Abordaje diagnostico de la

infección pulmonar

Francisco González Juárez

 ¿Es esto una infección?

• Síndrome de condensación solo presente

en 1/3 de los casos
• Radiografía y datos de condensación
• Otras enfermedades que se confunden
son TEP, Cáncer, TB, Bronquiectasias,
exacerbaciones de EPOC.
 ¿Que tipo de infección?

• Las infecciones pulmonares más

frecuentes son exacerbaciones de una
enfermedad pulmonar previa, y neumonía
• La neumonía clasicamentente es una
afección lobar y la bronconeumonía tiene
un patrón segmentario en la radiografía.
• Puede tener complicaciones como el
absceso, neumotórax, hemoptisis o
derrame pleural.
 ¿Que tan grave es?

• La contestación a esta pregunta define su

ingreso a un hospital o a terapia intensiva.
• Incluye el estatus del paciente, comorbilidad y si
la infección actual está acompañado de otros
órganos.
• Su estado social y domiciliario debe ser tomado
en cuenta por el medico para evaluar su ingreso
al hospital o manejo domiciliario
 ¿Cuál es el posible patógeno?
• En pacientes con enfermedades previas los
más frecuentes son Moraxela Catarralis,
hemofillus inflenza, Estreptococus Pneumoniae,
estafilococus aureus.
• En enfermedades pulmonares multi tratadas y
muy crónicas ( Fibrosis quistica) preocupa
Pseudomona aeuruginosa.
• Factores de riesgo deben tomarse en cuenta
• Estatus del paciente (funcionalidad,
comorbilidad, etc)
• Inmunocompetencia
 ¿Cuál es el posible patógeno?

• Valle de SanFillipo……Coccidioidomicosis
• Cuevas y casas viejas…Histoplasma
• Postquimioterapia….. Múltiples bacterias y
Candida.
• Aves silvestres…… Psitacosis
• Aire acondicionado….. Legionalla
 ¿Cuál es el posible patógeno?
• Cuales son atípicos:
1. Micoplasma
2. Clamidia
3. Legionalla
4. Virus
5. Hongos
6. Pneumosistis
 ¿Cómo identificar al patógeno?

• ¿Exudado faringeo? Para patógenos

intracelulares para identificación por
inmunofluorecencia directa ( Micoplasma,
Clamidia o virus)
• Expectoración. Micobacterium tuberculosis o Pn
carini
• Aspirado traqueal.- Evita la contaminación, se
considera positivo si tiene 7 UFC o más
 ¿Cómo identificar al patógeno?
• Cultivo de sangre. Positivo en 10 a 20% de los
casos.
• ¿Cultivo de liquido pleural? Más especifico y
sensible que cultivo de sangre pero no muy útil.
• ELISA en orina.- Legionella especificidad 100%
y sensibilidad de 70 a 80% (pneumofillia)
Algunos hongos se recuperan por orina como
coccidioidomicosis, blastomicosis, candidiasis
sistémica
• Serologia. Útil en atipios, retraso en
positivizaciòn hasta un mes es una limitante.
 ¿Cómo identificar al patógeno?
ESTUDIOS INVASIVOS
• Broncoscopia. Lavado
bronquioloaleveolar y muestreo
con cepillo protegido. Útil en
paciente inmunocomprometido
y neumonía intrahospitalaria
(pneumocistis).
• Aspiración con aguja
percutanea
• Biopsia pulmonar a cielo
abierto
 ¿Es necesaria la identificación del
patógeno?
• En algunos casos es impractico

• 95% de neumonías adquiridas en la comunidad

es se manejan empíricamente

• La investigación del patógeno en paciente

hospitalizado es rutinario pero solo se logra en
un 40%
 Paciente con neumonía adquirida en la comunidad

Enfermedad Enfermedad
Evaluar severidad severa
no severa

No o Cultivo Examinaciòn serica

Microbiología De sangre Cultivo de sangre
expectoración Serologia
ELISA en orina

Tratamiento Liquido pleural

empírico Organismo
identificado
Tratamiento
empírico
Antibiótico
especifico
Neumonía adquirida en la
comunidad

