Síndromes Linfoproliferativos

INTEGRANTES:

DIAZ CASTILLO WILDER

DIAZ MONTENEGRO SANTIAGO
 Caso Clínico
Paciente femenino de 22 años, se presenta para evaluación de masa
cervical de 6 semanas de evolución, de crecimiento lento, indolora.

Dirigidamente sin fiebre, sin baja de peso, sin sudoración.

Al examen físico destaca palidez de piel y mucosas, con 2

adenopatías cervicales posteriores de 2 cms. de diámetro cada una,
fijas a planos profundos, nodolorosas. Sinvisceromegalias.

Sin otros hallazgos al examen segmentario.

¿Cómoreconocer una adenopatíamaligna?

 Definiciones
Aumento de volumen de un
•ADENOPATÍA ganglio linfático por sobre 1

•PROCESO
centímetro, pesquisado
clínicamente o a través de
imágenes.
LINFOPROLIFERATIVO
•LINFOMA
•LEUCEMIA Sólo el1%
S
de lasadenopatías resulta
LINFÁTICAS ser neoplásica.
 Definiciones
•ADENOPATÍA
•PROCESO
LINFOPROLIFERATIVO
Tumor sólido del tejido
•LINFOMA linfoide, de comportamiento

•LEUCEMIA biológico maligno (capacidad

de invadir otros órganos), con
S gran diversidad de formas
clínicas e histológicas.
LINFÁTICAS
 Definiciones
•ADENOPATÍA
•PROCESO
LINFOPROLIFERATIVO Presencia en médula ósea y en

•LINFOMA sangre circulante de linfocitos

con características malignas
•LEUCEMIA (inmaduros, de proliferación
descontroloada, con
S capacidad de invadir otros
LINFÁTICAS órganos).
 Relación entre Procesos
Linfoproliferativos

LINFOMA LEUCEMIA
Tumor Sólido de Órgano Células Tumorales en
Linfático Sangre Periférica
 Clasificación OMS de los
Síndromes Linfoproliferativos
1 Linfomas de células B
Linfomas precursores de células B:
Leucemia linfoblástica precursora aguda
de células B y linfoma linfoblástico precursor de células B
Linfomas periféricos de células B.
Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico
pequeño de células B.
Leucemia prolinfocítica de células B.
Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico.
Linfoma de células de manto.
Linfoma folicular.
Linfoma extranodal de zona marginal de células B de tipo MALT.
Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ±
monocitoide).
Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos).
Leucemia de células pilosas.
Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas.
Linfoma de células B grandes difuso.
Linfoma de Burkitt .
3 Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin nodular rico en linfocitos.
Linfoma de Hodgkin clásico.
Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos
2 Linfomas de células T y células NK
Linfomas precursores de células T:
Leucemia linfoblástica precursora aguda de células T y linfoma
linfoblástico precursor de células T.
Linfomas de células asesinas naturales (NK) y células
T periféricas.
Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T.
Leucemia linfocítica granular de células T.
Micosis fungoides y síndrome de Sezary.
Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización.
Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta.
Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T.
Linfoma angioinmunoblástico de células T.
Linfoma extranodal de células T y de células Nk, tipo nasal.
Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.
Linfoma y leucemia de células T en adultos (HTLV 1+).
Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica primario.
Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.
Leucemia agresiva de células NK.
Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J,
Vardiman JW (edit.). WHO Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Fourth Edition. Lyon: IARC
Press, 2008
Adenopatías: Señales de Alarma

Síntomas “B”
Sugerentes de diseminación hematógena.

Fiebre.
Baja de peso no intencionada
mayor a un 10% del basal.

Sudoración nocturna.
Adenopatías: Señales de Alarma
OTROSSÍNTOMASYSIGNOSORIENTADORESAMALIGNIDAD:

• Duración mayor a un mes.

• Tamaño mayor de 1 centímetro.
• Ausencia de foco inflamatorio en territorios tributarios.
• Ausencia de signos inflamatorios locales.
• Adherencia a planos profundos.
• Presencia de citopenias no explicables por otros procesos.
• Elevación de la Lactato Deshidrogenasa.
• Hipercalcemia.
ADENOPATÍAS
 Caso Clínico Nº 1
Paciente femenino de 22 años, se presenta para evaluación de masa
cervical de 6 semanas de evolución, de crecimiento lento, indolora.

