderado: Episodio Severo:


FEP o VEF1 60-80% FEP o VEF1 < 60%
Ex Fx: síntomas severos en reposo, tiraje
Ex Fx: síntomas moderados, uso pectorales
HC: px alto riesgo
2 agonista inhalado c/1 hr Sin mejoría después de tx inicial
Considerar corticoides 2 agonista inhalado c/1 hr ó contínuo ± anticolinergico inhalado
O2
Continuar 1-3 horas si hay mejoría.
Corticoide sistémico
Considerar 2 agonista SC, IM ó IV.
GINA 2002
Tratamiento de Crisis

Buena respuesta: Respuesta Incompleta luego Respuesta Inadecuada luego


de 1-2 hrs: de 1 hr:
Sostenida 1 hr luego de último tx
HC: px alto riesgo HC: px alto riesgo
Ex Fx Normal
Ex Fx síntomas leves-moderados Ex Fx síntomas severos,
FEP > 70%
somnolencia, confusión
Sin angustia FEP > 50% pero < 70%
FEP < 30%
SpO2 > 90% Poca mejoría en SpO2
PCO2 >45 mmHg PO2 <60 mmHg

Dar de alta: Internar en Hospital: Internar en Terapia:


Continuar 2 agonistas 2 agonistas ± anticolinérgico 2 agonistas ± anticolinérgico
inhalado inhalado
Considerar corticoide oral
Corticoide sistémico Corticoide IV
Educación al paciente (toma de
medicación, revisar plan de Oxígeno Considerar 2agonistas SC IM IV
acción, seguimiento)
Considerar aminofilina IV Oxígeno
Monitoreo de FEP, SpO2, pulso, Considerar aminofilina IV
teofilina.
Posible Intubación y VM.
Mejora No Mejora

Dar de alta:
Internación en Terapia sí no mejoría en 6-12 hr
Sí FEP > 70% y sostenido con tx oral/inhalado.
Se está cambiando de
Fluoro carbonados a otros
3-
1-AGITA DISPARA
Inhala
lento

AGUANTA
EL
2-COLOCA AIRE
Acciones Biológicas de los Cisteinil Leucotrienos en Asma

Transporte disminuido de moco Liberación de proteínas catiónicas,


daño celular epitelial

Epitelio
de vías aéreas
Flujo de
eosinófilos
Nervios sensoriales
(fibras C)
Secreción de moco
aumentada
Edema Cisteinil leucotrienos Contracción
y proliferación (?)

Vaso
sanguíneo
Células inflamatorias Músculo liso de vías aéreas
(ej., mastocitos,
eosinófilos)
Adaptado de Hay DWP y cols. Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.
LIPOXIGENASA
LIPOXIGENASA
Corticoesteroides

Mastocitos y
Basofilos Disminuye la cantidad de mastocitos

No inhibe la liberación de
Liberación de
histamina pero si de IL4
histamina,
bradiquinina

No inhibe la de granulación

INFLAMACIÒN
Proc Am Thorac Soc. Vol 1 pp207-214,2004
Corticoides

Progenitor CD 34 Inhibición en
producción de IL 5

Disminución
de infiltrado Aumentan apoptosis
eosinofilos de eosinofilos

Proc Am Thorac Soc. Vol 1 pp207-214,2004


Agentes bioterapeuticos anti ínter
leucinas de Th2

• Mepolisumab IL 5 Eosinofilos e
HRB ?
• Altrakincept IL 4 Corticoides

Proc Am Thorac Soc. Vol 1 pp207-214,2004