Francisco González Juárez

 Guías de la ATS
Am J Respir Crit Care Med
Vol 163 pp 1730-1754,2001
• Revisa y resume la experiencia disponible en
la literatura
• Estratifica a los pacientes en base a sus
características para normar manejo, ( solo
inmunocompetentes.
• Se hacen aproximaciones etiológicas en base a
esto.
• Define en que casos puede sospecharse
presencia de atípicos como legionella,
neumococo resistente a meticilina y pseudo
mona
 Etiología
Neumococo resistente a penicilina
•Edad mayor de 65 años
FACTORES •Uso de betalactamicos en los últimos 3 meses.
QUE •Enfermedad que deprima las defensas
MODIFICAN •Comorbilidad múltiple
EL RIESGO
•Exposición a niños en guarderías
DE
INFECCION Gram negativos entericos
CON •Residencia en asilos
PATOGENOS •Enfermedad cardiopulmonar subyacente
ESPECIFICOS
•Comorbilidad múltiple
•Terapia antibiótica reciente

Pseudomona aeruginosa
•Bronquiectasias
•Esteroides más de 10 mg por día
•Antibióticos de amplio espectro más de 7 días el pasado mes
•Malnutrición
 Decisión de hospitalizar a un
paciente
• Actualmente se usan los criterios de el estudio
PORT.

• Siguiendo este modelo la mortalidad se reduce

a 4%

• La decisión es aun un Estado de Arte.

 Decisión de hospitalizar a un
paciente
1. Edad mayor de 65 años

2. Enfermedad coexistente asociada

3. Hallazgos físicos que sugieren enfermedad

grave.

4. Hallazgos de laboratorio que sugieren

enfermedad grave.
 Comorbilidad
• Diabetes
• Enfermedad renal crónica
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad hepática crónica
• Enfermedad cerebro vascular
• Alcoholismo o desnutrición
• Postesplenectomia
• Hospitalizaciones en el pasado año
 Hallazgos físicos que sugieren
enfermedad grave
• Frecuencia respiratoria mayor de 30rpm
• TAD menor de 60mmHg
• TAS menor de 90mmHg
• Pulso mayor de 125 lpm
• Temperatura mayor de 40 o menor de 35oC
• Evidencia de sitios de infección extrapulmonar
• Alteraciones de el estado de conciencia
 Hallazgos de laboratorio que
sugieren enfermedad grave
9 9
• Leucocitos menores a 4X10 /L o mayor 9de 30X10 /L o
cuenta absoluta de neutro filos de 1 X10 /L.
• Pa02 menor de 60mmHg o PaC02 mayor de 50mmhg
al aire ambiente
• Creatinina mayor de 1.2mg/dl o BUN mayor de 20mg/dl.
• Radiografía con mas de un lóbulo involucrado o
opacidades rápidamente progresivas, o cavitacion o
derrame pleural.
• Hto menos de 30% Hb menos de 9 mg/dl
• Acidosis metabólica coagulopatia o datos de sepsis o
falla orgánica
• PH menor de 7.35
GRUPO 1 Pacientes que no requieren de
hospitalización sin enfermedad
cardiopulmonar sin factores modificantes

Organismo Terapia

Estreptococo pneumoniae Macrolidos de ultima

generación como azitromicina
Micoplasma pneumoniae
o claritromicina
Clamidia pneumoniae ( sola o con otras)
o
Hemofilus influenzae
Doxiciclina.
Virus respiratorios
Misceláneos Eritromicina no es activa contra H.
Influenzae, S pneumoniae es
Legionella spp resistente a tetraciclina se
recomienda solo si hay alergia a
Micobacterium tuberculosis macrolidos

Hongos endémicos
GRUPO 2 Pacientes que no requieren de
hospitalización con enfermedad
cardiopulmonar sin factores modificantes

Organismo Terapia

Estreptococo pneumoniae (SPDR) Amoxi/Clav, cefpodoxima,

cefuroxima oral, o ceftriaxona
Micoplasma pneumoniae
VO seguida de cefpodoxima
Clamidia pneumoniae ( sola o con otras)
+
Enfermedad mixta con virus y atípicos
Macrolido o doxiiclina
Hemofilus influenzae
Gram negativos entericos o
Virus respiratorios Fluorquinolona sola
Moraxella catarralism Legionela,
Amoxicilina a dosis altas es decir 1 gr
anaerobios TB y hongos endémicos cada 8 hrs.
 GRUPO 3 Paciente hospitalizado fuera de UCI

