Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
NEVOIA DE A FI CURAT,
ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA
TEGUMENTELE Şl
MUCOASELE
Fiiinţa umană şi nursingul
A fi curat, îngrijit şi a-ţi proteja tegumentele şi
mucoasele sunt o necesitate pentru a-ţi menţine o
ţinută decentă şi pielea sănătoasă, aşa încât
aceasta să-şi poată îndeplini funcţiile
Igiena este o problemă importantă pentru individ
determinată de valorile individuale
Funcţiile îndeplinite de tegument
* antiinfecţioasă;
* termoreglare (stratul adipos are rol izolator termic);
* excreţia substanţelor rezultate din catabolism (apă,
clorură de sodiu, uree, glucoză, corpi cetonici) prin
glandele sudoripare;
* recepţionează excitaţiile termice, tactile şi dureroase prin
receptori specifici;
* protecţie împotriva radiaţiilor ultraviolete (prin
pigmenţii pe care îi conţine -melanină);
* participă la respiraţie (O2 intră prin piele şi CO2 se
elimină);
* participă la absorbţia unor medicamente (unguente).
Factorii care influenţează
satisfacerea nevoii
biologici: vârsta; temperatura (temperatura
crescută determină deshidratare prin transpiraţii);
activitatea fizică;
alimentaţia (lichidele conferă elasticitate pielii).
psihologici: emoţiile (cresc sudoraţia); nivelul
de cunoştinţe legat de igienă.
sociologici: obiceiurile culturale,curentul social,
organizarea socială, în funcţie de cindiţiile
fizice,materiale sau de promiscuitate
Scopul îngrijirilor igienice
* promovează curăţenia înlăturând
microorganismele de pe corp şi secreţiile;
* promovează o imagine de sine pozitivă;
* elimină mirosurile neplăcute;
* asigură confort şi relaxare;
* asigură o stare bună a tegumentulu
Tipuri de îngrijiri igienice
* îngrijiri zilnice de dimineaţă - înainte de micul
dejun şi de efectuare a unor examinări;
* îngrijiri în timpul zilei - presupun igiena regiunii
perianale, a organelor genitale externe, a
unghiilor;
* îngrijiri de seară - baie, duş;
* îngrijiri de noapte - în caz de situaţii patologice
(vărsături, transpiraţii abundente, diaree) sau
fiziologice (urinare, defecare).
Deprinderi igienice
* baie, duş (frecvenţă, durată);
* spălarea dinţilor (frecvenţă, periaj corect, produse
folosite);
* spălarea părului (frecvenţă, produse folosite).
Probleme de dependenţă
Când această nevoie nu este satisfăcută, apar cinci
probleme de dependenţă:
1. Carenţe de igienă
2. Alterarea tegumentelor şi a fanerelor
3. Dezinteres faţă de măsurile de igienă
4. Dificultate de a urma prescripţiile de igienă
5. Alterarea mucoaselor
Manifestări de dependenţă
1. Culoarea tegumentului-modificări de culoare
eritem - coloraţie roşie ca urmare a sensibilităţii
la unele medicamente, a acţiunii directe asupra
tegumentelor a unor factori din mediul extern
(fizici, chimici sau biologici), apare în unele
afecţiuni: arsură, degerătură, reumatism articular
acut, în caz de emoţii (pe faţă, gât);
paloare - datorită scăderii debitului sanguin în
vasele periferice sau scăderii hemoglobinei din
sânge, este greu de decelat la persoanele cu
tegumente închise
Modificări de culoare
* cianoza - coloraţia albăstruie violacee a tegumentelor şi
mucoaselor provocată de creşterea concentraţiei de
hemoglobină redusă peste 5%. Apare în insuficienţa
respiratorie, cardiopatii congenitale cianogene,
intoxicaţii cu nitraţi, insuficienţă circulatorie (cianoză
periferică). Acrocianoza este o cianoză permanentă,
uniformă, de intensitate variabilă, localizată la nivelul
extremităţilor. Tegumentele sunt reci, umede, tenta
cianotică dispare lent la presiune locală, nu se modifică
la schimbarea poziţiei.
* icterul - coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor
datorată creşterii bilirubinei (de ex. hepatită), poate
exista icter fiziologic la nou-născut.