Dirigidamente sin fiebre, sin baja de peso, sin sudoración.

Al examen físico destaca palidez de piel y mucosas, con 2

adenopatías cervicales posteriores de 2 cms. de diámetro cada una,
fijas a planos profundos, nodolorosas. Sinvisceromegalias.

Sin otros hallazgos al examen segmentario.

¿Cómoreconocer una adenopatíamaligna?

 Caso Clínico Nº 1
Análisis Resultado Valor Normal
Glóbulos Blancos 2500 x mm3 4000 - 11000 x mm3

Hemoglobina 9 gr/dL 12 - 14 gr/dL

Plaquetas 100.000 x mm3 150.000 - 450.000 x mm3

Velocidad de Sedimentación 89 mm/hr <10 mm/hr

Creatinina 0.7 mg/dL 0.6 - 1.2 mg/dL

Lactato Deshidrogenasa 800 UI/L < 110 UI/L

β2-Microglobulina 5.3 mg/dL < 3 mg/dL

Sospecha diagnóstica:Linfoma
 ¿Cuál es el estudio confirmatorio más
adecuado ante la sospecha de Linfoma?
Encondiciones ideales, para hacer el
diagnóstico de linfoma se requiere de
examinar la morfología del ganglio, ya que a
la histología convencional las células no son
distintas a las normales.

Técnicas de inmunohistoquímica y citometría

de flujo pueden ayudar a determinar el
diagnóstico en casos en los cuales es inviable
la resección completa del ganglio afectado
(por ejemplo, ganglios retroperitoneales).
 NEOPLASIAS DE PRECURSORES DE LOS LINFOCITOS B Y T

LAS LEUCEMIAS/LINFOMAS LINFOBLÁSTICOS AGUDOS (LLA) PRE-B Y PRE-T

 El 85% de las LLA son del tipo LLA-B, éstas se manifiestan como leucemias. Más frecuente
en niños.
 Las LLA-T es menos frecuente y se manifiesta como linfomas del timo. Más frecuente en
adolescentes.

PATOGENIA

LLA-T----> mutación del gen NOTCH1, gen esencial para el desarrollo de los linfocitos T
LLA-B----> pérdida de la función de los genes como PAX5, E2A Y EBF, o una t(12;21) que
implica a los genes ETV6 y RUNX1, dos genes necesarios para los precursores
hematopoyéticos en fases muy iniciales

Todas estas mutaciones alteran la diferenciación de los precursores linfoides y promueven

que se detenga la maduración.
MORFOLOGÍA
• En presentaciones leucémicas, la médula es
hipercelular y está llena de linfoblastos.
• Masas tímicas en el 50-70% de LLA-T
• Las células tumorales tienen un citoplasma
basófilo y núcleos algo mayores que los
linfocitos pequeños
• La cromatina nuclear está delicada y
finamente punteada.
La LLA Y LMA, presentan síntomas y signos
idénticos. Para discernir entre una y la otra, se
debe de tener en cuenta que los linfoblastos
tiene una cromatina más condensada, nucléolos
menos llamativos y una cantidad menor de
citoplasma, que normalmente carece de
gránulos.
Las tinciones histoquímicas reflejan que los
linfoblastos son mieloperoxidasas negativos.
INMUNOFENOTIPO
• La inmunotinción de la desoxinucleotidil transferasa terminal (TdT), un ADN polimerasa
especializad que se expresa únicamente en los linfoblastos pre-B y pre-T, es positiva en el 95%.
Por tanto, configura una prueba diagnóstica esencial para la determinación de los LLA.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICA
• Inicio brusco en días o semanas tras los primeros síntomas
• Síntomas relacionados con la depresión de la función medular, como cansancio por la anemia,
fiebre que refleja infecciones secundarias a neutropenia y hemorragia por la trombocitopenia.
• Efectos de masa causados por el infiltrado neoplásico: dolor óseo, linfadenopatías
generalizadas, esplenomegalia y hepatomegalia
• Cefalea, vómitos y parálisis nerviosa como consecuencia de la diseminación meníngea.