Organismo Terapia

a. Comorbilidad o factoras modificables B lactamico intravenoso (

Estreptococo pneumoniae (SPDR) cefotaxima, ceftriaxona,
ampicilina sulbactam a dosis
Hemofilus inffluenze altas)
Micoplasma pneumoniae
+
Clamidia pneumoniae
Macrolido o doxiiclina
Infección mixta
Gram negativos entericos o
Anaerobios ( aspiración) Fluorquinolona sola

Virus
Legionela Ampicilina a dosis altas es 4 gr. cada
6 hrs.
MICELANEOS: TB Hongos endémicos, pn
carini
 GRUPO 3 Paciente hospitalizado fuera de UCI

Organismo Terapia

b. Sin Comorbilidad o factores a. Macrolido IV solo

Estreptococo pneumoniae (SPDR)
o
Hemofilus influenze
Fluorquinolona sola
Micoplasma pneumoniae
Clamidia pneumoniae
Infección mixta
Gram negativos entericos
Anaerobios ( aspiración)
Virus
Legionela No esta indicado B lactamico
antipseudomona si no tiene factores
MICELANEOS: TB Hongos endémicos, pn sugestivos de esta infección
carini
 Criterios para ingresar a un
paciente con neumonía a UCI
• MAYORES
1. Requiere ventilación mecánica
2. Incrementaron las opacidades en radiografía
más del 50% en las primeras 48 hrs.
3. Choque séptico
4. Vasopresores por más de 4 hrs.
5. falla renal con gasto urinario de menos de
80ml en 4 horas o creatinina serica mayor de 2
mg/dl sin enfermedad crónica
 Criterios para ingresar a un
paciente con neumonía a UCI
• MENORES
1. Frecuencia respiratoria de más de 3 rpm
2. Pa02/Fi02 menor de 250
3. Neumonía bilateral o de múltiples lóbulos
4. TAS menor de 90 y TAD menor de 60

Con uno de dos criterios menores y con uno de

dos mayores requiere de cuidados críticos
 GRUPO 4 Paciente hospitalizado dentro UCI

Organismo Terapia

a. Sin Riesgo para pseudomona. B lactamico intravenoso (

Estreptococo pneumoniae (SPDR) cefotrima ceftriaxona)

Legionella +

Hemofillus Macrolido IV

Gram negativos entericos o

Stafilococus aureus Fluorquinolona IV
Micoplasma pneumoniae
Virus respiratorios
MICELANEOS: Clamidia, TB hongos
endémicos Si es alérgico a B lactamico puede
usarse aztreonam más amino
glucósidos.
 GRUPO 4 Paciente hospitalizado dentro de UCI

Organismo Terapia

b. Con Riesgo para pseudomona. B lactamico intravenoso

Pseudomona
Si es alérgico a B lactamico puede
usarse aztreonam más amino
glucósidos.
antipseudomona ( cefepime,
imipenem, meropenem,
piperacilina/tazobactam)
+
Ciprofloxacina
O
B lactamico antipsendomona
+
Amino glucósido IV,
+
Macrolido IV o Fluorquinolona
 Neumonía adquirida en la comunidad presente

Manejo
Manejo hospitalario
extrahospitalario
Enfermedad Enfermedad
leve o grave
No Comorbilidad moderada
comorbilidad y /o factores
no factores modificables
modificables
No Comorbilidad Riesgo para
comorbilidad y o factores pseudomona
no factores modificables
Grupo 1 Grupo 2 modificables

no si

Grupo 3b Grupo 3a Grupo 4a Grupo4b

 Tiempo de tratamiento

• 7 a 10 días
• Azitromicina requiere menos
• Legionella requiere 14 días
• Pacientes con uso de esteroides requiere l4
días
• Atípicos requieren de 10 a 14 días
• Pseudomona 7 a 10 días
 Evaluación de la respuesta
• Se dividen en 2 grupos: 1) buena respuesta,2)
paciente con ausencia de mejoría al 3er día de
tratamiento, 3)pacientes con deterioro.

