Lesiones Traumáticas de Fémur Proximal

Anatomía
Fémur Proximal:
 Constituida por la Cabeza Articular, los
Trocánteres, el Cuello Anatómico y el Cuello
Quirúrgico.
 Cabeza Articular: posee forma de una esfera, es
lisa, y está recubierta de cartílago articular
debido a que encaja en la cavidad cotiloidea
del hueso coxal.
 Anatomía
Fémur Proximal:
 Trocánter mayor: Eminencia ósea cuboidea,
muy aplanada transversalmente, situada por
fuera y por debajo de la cabeza articular.
 Trocánter menor: Es una apófisis cónica,
ubicado posteroinferior respecto al cuello del
fémur. Ambos trocánteres están unidos por las
líneas intertrocantéricas
 Anatomía
Fémur Proximal:
 Cuello anatómico: Une la cabeza articular
arriba y adentro, con los trocánteres abajo y
afuera. Con la forma de un cilindro aplanado
en sentido antero posterior
 Cuello quirúrgico: Inmediatamente por debajo
de los trocánteres, representa la unión del
cuerpo del fémur con su extremo superior.
 Mecanismo de Lesión
 Indirectos:
• Rotación externa con la pierna fija en suelo.
(Baja energía).
• Fractura por Osteoporosis.
 Directo:
• Traumatismo de alta energía (Aplastamiento,
cizallamiento, accidente automobilístico) (75%
casos)
• Caída lateral sobre región trocantérica desde su
propia altura.
 Epidemiología
 Generalmente en edad avanzada
 Incidencia se incrementa con la edad
 Incidencia aumenta después de los 55 años
 Mas frecuente en la 8ª década
 Mas frecuente en mujeres ( 70-80% ): 3:1
 Mas frecuente en la raza blanca
 5% en jóvenes por trauma de alta energía
 Mortalidad : 12-20%
 Epidemiología
 10% de los sobrevivientes quedan
incapacitados
 Causa mas común de muerte traumática
después de los 75 años
 Sobrevida media : 6 ½ años
 7.8 millones a nivel mundial
 90% de las fracturas son del cuello femoral e
intertrocantericas
 5% no hay antecedentes de traumatismo
Epidemiología en el País
 EN ARGENTINA (datos 2018):
 90 fx de cadera por día
 Alrededor de 33.000 fx de cadera por año
 1 de cada 4 que la sufren fallece en transcurso
de un año
 La tendencia va en aumento desde que las
dietas veganas comenzaron su auge.

 https://www.clarin.com/buena-vida/pais-90-fracturas-cadera-dia-afirman-
duplicaran-2050_0_rkrbWZNNM.html
 Incidencia
 Ancianos
• La mayoría son gerontes
• Baja energía
• Osteoporosis
• Mujeres 3 a 1
 Jóvenes
• Alta energía
• Hombres
• Buena calidad ósea
 Factores de Riesgo
 Antecedente de Fractura de cadera
 Edad > 75 años
 Sexo: femenino
 Bajo peso corporal < 60kg
 Enfermedades asociadas (insuf cardiaca, osteoporosis,
hipertiroidismo)
 Ingestión o absorción deficiente de calcio y Vit. D
 Sedentarismo
 Deficiencias físicas / mentales
 Tabaquismo
 Evaluación
 Trauma Team:
• Advanced Trauma Life Support
• Lesiones asociadas
 Evaluación del miembro:
• Estabilidad de la Cadera
• Examen de Partes blandas
• Examen neurovascular
 Diagnóstico por imágenes: Rx + TAC-RMN
 Clasificación Anatómica

 Cabeza
 Cuello
 Trocánter mayor y
menor
 Pertrocanterea
 Subtrocanterea
 Fracturas de Cuello Femoral