PRONÓSTICO
• Peor:
1) Edad menor de 2 años, para LLA infantil con translocaciones que afectan al gen MLL
2) Presentación en la adolescencia o edad adulta
3) Recuento de blastos en sangre periférica mayor de 100000, refleja mayor carga tumoral
• Mejor:
1) Una edad de 2-10 años
2) Recuento bajo de leucocitos
3) Hiperploidia
4) Trisomia de los cromosomas 4,7 y 10
5) Presencia de un t(12;21)
 NEOPLASIAS DE LOS LINFOCITOS B PERIFÉRICOS

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA Y LINFOMA LINFOCÍTICO PEQUEÑO

• LLC Y LLP difieren solo en el grado de linfocitosis en sangre periférica. Los

pacientes más afectados tienen linfocitosis suficiente para cumplir el
requisito diagnóstico de la LLC (linfocitos > 5000 por ml)
• La LLC es la leucemia más frecuente en el mundo occidental en adultos.
• El LLP supone solo el 4% de los LNH.
• Edad media en el Dx es 60 años

PATOGENIA
• Las anomalías genéticas más frecuentes son las deleciones 13q14.3, 11q y
17p, y la trisomía 12q
• Estimulación del factor de transcipción NF-kB, que promueve el
crecimiento y la supervivencia de la célula.
• Raras traslocaciones cromosómicas
MORFOLOGÍA
• Ganglios linfáticos borrosos por infiltrado de linfocitos pequeños
• Se encuentran linfocitos activados más grandes que forman agregados denominados
centros de proliferación, que contiene células mitóticamente activas. Es patognómico de
la LLC/LLP
• Médula ósea infectada por infiltrados intersticiales o agregados de células tumorales, los
infiltrados también se ven en la pulpa esplénica blanca y roja y en los tractos portales
hepáticos.
INMUNOFENOTIPO
• La LLC/LLP expresan CD19 Y CD20 ,así como CD23 Y CD5
• Expresión baja de Ig de superficie (IgM o IgM e IgD)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Síntomas inespecíficos: fatiga, anorexia, perdida de peso
• Linfadenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia
• Leucopenia y afectación medular en LLP y leucocitosis en LLC
• Hipogammaglobulinemia
• Anemia hemolítica o trombocitopenia en el 10-15% de pacientes, debido a los
anticuerpos creados por los linfocitos B no neoplásicos.

PORNÓSTICO
• La evolución y el pronóstico es muy variable y depende de la fase clínica. La media
de supervivencia global es de 4-6 años, pero mayor de 10 años en sujetos con carga
tumoral mínima en el momento del Dx.
• Otros factores que empeoran el Dx son:
1) Deleciones 11q y 17p
2) La ausencia de hipermutación somática
3) Expresión de ZAP-70, proteína que aumenta las señales recibidas por el receptor
de Ig
4) Presencia de mutaciones de NOTCH1
5) LLC Y LLP pueden transformarse en el Sx. Richter (tumor muy agresivo, formado
por un linfoma difuso de linfocitos B grandes)
 LINFOMA FOLICULAR
PATOGENIA
• Probable que surja de linfocitos B del centro germinal, y se asocia a
translocaciones cromosómicas que afectan al gen BCL2.
• Hay t(13;18) en la que se yuxtapone el locus de IgH en el cromosoma 14 yel
locus BCL2 en el cromosoma 18-----> conduce a la sobreexpresión del BCL2.

MORFOLOGÍA
• Crecimiento nodular difuso en los ganglios linfáticos afectados
• Células hendidas pequeñas (centrocitos) y células mayores con varios
nucleolos y cromatina abierta (centroblastos)
• Afecta médula ósea y adopta la forma de agregado linfoides paratrabeculares.
• Afecta triadas portales hepáticas, pulpa blanca y roja del bazo
INMUNOFENOTIPO
• Expresan CD19, CD20, CD10 Ig de superficie y BCL6.
• Expresa BCL2, a diferencia de los linfocitos B del centro folicular normales.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Presenta linfadenopatías indoloras generalizadas
• Afecta lugares extraganglionares: tubo digestivo, SNC o testículos.
• Es incurable y la persona tiene una media de supervivencia de 7-9 años
NEOPLASIAS DE LINFOCITOS T
PERIFERICOS Y LINFOCITOS
CITOLÍTICOS NATURALES
LINFOMA DE LINFOCITOS T PERIÉRICOS,