• En el segundo caso hay que revalorar al

paciente y en el tercero definitivamente
considerar estrategia de cambio de tratamiento.
 Terapia secuencial

• Cuando cumplen 4 criterios:

1. Mejoría de tos y disnea

2. Afebril
3. La curva de leucocitosis tiende a disminuir
4. Puede usar la VO
 Cuando dar de alta
• Compensación de comorbilidad

• Buen soporte en casa

• Terapia oral

• RXTX 6 días después

 Neumonía viral

Francisco González Juárez

 Neumonía Viral.

• La mayoría de las infecciones son del tracto

respiratorio superior en pacientes
inmunocompetentes.
• De 20 a 40% de las afecciones de vías bajas
son neumonías
• El más frecuente es Influenza.
• En niños virus sincitial respiratorio.
 Influenza
• Tipo A,B,C. El A es el màs frecuente. C no es
patógeno.
• Casos severos aparecen cada 10 a 30 años
• En su mayoría produce gripe ( no catarro
común) y los casos de neumonía son
principalmente niños , ancianos e
inmunocomprometidos.
• Hay Neumonía primaria o Neumonía
secundaria.
 Parainfluenza
• Cuatro serotipos. El 1,2 y 3 son responsables de
todas las infecciones.

• Responsable del 20% de las infecciones en

niños

• Rara vez produce neumonías

 Virus sinsitial respiratorio
• Provoca hiperreactividad

• Principal causa de bronquiolitis en niños(75%)

• 25% de neumonías en niños

• Hipoxemia es común
 Rinovirus
• 50% d los catarros comunes en adultos están
condicionados por renovirus

• Puede dar síntomas respiratorios bajos

• Neumonía es rara
 Adenovirus
• 5% de infecciones en niños

• 2% de infecciones en adultos

• Solo en campos militares

• Implica enfermedades pulmonares crónicas.

• Bronquiolitis y neumonía con severidad variable

 Rubéola y varicela

• Paramixovirus y herpes verus respectivamente

• Pueden ocasionar síntomas respiratorios sin
condicionar neumonía
• Neumonía en algunos casos
• Puede haber derrame y adenopatía hiliar.
• Puede agregarse neumonía secundaria
• En varicela pueda haber hemoptisis
 Hantavirus

• Nuevas infecciones
• Reconocido desde 1983 casos desde 1959
• Roedores son el recervori
• No se conoce infección persona a persona
• Se manifiesta como edema no cardiogenico
• Leucocitosis,neutrofilial, hemoconcentracion,
trombocitopenia
CORONAVIRUS
 Diagnostico
• ELISA
• Anticuerpos
• Histología
 Tratamiento

• Infuenza… amantadina rimantadina

• VSR…. Rivabirina Oceltamivir
• Rinovirus.- Palivisumab
• Varicela Aciclovir
• Antavirus…Igual que SIRS.
 Coccidioidomicosis
• Se relaciona con lugares
semidesérticos
• Sur de California norte de
México
• 10 a 16 días de incubación
• Fiebre calofríos, mialgias
artralgias, perdida de peso, tos,
dolor pleurítico, hemoptisis,
disnea, eritema nodoso o
polimorfo, linfadenopatia.
• Diagnostico con examinacin de
tejido infectado, coccidioidina o
con identificacion de anticuerpos.
 Aspergilliosis
• Manifestaciones Clinicas:
1. Colonización
2. Aspergilioma
3. Aspergiliosis broncopulmonar alérgica
4. Neumonitis por hipersensibilidad
5. Aspergiliosis pulmonar invasiva
6. Aspergiliosis pulmonar cronica necrotizante
7. Aspergiliosis bronquial del muñon
8. Granuloma broncocentrico
Fishman. Pulmonary Disease and
disorders 3ª Ed Tomo 2 Pag2266-81
 Aspergilliosis
•La colonización o el aspergilioma puede
ser desarrollado en cavidades
preexistentes
•Dependiendo de el tipo de aspergiliosis
puede manifestarse como asma de dificil
control, enfermedad intersticial, hemoptisis
o un cuadro infeccioso con datos de falla
respiratoria.
•Frecuentemente el diagnostico no basta
con cultivo ya que puede ser
colonización.
 Aspergilliosis