Hiperpigmentarea cutanată reprezintă creşterea cantităţii de
pigment de la nivelul tegumentului; poate fi difuză, generalizată
(ex. boala Addison) sau localizată.
Se întâlneşte sub formă:
* difuză ca urmare a expunerii la radiaţiile solare;
* pată mongoliană - pată brun violacee situată în regiune sacrată
şi lombară, prezentă de la naştere;
* efelide (pistrui) - pete pigmentare, lenticulare, plane, netede de
culoare variind de la maro deschis la maro închis;
* nevi pigmentari - zone de hiperpigmentare, circumscrise,
congenitale. Coloarea diferă: maro, negru; pot fi plani, alteori
proemină pe suprafaţa tegumentului, pot fi centrate de un
folicul pilos;
* cloasma gravidelor care apare ca o pigmentare difuză a feţei,
se instalează în primul trimestru de sarcină, uneori persistă şi
după naştere.
Hipopigmentarea cutanată reprezintă scăderea cantităţii de
pigment de la nivelul tegumentului; poate fi generalizată sau
localizată, de dimensiuni variabile.
Apare sub formă de:
* albinism - anomalie congenitală caracterizată prin tegument
alb-rozat, păr blond deschis până la alb, iris foarte deschis;
indivizii sunt foarte sensibili la acţiunea razelor solare (lipseşte
melanina care are rol protector);
* vitiligo - pete depigmentate de variate dimensiuni, neregulate,
tegumentul din jur este de aspect normal. Cauze posibile:
traume psihice majore, emoţii puternice.
Hemocromatoza se caracterizează prin colorarea în brun
roşcat a tegumentului datorat depozitării de fier, melanină şi
hipofuscină (diabetul bronzat). Se asociază cu ciroza hepatică,
pancreatita şi diabetul zaharat datorită depunerii acestor
pigmenţi la nivelul ficatului şi pancreasului.
2. Leziuni elementare cu continut solid
* Papule – urticariene sau nu : lichen plan ,sifilis
secundar ; dimensiuni sub 5-6 mm
* Noduli – dimensiuni pina la cativa cm
* Tumori cutanate : benigne sau maligne
3. Leziuni elementare cu continut lichid
* Lichid serocitrin < 5mm = vezicula ; > 5mm =
bula ,flictena
* Lichid tulbure – purulent = pustula : primara
sau secundara prin suprainfectarea leziunilor
cu continut serocitrin
4.Leziuni cicatriceale si atrofice
* Cicatrice = tesut de neoformatie aparut la locul unde a existat o
pierdere de substanta
Cand este recenta este rosu –violacee,apoi devine alba uneori
pigmentata
Poate fi supla sau neteda sau vicioasa – retractila si aderenta la
tesuturile subjacente
* Leziuni atrofice
5. Deseuri cutanate
-scuama – forma ta din exfolierea celulelor cornoase
- Crusta – formata prin uscarea unor secretii
- Sfacelul – rezulta printr-un proces de necroza
6. Leziuni prin solutii de continuitate
- excoriatii – pierderi de substanta superficiale
- plagi
- ulceratii – pierderi de substanta profunde
- fisuri – ragade = solutii de continuitate superficiale sau profunde
situate la comisuri
7. Tulburari trofice cutanate
- gangrena = mortificarea tegumentelor si tesuturilor
moi uscata sau umeda ( prin suprainfectie )
- escara – gangrena profunda care poate interesa si
muschii si chiar osul
- ulcer perforat plantar – mal perforant plantar :
ulceratie profunda ,plantara la nivelul portiunii distale a
metatarsianului 4 sau 5
- Ulcer varicos
8. Vergeturile = striatii paralele intre ele ,de diferite
forme ( liniare sau sinuoase),neinsotite de alte
manifestari cutanate (eritem ,prurit) ,initial rosii apoi alb
- sidefii
9 .Simptome sociate : durerea ,pruritul
Obiective de nursing
Obiectivele nursing sunt:
* pacientul să aibă tegumentul intact;
b) Decubit lateral
umăr
regiunea trohanteriană
genunchilor
maleole
c) Decubit ventral
- tâmple
- umeri
- creasta iliacă
- genunchi
- degetele picioarelor
Cele mai frecvente regiuni
4%
Membrele superioare
3%
31%
Coapse
10%
Fese
27%
Membrele inferioare
5%
Călcâie
20%
Escarele de decubit
→ sunt încadrate în patru grade de evoluţie pe diferite
scale (Norton, Braden, Hibbs, Waterlow şi alţii).Dacă,t
ban
Faţă de alte leziuni ale pielii (cum sunt arsurile),
escarele de decubit apar la început în interiorul
ţesutului, în ţesutul subcutanat şi în cel muscular, şi
ulterior devin vizibile la exterior.