MORFOLOGÍA
-Contiene una mezcla de células atípicas pequeñas y grandes; la presencia
de células con citoplasma claro, el aumento de vascularización y la
eosinofilia son hechos frecuentes en esta entidad.
Dentro de estos, los más frecuentes son los linfomas de linfocitos T sin
especificar. Existen 2 variantes de estas.
a) La variante linfoepitelial o linfoma de Lennert contiene un fondo
característico de histiocitos epiteliales y está compuesto por linfocitos
pequeños CD8+
b) la variante folicular muestra un patrón de crecimiento íntimamente
relacionado con la estructura folicular, cuestionándose su posible relación
con el LTAI.
-Recientemente se ha descrito en este tipo de linfoma la presencia de la
traslocación t(5;9)(q32;q22), que incluye ITK y SIK tirosín kinasa.
LINFOMA DE LINFOCITOS T PERIÉRICOS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
-Presentación generalmente nodal, pero puede a cualquier
territorio extranodal.
-Puede cursar con eosinofilia, prurito y síndrome
hematofagocítico(fiebre, pancitopenia y afectación general).
INMUNOFENOTIPO:
- Todos los linfomas de linfocitos T periféricos derivan de linfocitos
T maduros. Normalmente expresan CD2, CD3, CD5 y
receptores αβ y γδ para los linfocitos T. También expresan CD4 o
CD8. Pero muchos tumores tienen fenotipos que no se parecen a
ningún linfocito normal conocido.
LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA DE
LINFOCITOS T (LP-T)

MORFOLOFÍA
-Los prolinfocitos T, aunque muchas veces son indistinguibles de los B,
pueden presentar algunos rasgos diferenciales como: menor tamaño,
contorno mas irregular con protrusiones, basofilia citoplasmática mas
intensa y núcleo morfológicamente distinto. Asimismo, el nucleolo
suele ser menos prominente que en las formas B.
-Es importante recurrir a la microscopia electrónica, que permite
confirmar además del nucleolo, la existencia de irregularidades
nucleares y abundante retículo endoplásmico con gránulos
lisosómicos densos.
-El estudio citoquímico de los prolinfocitos T muestra positividad
para la fosfatasa acida, β-glucuronidasa y ANAE.
-Las lesiones cutáneas revelan infiltración multifocal de la dermis,
pero respetando la epidermis.
LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA DE
LINFOCITOS T (LP-T)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
-A diferencia de la LP-B, está diseminada y son más frecuentes las
adenopatías, así como lesiones dérmicas, derrames pleurales, la
ascitis y la afectación del sistema nervioso central.
-Se puede presentar con regularidad esplanomegalia.
-Se constatan grandes leucocitos (>200x109/L), acompañadas de
anemia y trombocitopenia.
INMUNOFENOTIPO:
- Los prolinfocitos T exhiben un fenotipo postimico (CD1-,TdT-), con
expresión de los marcadores pan-T CD2+, CD3+, CD5+ y reactividad
intensa para CD7+.
- Aunque en la mayoría de las ocasiones (70%) el fenotipo de la LP-T es
CD4+ CD8-, también hay casos CD4+ CD8+ y CD4- CD8+.
LEUCEMIA LINFOCÍTICA DE GRÁNULOS
GRANDES(LLGG)