• Tratamiento
Itraconazol 200 a 400 mg
Inicia con Anfotericina
Cancidas
Voriconazol
 Histoplasmosis
• Histoplasma
capsulatum
• Escremento de aves y
guano
• Comunidades rurales,
casas viejas, cuevas
• Esporas e 2 a 5 micras
 Histoplasmosis
•Las lesiones son caseosos y
calcificadas
•Desarrolla inmunidad celular
•14 dias despues de la exposicion
•Algunos asintomaticos
•Cuadros similares a influenza
neumonia bacteriana o TB
•Diagnostico con cultivo por BAL, o
ELISA, estudio de tejido infectado.
Histoplasmosis
 Histoplasmosis
TRATAMIENTO
• Anfotericina B para casos
severos
• Para casos leves
itraconazol y Fluconazol
Histoplasmosis
 Paciente inmunosuprimido

• HIV

• Cáncer + Quimioterapia

• Transplantado

• Diabético
 Citomegalovirus
• Principal infeccion viral en pacientes post
transplantados
• Anterior al descubrimiento de ganciclovir
mortalidad del 100%
 Criptococo
• Primaria por infección directa o secundaria a una
neuroinfección
• Infección pulmonar no especifica
• Hay aglutinación por látex
• Se identifica microorganismo en liquido pleural,
expectación o tejido
• Fluconazol 200 a 400 mg cada 24 hrs
 Blastomicosis
• Inhalación de blastomices
dermatitidis
• Sintomas similares a
coccidioidomicosis
• Masas, adenopatías, infiltrados
intersticiales
• Se puede detectar en tejido,
cultivo tarda un mes se recupera
en orina o expectoración o
tejido, hay estudios de
anticuerpos disponibles
• Tratamiento Anfotericina en
casos severos itraconazol otra
opción
 Candidiasis
• Clásicamente en paciente posterior a
quimioterapia ( recuperación del nadir)
• Sepsis, falla renal y hepática
• Opacidades algodonosas bilaterales
• Cultivo no es especifico ya que no
distingue de la colonización
• Biopsia transbronquial
 Pneumocistis
Carini
• Antes de 1986 casos
aislados relacionados
con neoplasias
hematologicas
• La mayoria de los casos
relacionados con HIV
• Cuadro de disnea, fiebre,
tos seca, exploracion
fisica normal o leves
subcrepitantes
bilaterales radiografia
normal con poca
sensibilidad, hipoxemia
grave CD4 menor de 200
 Pneumocistis Carini

• Antes de la pandemia del

SIDA los casos reportados
se realizaba el diagnostico
con biopsia a cielo abierto
• Actualmente se realiza con
broncoscopia con biopsia
transbronquial
• Cultivo no es suficiente sin
embargo se realiza
 Pneumocistis Carini
LEVE MODERADA SEVERA

Disnea con Disnea de Además taquipnea

Signos ejercicio reposo fiebre,,tos fiebre continua

Pa02 Fi02 21% >83 61-83 <60

Sat% reposo >96 91-96 <91
Sat%ejercicio >90 <90
PA02-Pa02 <35 35-45 >45
Radiografia normal Intersticio Alveolar
difuso
 Pneumocistis Carini
Tratamiento de primera linea para Pn Carini
leve moderada y grave = TMPSMX 20 mg/kg
y 100mg/kg cada 24 hrs 3 dias y después
disminuir a 15/75 Xkg 14 a 21 días.
Tratamientos de segunda línea para las tres
formas = Pentamidina IV 4 mg/kg cada 24
hrs 21 días
Tratamiento de segunda línea para las tres
formas = TMP/ Dapsona o Clindamicina/
Primaquina.
Tratamiento de tercera linea varia
dependiendo de la severidad.
 Micobacterias atípicas
• Fiebre, tos seca, dolor pleurítico
• Se manifiesta con adenomegalias y
engrosamientos pleurales
• Opacidades radiográficas
inespecíficas
• Diagnostico similar a TB
• Extracción de adenopatías y
evaluación anatomopatológica
• Tratamiento con Claritromicina 500
cada 12 hrs, rifabutina300 m,g cada
24 hrs y etabutol 15 mg /Kg/ día 2
meses y despues etambutol 10
meses
Actinomicosis
Nocardiosis
Neumonía adquirida en el
hospital
Francisco González Juárez.
 Neumonía adquirida en el hospital
EPIDEMIOLOGIA
• La segunda infección nosocomial en frecuencia
• 5 a 10 casos por cada 1000 hospitalizaciones
• Aumenta de 6 a 20 veces en paciente con
ventilación mecánica
• 25% de las infecciones en UCI
• Neumonía asociada a ventilador ocurre en 9 a
27% de los pacientes intubados
• Las neumonías dentro de los primeros 4 días de
ventilación tienen mejor pronostico
 Neumonía adquirida en el hospital
ETIOLOGIA
• Los patógenos frecuentemente encontrados
son: P.aeruginosa, E. Coli, Klabsiella
pneumoniae, y Acinetobacter especias.