Aceastea apar ca urmare a rezistenţei diferite a
fiecărui ţesut la presiune – ţesutul muscular este
afectat mai repede şi mai grav decât tesutul adipos şi
pielea din cauza fluxului sanguin insuficient.
GRADUL 1 Tratament:
În primul stadiu, apare vizibilă o congestie(hiperemie), da- Vindecarea naturală este
torată lipsei de sânge, la nivelul pielii. Pielea nu este lezată, încă posibilă la acest nivel
dar ţesutul adipos şi cel muscular sunt afecate. Roşeaţa
– totuşi presiunea trebuie
persistă şi la aplicarea unei pre-siuni digitale. Această
scăzută în acest punct.
problemă poate fi dificil de diagnosticat la persoanele cu
pigment mai închis al pielii.
Tratament:
GRADUL 2
Zona afectată este foarte
În gradul doi, la nivelul pielii se observă apariţia unei soluţii dureroasă şi trebuie tratată
de discontinuitate. Astfel se observă stratul senzitiv subcu- profesional.
tanat. Lipsa parţială în grosimii pielii afectează Dacă, după ce a fost bandajată
epidermul/derm. Leziunea este superficială şi arată ca o zona nu este supravegheată în
permanenţă, se poate infecta.
zgârietură, băşică sau o gaură mică.
Tratament:
GRADUL 3
În stadiul trei, stratul de piele este distrus în totalitate. Această rană Stadiul trei reprezintă o problemă
este de obicei extinsă pe o zonă considerabilă, dar la exterior apare serioasă pentru sistemul imunitar
doar ca o deschizătură mică. Ţesutul subcutanat este afectat sau al pacientului deoarece escara
moare, iar zona afectată se poate extinde până la ligamente. este însoţită de obicei de infecţii
Leziunea datorată presiunii apare ca un crater (dezintegrarea masive. O rană de asemenea
tisulară afectează ţesuturile subcutanate mai mult decât este vizibil dimensiuni trebuie tratată
la suprafaţa pielii).
GRADUL 4 Tratament:
Leziunea de gradul patru înseamnă distrugerea tuturor ţesuturilor Intervenţia chirurgicală este
moi de la nivelul pielii până la os. Aceste răni sunt de obicei însoţite necesară în stadiul patru, iar în
de probleme majore de sepis. Lucru care creşte riscul de infecţie la
unele cazuri se poate ajunge
nivel osos. Osificarea heterotrofă poate apare la nivel osos – o
creştere patologică care, după vindecarea leziunii datorate presiunii, până la îndepărtarea unor
poate cauza apariţia unei alte escare de decubit. fragmente osoase.
Principii de tratament
1.Minimizarea şi îndepărtarea factorilor interni şi externi ce
cauzează leziunile.
2.Evaluarea leziunilor – localizare, mărime, adâncime, stadiu de
vindecare, margini, cauză..
3.Asigurarea condiţiilor de tratament – îndepărtarea ţesutului
necrotic şi cel fibrotic (îndepărtarea mecanică a necrozei,
antiseptică)
4. Suport focalizat pe vindecare. Prevenirea presiunii pe
punctele de risc. Folosirea saltelelor speciale, moi, din spumă, cu
sistem de aerisire şi ajutoare compensatorii
5. Poziţionarea pacientului. Recomandat este alternarea
poziţiilor de pe spate în lateral şi în semilateral înclinat.Trebuie
să se facă la cel puţin două ore pentru a fi eficientă. Asigurarea
alimentării – suplimenţi nutritivi,lichide
Procedeele prin care se previne aparitia si
agravarea escarelor de decubit
- inspectia zilnica a tegumentelor, in special in jurul suprafetelor
osoase, predispuse cu mentinerea pielii curate, se indeparteaza
transpiratia, urina sau materiile fecale. Se face curatirea
tegumentelor cu un sapun moale, cu grija sa nu se lezeze
- se hidrateaza pielea cu lotiuni, unguent cu oxid de zinc cu
vit.A+D2 si se limiteaza expunerea la aer uscat, rece, deoarece
pielea uscata se lezeaza mai usor
- se promoveaza o alimetatie sanatoasa, cu un continut optim de
proteine.