MORFOLOGÍA
-Las células tumorales son linfocitos grandes con abundante
citoplasma azul y algunos gránulos groseros azurófilos, que se ven
mejor en el frotis de sangre periférica.
-La médula contiene normalmente escasos infiltrados linfocíticos
intersticiales, que son difíciles de apreciar en tinciones
inmunohistoquímicas.
-Las variantes de la LLGG son CD3- y CD56+.
INMUNOFENOTIPO
-Expresan; CD2, CD45RA, CD4+CD8+, CD3-, CD56, RCTαβ+.
LEUCEMIA LINFOCÍTICA DE GRÁNULOS
GRANDES(LLGG)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Neutropenia y anemia dominan el cuadro clínico.
Artritis reumatoide, fenómenos autoinmunes (anemia hemolítica,
hipergammaglubulinemia)
Esplenomegalia y hepatomegalia, adenopatías e infiltración celular.
El hemograma muestra un linfocitosis moderada, y va acompañada
de neutropenia, anemia y trombopenia.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnostico de LLGG suele requerirse la presencia en sangre
de mas de 2.000 LGG/pl durante mas de 6 meses.
Sin embargo, en casos con menor numero de LGG (500/jjI) pero
con reordenamiento RCT clonal, tambien se puede establecer el
diagnostico.
 Agrupación de estadios Rai
Estadio 0: El paciente tiene linfocitosis con más de 5000 linfocitos por microlitro de sangre, pero ningún otro signo físico.

Estadio I: El paciente tiene linfocitosis y ganglios linfáticos agrandados. El paciente no tiene el hígado ni el bazo agrandados;
tampoco tiene anemia ni niveles bajos de plaquetas.

Estadio II: El paciente tiene linfocitosis y el hígado y/o el bazo agrandados, y puede o no tener ganglios linfáticos inflamados.

Estadio III: El paciente tiene linfocitosis y anemia. El paciente puede o no tener ganglios linfáticos inflamados, y el hígado o el
bazo agrandados.

Estadio IV: El paciente tiene linfocitosis y niveles bajos de plaquetas. El paciente puede o no tener ganglios linfáticos inflamados,
el hígado o el bazo agrandados, o anemia.
 LINFOMAS HODKING

-Representa el 20% de todos los linfomas..

-Se trata de una enfermedad neoplásica de estirpe linfoide. Se distinguen dos
formas: La clásica (95%) y la de predominio linfocítico nodular (5%).
CUADRO CLÍNICO
-La mayoría de los pacientes se diagnostican por presentar adenopatías no
dolorosas, de consistencia elástica, generalmente en cuello y zona
supraclavicular (60%-80%), en zona axilar (10%-20%) o en zona inguinal (10%).
-Los pacientes suelen presentar síntomas B (fiebre, sudoración nocturna o
pérdida de peso).
 LINFOMAS HODKING

DATOS DE LABORATORIO
-La VSG puede estar muy elevada en un porcentaje de casos.
-El hemograma suele ser normal, aunque en los casos avanzados puede observarse
anemia normocítica y normocrómica.
-Puede aparecer anemia o plaquetopenia de origen autoinmune.
-La eosinofilia es común y suele deberse a la secreción de citocinas.
-En estadios avanzados puede observarse leucocitosis, leucopenia o trombocitosis.
-Los estudios bioquímicos suelen ser normales.
DIAGNÓSTICO
-El diagnóstico de LH debe hacerse a partir de una biopsia tisular, si es posible de un
ganglio linfático.
-El linfoma anaplásico suele ser CD15–, CD30+, ALK+/–, el linfoma de células
grandes CD15–, CD30–, EBV–, mientras que el linfoma folicular es CD20+ y CD10+.
LH
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 LINFOMAS HODKING

LINFOMA HODKING CLÁSICO

-El ganglio linfático de los pacientes con un IH clásico se caracteriza por la
presencia de un numero variable de células de Reed-Sternberg rodeadas de un
ambiente celular inflamatorio.
-Las células de Reed-Sternberg diagnosticas son células grandes, con grandes
núcleos multinucleados.
-El citoplasma generalmente abundante, de aspecto acidófilo, amófilo o basófilo
cuando se observan tinciones de hematoxilinaeosina.
-La afectación de otros órganos (hígado, bazo) se demuestra por la
identificación de células mononucleares atípicas CD30 positivas y/o CD15
positivas
LINFOMAS HODKING

ESCLEROSIS NODULAR
-caracterizado por la presencia de una o mas bandas
escleróticas que parten de la capsula ganglionar y que están
compuestas por colágeno maduro, laminado y relativamente
acelular.