• Gram positivos casi siempre staphylococus

aureus meticilin resistente, este más
frecuentemente asociado a traumatismo
craneoencefálico, diabetes mellitus y los que
tienen estancia en UCI.
 Neumonía adquirida en el hospital
MICROORGANISMOS RESISTENTES
• Pseudomona.- Gram negativo mas
comúnmente resistente. resistencia creciente a
piperacilina, meropenem, imipenem, cefepime,
ciproxloxacina.

• Klebsiella, Enterobacter y Serratia.

Clásicamente resistente a ampicilina.
Resistencia creciente a Cefalosporinas de 3ª
generación y amino glucósidos
 Neumonía adquirida en el hospital
MICROORGANISMOS RESISTENTES

• Acinetobacter especias, Stenotrophomona

maltofilia y burkholderia cepacia. 85% de
acinetobacter, sensible a carbapenem pero
resistencia creciente. Para burkholderia es
sensible a TMP SMX, tricarcilina/clavulanato y o
fluorquinolona.

• Legionella pneumophila. Se adquiere por

contaminación hospitalaria
 Neumonía adquirida en el hospital
MICROORGANISMOS RESISTENTES
• Staphilococus aureus. 50% de las infecciones
en UCI.

• Niveles de CMI vancomicina 8 – 16Mcg/ml

• Dosis altas 32.1024mcg/ml

• Linesolid

• Teicoplanina.
 Neumonía adquirida en el hospital
MICROORGANISMOS RESISTENTES

• Estreptococus pneumoniae y H. Infuenzae.

• Sensible a vancomicina y linesolid

• Aspergillium y candida

• Influenza.- Inhibidores de neuroaminidasa

Oseltamivir y zanamivir. Rimantadina o
amantadina.
 Patogénesis

•Colonización de árbol
bronquial
•Colonización de estomago
•Colonización de senos
paranasales
•Otras (espacio subglotico)
•Uso de antibióticos
•Invasiones
 Factores modificables
• Profilaxis en general
• Intubación y ventilación mecánica.20cmH20 en
el balon, ventilación no invasiva, cambio de
circuitos
• Aspiración posición de cuerpo y alimentación
• Antisépticos orales y antibióticos. Clorexidina y
azul de malaquita
• Profilaxis de las ulceras por estrés, transfusión y
control de la glucosa serica (80-110mg/dl)
 Diagnostico
• Radiografía de tórax, leucocitosis , fiebre,
expectoración purulenta, cultivo de aspirado
traqueal positivo = NAH VS traqueo bronquitis.
• En pacientes con SIRA evaluar inestabilidad
hemodinámica deterioro de gases sanguíneos
• Hemocultivo
• Cultivo de expectoración
• Aspirado traqueal
• Lavado Bronquiolo alveolar
• Cepillado protegido
• Cultivo negativo a las 72hrs sin presencia de
nuevos antibióticos = Virus o Legionella
 Estrategias diagnosticas
• El tratamiento antibiótico debe iniciarse
empíricamente. Si es negativo descarta
neumonía en un 94%
• Aspirado traqueal puede considerarse
inicialmente
• Score de 6 o más tiene sensibilidad de 77% y
especificidad de 42%, aumenta su especificidad
con cultivos invasivos.
• Respuesta a antibióticos empíricos se evalúa al
3er día
 VARIANTES CRITERIOS PUNTOS
Temperatura >36.5 a 0
>38.5 a 38.9 1
>39 a <36 2
Clinical Pulmonar Infection score CPIS