- este indicat ca presiunea sa fie minima, sa se impiedice frecarea
de cearsafuri sau alunecarea din scaun. Se reduce riscul de aparitie
a escarelor daca presiunea asupra unei anumite zone este crescuta
- in cazul in care pacientul este nevoit sa stea in pat sau in scaun
se pun perne, colaci de cauciuc sau alte dispozitive care sa disipe
presiunea
Procedeele prin care se previne aparitia si
agravarea escarelor de decubit
- se schimba pozitia la 2-3 ore, la nevoie mai des
- se evita fumatul sau expunerea la fumul de tigara
- este indicat ca pacientul sa faca fizioterapie
- este indicata mentinerea greutatii constante fara cresteri
sau scaderi bruste. Cresterea greutatii poate duce la
crestera presiunii intr-o anumita zona
- se evita dispozitivele sub forma de colac sau suporturile
sub forma de ghete cu aer pentru calcaie. Acestea pot
provoca la randul lor leziuni
- este necesar sa se cunoasca aspectul leziunilor si
identificarea lor cat mai rapida
Îngrijirea plăgilor
* să se suprime durerea
* să se efectueze hemostaza – provizorie sau definitivă
* să se trateze plaga în funcţie de cauză şi de intindere
Indiferent de nivelul la care se intervine, pentru a
îngriji o plagă în mod corespunzător se cere ca:
îngrijirea să se facă în condiţii de asepsie perfectă
să se asigure, prin pansament, o bună absorbţie a
secreţiilor
plaga să fie protejată de factorii nocivi - termici,
infecţioşi din mediul înconjurător
să fie asigurat un repaus al regiunii lezate Tratamentul
local al plăgilor se face cu ajutorul pansamentelor.
Pansamentul
→actul chirurgical prin care se aseptizeaza si se protejeaza o plaga,
inlesnind o buna cicatrizare .Va fi efectuat de 2 persoane: una
serveste materialul necesar, iar cealalta efectueaza pansamentul;
Clasificarea pansamentelor
protectoare - plagi operatorii
- locul unei infectii
- punctii
absorbante - se face pentru tratarea plagilor infectate
compressive - pentru oprirea hemoragiei
- pentru tinerea stransa a articulatiei
ocluzive - in scopul de a izola complet o plaga de exterior
umede - (se recomanda cand nu este plaga), antiinflamator,
contraindicat in plagi care secreta;
Materialul pentru pansament va corespunde
urmatoarelor principii:
- va fi aseptic
- va fi usor
- va fi absorbant al secretiilor plagii
- va fi elastic
Efectuarea unui pansament corect,bun
trebuie sa respecte urmatoarele principii
1. Sa fie facut in conditii aseptice
* Folositi materiale de protectie si instrumente sterile
2. Sa fie absorbant
* Asigurati absorbtia secretiilor pentru a favoriza
cicatrizarea ,utilizand comprese de tifon si vata
hidrofila
Efectuarea unui pansament correct,bun
trebuie sa respecte urmatoarele principii
3. Sa fie protector
* Acoperiti plaga cu comprese sterile si vata asfel incat ca
dimensiunile lor sa depaseasca marginile plagii cu cel putin 1-2 cm
* Daca plaga este expusa microbilor, protejati plaga cu un start mai
gros de tifon si vata
4. Sa nu fie dureros
* Actionati cu blandete si rabdare, iar la recomandarea medicului
administrati un calmant daca situatia o cere
* Spalati plaga prin turnare si absorbiti surplusul de lichid si
secretiile prin tamponare
* Nu fixati pansamentul prea starns pentru a nu jena circulatia si a nu
produce durere ,iar daca exista indicatii limitati miscarile in acea
zona
Efectuarea unui pansament correct,bun
trebuie sa respecte urmatoarele principii
5. Sa fie schimbat la timp