CELULARIDAD MIXTA
-A bajo aumento, puede identificarse una nodularidad vaga,
pero no se observan bandas fibrosas claras comoen el
subtipo anterior. A gran aumento, se observa una heterogénea
población celular compuesta por células deHodgkin, linfocitos,
eosinófilos, neutrófilos, histiocitos epitelioidesy no
epitelioides, células plasmáticas y fibroblastos.
LINFOMAS HODKING

LH CLÁSICO RICO EN LINFOCITOS, NODULAR O

DIFUSO.
Pueden distinguirse dos patrones de crecimiento
diferentes: uno, nodular, mas frecuente, y otro, difuso,
menos frecuente.
DEPLECIÓN LINFOIDE
-Existe predominancia de las células de Reed-Sternberg
sobre los linfocitos circundantes.
-Otro patron se caracteriza por la presencia de una
fibrosis difusa, con o sin proliferacion de fibroblastos y con
poca presencia de celulas de Reed-Sternberg..
LINFOMAS HODKING

LINFOMA HODKING DE PREDOMINIO LINFOCITICO NODULAR.

-Presencia de una mezcla de linfocitos e histiocitos.
-Los eosinófilos y neutrófilos son poco frecuentes, al igual que las
células plasmáticas.
-Las células neoplásicas son las células L&H (linfohistiocíticas), que
generalmente se encuentran fuera de los nódulos.
-Las células de Reed-Sternberg del LH clásico son escasas o
inexistentes.
-Las células L&H no expresan el CD15 y el CD30 en la mayor parte de
los casos.
 CASO CLÍNICO N°1

Mujer de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia e

hipotiroidismo. En 2012 ingresó por derrame pericárdico severo drenado por
pericardiocentesis y con características bioquímicas de exudado de predominio
linfocitario, resultando la anatomía patológica del mismo negativa para malignidad y no
aislándose germen alguno en el estudio microbiológico. Mantenía seguimiento por
dicha patología en consultas externas.
Presentaba en el último ecocardiograma de control, realizado el mes previo al ingreso,
un derrame pericárdico moderado sin datos de compromiso hemodinámico. Seguía
tratamiento con olmesartán 40 mg./día, levotiroxina 100 mg./día, simvastatina 20
mg./día y omeprazol 20 mg./día. No presentaba deterioro cognitivo y era
independiente para las actividades de la vía diaria. Había trabajado en el campo y
actualmente se encontraba jubilada.
La paciente acudió a urgencias en Julio de 2016 por disnea progresiva de moderados
esfuerzos de aproximadamente un mes de evolución, asociando tos con expectoración
blanquecina y ligera pérdida de peso en los últimos meses, aunque no llamativa ni
cuantificada. No presentaba otra sintomatología. A la exploración física, la paciente se
encontraba hemodinámicamente estable, destacando una disminución de murmullo
vesicular en los dos tercios inferiores del hemitórax derecho.
 CASO CLÍNICO N°1

Hemograma: hemoglobina 12.6 g/dl y macrocitosis, VCM de 100.3 fl. LDH de 597 U/L.
Electrocardiograma: ritmo sinusal, 96 latidos/min y sin signos sugerentes de patología
pericárdica. Ecocardiograma la aparición de derrame pericárdico de elevada cuantía.
Se realizaron toracocentesis y pericardiocentesis diagnósticas, obteniendo líquido pleural y
pericárdico de características exudativas, predominio linfocitario, glucosa y proteínas en
rango normal y leve aumento de LDH, enviándose muestras para bioquímica, microbiología
y anatomía patológica. Todas ellas resultaron negativas. Se realizó diagnóstico diferencial de
las distintas patologías que pueden originar un líquido pleural de estas características
(infecciones, enfermedades autoinmunes y neoplasias), siendo todo el estudio negativo para
etiología infecciosa y autoinmunitaria.
Durante el ingreso, la paciente comenzó a desarrollar “síntomas B”. Ante dichos hallazgos
clínicos y analíticos se solicitó una citometría de flujo de líquido pleural, mostrando
hallazgos sugerentes de infiltración por linfoma de tipo B, que se confirmó con la llegada de
los resultados de la biopsia bronquial obtenida durante la fibrobroncoscopia y que
determinaron el diagnóstico final de linfoma de células B extranodal de la zona marginal
(tipo MALT) con afectación pulmonar. Radiografía de tórax: cardiomegalia y derrame pleural
derecho que ocupa los 2/3 inferiores del campo pulmonar derecho. TAC Torácico: derrame
pericárdico de 14 mm de espesor máximo, derrame pleural derecho. La paciente comenzó
tratamiento con corticoides sistémicos para después iniciar quimioterapia.
 CASO CLÍNICO N°1