Cuenta leucocitaria > 4000 a < 11000 0

< 4000 a >11 000 1
Bandas 2
Secreciones bronquiales < 14 + aspiraciones 0
> l4 + aspiraciones 1
Secreciones Purulentas 2
Oxigenación (PaO2/FiO2 ) > 240 0
< 240 2
Rx de Tórax No infiltrados 0
Infiltrado difuso 1
Localizado 2
Cultivo de secreción Bacteria patógena <1 + o sin desarrollo 0
bronquial
Bacteria Patógena >1 + 1
Bacteria patógena en tinción de Gram 2
 ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
• Cuando sea posible el muestreo puede ser
invasivo (BAL, o Cepillo protegido)
• El aspirado traqueal ofrece las mismas
ventajas
• Es diagnostico de neumonía:
4 5
1. 10 o 10 cfu/ml para BAL.
2. 10 3 cfu/ml para Cepillo protegido
6
3. 10 cfu/ml para aspirado traqueal
 Sospecha de Neumonía adquirida en el hospital o relacionada a
ventilación mecánica

Obtener muestras de tracto respiratorio bajo

Iniciar antibióticos empíricamente según las recomendaciones

ATS

Mejoría clínica a las 72 hrs.

no si

Cultivo neg. Cultivo pos Cultivo neg. Cultivo pos

Revaluar otras Ajustar Suspender Ajustar

opciones tratamiento y tratamiento por 7
diagnosticas revaluar 10 días
 Terapia antibiótica empírica

Sospecha de neumonía hospitalaria o relacionada

con el ventilador

Estancia hospitalaria de más de 5 días o riesgo para

patógenos multidrogorresistentes

si no

Terapia antibiótica de especto Terapia antibiótica de especto

limitado amplio
 Terapia antibiótica de espectro limitado

• Estreptococo • Ceftriaxona o
pneumoiae
• Levofloxacino,
• Hemofilus influenzae
moxifloxacino o
• Staf aureus sensible
ficpofloxacino o
• Microorganismos core
sensibles • Ampicilina/sulbactam
1. E. Coli • Ertapenem
2. Klebsiela pneuroniae
3. Enterobacter especies
4. Proteus especias
5. Serratia marcenses
 Terapia antibiótica pacientes con NAH o NRV
con larga estancia y factores de riesgo

• Los anteriores y • Cefalosporina

patógenos antipseudomona o
Carbapenem antipseudomona
multidrogoresistentes o Piperacilina/tazobactam o
1. Pseudomona Quinolona antipseudomona
aeuruginosa
2. Klebsiella pneumoniae +
resistente • Quinolona antipseudomona o
3. Legionella pneumofila aminoglucocido
4. Estafilococus aureus
meticilinoresistente +
• Linesolid o vancomicina
 PUNTOS DE CONTROVERSIA

• Terapia secuencial ¿Cuándo?

• Antibióticos en aerosol ¿Cuándo?
• Monoterapia vs. esquemas
• ¿Cuánto tiempo?
1. Si requiere aminoglucocido 5 a 7 días
2. Dependiendo de su evolución
 ¿Cómo saber si hay mejoría?

• Cultivos de control negativos

• Estudios radiográficos, no sirven
• CPIS < de 6
• Mejoría de PaO2/FiO2 a los 3 y 5 días
• Algunos estudios demuestran el mismo
pronostico con terapias de 8 a 14 días, siempre
y cuando no sea pseudomona aeruginosa.
Evaluación de no respondedores

Organismos incorrectos Diagnostico Incorrecto

•Micro bacterias •Atelectasia
•Virus •Embolismo Pulmonar
•Hongos •CIRS
•Antibiótico incorrecto •Neoplasia

Complicaciones
•Empiema
•Absceso
•Infección oculta
•Fiebre asociada a medicamentos
 Bibliografía
• Am J Respir Crit Care Med
• Pulmonary disease 7ª Ed James Crapo
2004
• Comprehensive Respiratory Med.2ª Ed
Spiro 2001