* Verificati indicatia medicala cu privire la
schimbarea pansamentului
* La plagile chirurgicale care sunt curate si uscate
pansamentul va fi schimbat mai rar
* In cazul plagilor secretante schimbati
pansamentul ori de cate ori este nevoie
* Anuntati medicul si controlati plaga daca
pacientul acuza durere sau pezinta febra fara alta
cauza ,schimbati pansamentul cu aceasta ocazie
Timpii pansamentului
a) Crearea campului operator
* Degresati tegumentele din jurul plagii pentru a indeparta
urmele de adeziv de la pansamentul vechi sau sebumul
folosind eter
* Indepartati compresele de la pansamentul vechi cu blandete
,umezindu-le cu solutie antiseptica daca sunt lipite
* Dezinfectati tegumentele cu o solutie antiseptica ( incepand
dinspre plaga spre periferie ,schimbati tamponul frecvent )
a) Tratarea plagii
* Actionati in functie de recomandarea medicului ,de natura si
evolutia plagii;spalati palga cu un jet slab de solutie antiseptica
daca prezinta secretii,indepartati tubul de dren ,firele si ajutati
medicul daca este o plaga recenta
* Aplicati medicamente conform prescriptiei medicale
Timpii pansamentului
c)Acoperirea – protectia plagii
* Aplicati comprese sterile care sa depaseasca marginile plagii cu
1-2 cm
* Nu aplicati un strat prea gros pentru a asigura o buna capilaritate
b) pentru tegument:
1. alcool :70 grade METOSEPT
3. tinctura de iod
4. benzina iodata
Mijloace de fixare a
pansamentului
1. galifix – mastisol = substanta adeziva formata
din dizolvarea sacâzului în eter
2. romplast - leucoplast
3. faşa – tifon, pânza, material plastic
4. surgifix sau retilax - tesaturi elastice de
bumbac si latex confectionate sub forma de
plase tubulare, putand fi aplicate pe orice
segment de corp
Efectuarea procedurii
Alegeţi materialele necesare în funcţie de tipul pansamentului
- Verificaţi prescripţia medicală privind tratarea plăgii
- Identificaţi pacientul şi evaluaţi starea pacientului pentru a
stabili dacă pansamentul se face la pat sau la sala de pansamente
- Puneţi masca, acoperiţi părul, spălaţi mâinile şi dezinfectaţi-le
cu alcool
- Îmbrăcaţi mănuşi sterile, luaţi din trusă 2 pense sterile
- Îndepărtaţi pansamentul vechi dacă este cazul, fără să produceţi
durere. Dacă este lipit umeziţi cu apă oxigenată sau ser fiziologic;
observaţi plaga
- Curăţaţi tegumentul din jurul plăgii folosind tampoane îmbibate
în benzină sau eter pentru a efectua degresarea şi apoi dezinfectaţi
cu alcool sau tinctură de iod. Ştergerea se va face de la plagă spre
periferie schimbând des tampoanele pentru a evita contaminarea
Efectuarea procedurii
Spălaţi plaga prin turnare pentru a nu produce durere, folosind una
din soluţiile dezinfectante recomandate;
Absorbiţi secreţiile din plagă prin tamponare pentru a nu produce
durere
Curăţaţi din nou tegumentele din jurul plăgii folosind tampon
pentru o singură manevră şi ştergeţi apoi cu un tampon uscat
Efectuaţi în continuare tratamentul plăgii în funcţie de natura şi
evoluţia acesteia, aplicând medicamente dacă sunt recomandate;
Acoperiţi cu comprese de tifon sterile care să depăşească marginea
plăgii cu 1-2 cm şi aplicaţi desupra un strat subţire de vată dacă este
necesar
Fixaţi prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare folosind
un procedeu adaptat regiunii (circular, în spirală, în evantai, cu faşă
răsfrântă, în spic)
Bandajarea
Praştie căpăstru
Bandajarea cotului