 Fractura subcapital: producida en un plano inferior al

del borde del cartílago de crecimiento; tiene una
orientación oblicua, comprometiendo un segmento del
cuello del fémur. (+ Frecuentes)
 Fractura transcervical : el rasgo compromete la parte
media del cuerpo del cuello femoral.
 Fractura basicervical: el rasgo de fractura coincide con
el plano de fusión de la base del cuello en la cara
interna del macizo trocantérico.
 Según su reducción o grado de
estabilidad
 Fracturas reducidas y estables (2 fragmentos sin desplazamiento)
 Fracturas desplazadas e inestables (2 fragmentos o mas con desplazamiento)
 Según el nivel en relación a la
inserción capsular
 Fracturas intracapsulares: corresponde a las
fracturas subcapitales y transcervicales. (hay
compromiso vascular)
 Fracturas extracapsulares: corresponde a las
fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas (no
hay compromiso vascular)
 CLASIFICACIÓN DE GARDEN
(1976)
Clasifica las fracturas intracapsulares o mediales en cuatro
grupos:
 Tipo I: Fractura incompleta. Cabeza en valgo. No hay
lesión vascular intracapsular . Fractura estable. Necrosis
cabeza < 10%.
 Tipo II: Fractura subcapital completa sin desplazamiento.
No hay lesión vascular intracapsular. Menos estable.
Necrosis cabeza < 10%.
 CLASIFICACIÓN DE GARDEN
(1976)
 Tipo III: Fractura completa con desplazamiento
en varo. cabeza desplazada en aducción y
rotación interna. Daño de vasos epifisiarios
posterolaterales. Necrosis cabeza: 15 - 33%
Pseudoartrosis: 10 – 30%
 Tipo IV: Fractura completa con desplazamiento
total. Fragmentos desvinculados entre si. Daño
vascular severo. Necrosis cabeza: 15 -33 %
Pseudoartrosis : 15 – 33 %
 Cuadro Clínico

 Impotencia funcional
 Dolor trocantérico inguinal
 Dolor intenso al movilizar la pierna
 Actitud del miembro inf: flexión de cadera de 30°
 Fracturas desplazadas: acortamiento y rotación externa
(deformidad)
• Suelen deberse a traumatismos de baja energía, como al tropezar
con la alfombra o resbalar en el suelo. Cuando se produce una
fractura incompleta (tipo I de Garden) pueden moverse e incluso
levantarse del suelo: riesgo de una segunda caída y fractura
completa. No les da tiempo a poner las manos por lo que caen con la
cadera. (70%)
 Tratamiento Conservador
 Solo se hace cuando el paciente presenta 2 o mas
patologías (comorbilidad)
 Reduccion Precoz (dentro de las 6 horas post fx) lo que
disminuye considerablemente el riesgo de Necrosis
 Estabilizacion de otras patologías en la persona (DBT,
HTA,EPOC, Cardiopatías)
 Movilizacion precoz es esencial para evitar
complicaciones asociadas al reposo en cama (Ulceras
por decúbito, Embolia Pulmonar, Trombosis Venosa)
 Tratamiento Analgesico para manejar el dolor.
 Reposicion de liquidos.
 Tratamiento Quirúrgico

 Reduccion Precoz (dentro de las 6 horas post fx) lo que disminuye

considerablemente el riesgo de Necrosis
 La cirugía debe realizarse dentro de las primeras 24-48h
 El tipo de cirugía dependerá de las características de la fractura,
de la valoración del px, nivel de funcionalidad, la capacidad de
participar en un programa de rehabilitación y del cirujano.
 Tto disponible:
• Osteosíntesis del cuello femoral
• Artroplastía (parcial o total)
 Osteosíntesis
 Indicada en:
• Fracturas no desplazadas (estables)
• Pacientes Jovenes (menor a 60 años)
• Pacientes con buena densidad ósea
•Se usa Abordaje de Watson Jones (Se secciona
longitudinalmente la Fascia Lata por debajo
del Trocanter Mayor)
 Tiempo promedio de recuperación: 180 días
 Osteosíntesis
 Clavos multiples (Knowls, Fx Mediales)
 Clavos placas fijos (Jewet)
 Clavosplaca DHS (Richard, Fx
Subtrocantereas)
 Clavos Endomedular (Enders, Fx Laterales)
 ClavoPlaca Endomedular (Gamma, Fx
Laterales)
 Tratamiento Post Operatorio

 Ejercicios isométricos de Cuadriceps y Gluteos, más AKR (asistencia

kinésica respiratoria) para evitar las complicaciones del decúbito.
 Sedestacion al borde de la cama a las 48 hs y ejercicios activos de
Flexoextension de Rodilla.
 El alta sanatorial se logra alrededor de la semana y de no haber
familiar que lo asista se tramita la derivación a geriátrico con
asistencia de kinesiología. Normalmente, si su estado psíquico lo
permite, entre los 10 - 15 días se autoriza la bipedestación y la
marcha con andador o muletas.
 La consolidación se logra en general a los 3 meses y entonces, se le
indica el uso de bastón hasta que logre seguridad en la marcha.
 Protesis Parcial de Cadera
 Indicada en:
• Fracturas desplazadas (inestables)
• Pacientes mayores a 70 años
• Pacientes con mala densidad ósea (osteoporosis)
• Pacientes con baja demanda funcional
• Pacientes con esperanza de vida menor a 5 años
• Artrosis avanzada, tumores, osteonecrosis de la cabeza del
fémur.
•Se utiliza Abordaje posterior de Moore (paralelo a gluteo
Mayor)
Tiempo promedio de recuperación: 90 dias
 Protesis Parcial de Cadera

 Prótesis Parcial de Moore:

• No cementada
• Favorece el Crecimiento Oseo
 Prótesis Parcial de Thompson:
• Cementada
• Mejor anclaje para esfuerzos de torsión.
 Protesis Total de Cadera
 Indicada en:
• Fracturas desplazadas (inestables)
• Pacientes mayores a 70 años
• Pacientes con mala densidad ósea (osteoporosis)
• Pacientes con alta demanda funcional
• Pacientes en buen estado general
•Se utiliza Abordaje posterior de Moore(paralelo a gluteo
Mayor)
Tiempo promedio de recuperación: 90 días
 Protesis Total de Cadera

 Cementada:
• Metal-polietileno (mas utilizada, ancianos)
• Cerámica-polietileno (Polietileno mas denso,Jóvenes)
• Cerámica-cerámica(muy frágil)
• Metal-metal (larga duración,Osteoporosis)
 Complicaciones Post Operatorias
 Mortalidad: 6 meses - 30% 12 meses - 35% 3 años 50% en > 90 años.
 25% de reducción de las expectativas de vida.
 30% déficit permanente en las actividades de la vida diaria.
 La mortalidad hospitalaria del 15%.
 TVP - TEP
 Neumonía
 Pseudartrosis 33%.
 Necrose avascular -16%.
 Luxación de la prótesis 2% parciales ; 15% totales
 Infección 5% parciales ; 12% totales
 Infección de la herida: 2 - 10 %.
 Fracaso del implante: 5 – 10%.
 Tratamiento Post Operatorio
 Primeras 48 hs:
• Isométricos de cuádriceps y Glúteos
• Movilización de tobillo activa (flex, ext, inversión y eversión evitando la
rotación de cadera
• Movilización de Rótula
• Propiocepción (empujar con el pie, dedo gordo, etc)
• Cuidados posturales: Almohada entre los pies para mantener la
abducción
• Rotaciones neutras, la rodilla mirando al techo.
• Cuidar las escaras de talón
 Tratamiento Post Operatorio
 48 hs a primer semana:
 Sentar al paciente con una angulación de cadera no mayor a los 90°,
NO aducción, NO rotación interna. De forma quilibrada y alineada sin
compensaciones.
 Ejercitación:
• Aparte de los isométricos, Movimientos de flexoextensión de cadera y
rodilla activo asistida
• Abeducción en decúbito dorsal y si tiene fuerza, en DL contra
gravedad. Se necesita colocar una almohada entre las piernas para que
no se vaya a la aducción
• Extensores de cadera (glúteos) si el paciente llegó a flexionar como
para apoyar los pies en la cama, ahora que eleve la pelvis.
 Tratamiento Post Operatorio
 2da semana a 6ta:
 Se lo va a bipedestar con una ortesis segura para ese paciente, desde
andadores hasta muletas, según la edad, el equilibrio.
 Se hacen ejercicios de pre-marcha, de desplazamientos laterales,
antero-posteriores (observar que la descarga de peso sea equitativa).
 Ejercicios de cadena cerrada. Glúteos, flexores, extensores, porque
estamos trabajando con ortésis, al no descargar peso totalmente,
trabajar dentro de paralelas para cuidado postural.
 Estamos en gimnasio, se puede trabajar el subir y bajar rampas,
escaleras (sube sana, baja enferma).
Muchas gracias
por su
atención!!!!!!