En el caso clínico, como en casi todos los linfomas de tipo

no Hodgkin, los valores de VCM y de LDH estarán alterados,
VCM: 100.3 fl (valores normales: 82-98 fl) y LDH: 597 U/L
(valores normales 228- 407 U/L)
Los linfomas MALT extranodales son un tipo de linfomas no
Hodgkin (LNH). Representan aproximadamente el 5% de
todos los LNH1, siendo su localización más frecuente el
tubo digestivo (80%)2. La afectación pulmonar corresponde
tan sólo al 14% de todos los linfomas MALT3, existiendo
muy pocos casos publicados. Su patogenia se desconoce,
aunque parecen verse implicados en ella la estimulación
antigénica crónica por patógenos microbiológicos o
autoantígenos. Clínicamente pueden presentar síntomas
como disnea, fiebre y pérdida de peso, pero lo más común es
que cursen de forma indolente y diagnosticarse de forma
incidental en una prueba de imagen. En el TAC, los linfomas
MALT con afectación pulmonar suelen expresarse en forma
de nódulos o consolidaciones pulmonares
múltiples/bilaterales (70% de los casos) o en forma de
nódulos hiliares/mediastínicos (30% de los casos).
 CASO CLÌNICO Nº 2

• Se trata de un paciente de género masculino de 43 años de edad que ingresó a nuestro hospital por falla hepatorrenal
aguda. Inició su padecimiento en las dos semanas previas con diarrea leve, náuseas y dolor abdominal leve. Recibió
ciprofloxacino y gentamicina durante 5 días. Los resultados de laboratorio de ese momento se muestran en la Tabla 1.
Continuó deteriorándose y una semana después fue admitido por insuficiencia hepática aguda. El paciente era albañil y
vivía con su familia. Tenía ingesta importante de alcohol desde la edad de 24 años y hasta 2 semanas antes de su
hospitalización. No tenía antecedente de consumo de drogas ilícitas, aspirina, acetaminofeno, hongos, té de hierbas,
pérdida de peso o historia familiar de enfermedad hepática. La temperatura axilar era de 37.9 ºC, la frecuencia cardíaca
de 110 por minuto, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la presión arterial 80/50 mm Hg. Se encontró al
paciente con ictericia importante, agitado y muy angustiado. No tenía rash o telangiectasias y no se detectaron
linfadenopatias. Tenía equimosis alrededor de los ojos y el tórax, así como sangrado activo en sitios de venopunción y
hematuria macroscópica. El abdomen era doloroso y tenía hepatomegalia. No tenía eritema o edema periférico. En la
exploración neurológica el paciente estaba confuso, agitado y era incapaz de comunicarse o cooperar con los médicos. A
pesar de tener oliguria, se logró recolectar una muestra de orina que fue positiva para proteínas (+++) y hemoglobina
(+++). El sedimento tenía 30 glóbulos rojos por campo de alta resolución y abundantes cilindros. Los estudios de
laboratorio realizados se muestran en las Tablas 1, 2 y 3. La radiografía de tórax fue normal. Se realizó un ultrasonido
abdominal que mostró crecimiento del hígado y bazo (17 cm), vesícula biliar parcialmente llena de lodo biliar y una
pequeña cantidad de líquido ascítico. El electrocardiograma demostró taquicardia sinusal. La serología viral para hepatitis
A, B, C y E fue negativa. El perfil de hierro (hierro sérico, ferritina, capacidad de fijación total y saturación) estaba dentro
de límites normales. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos. Se inició tratamiento con glucosa, soluciones
isotónicas, medicamentos vasopresores (dopamina y norepinefrina), plasma fresco congelado y concentrados
plaquetarios. Se inicio hemodiálisis por acidosis metabólica refractaria. Durante las siguientes 24 horas continuó
deteriorándose y desarrolló hipoglucemia refractaria, las enzimas hepáticas continuaron elevándose y la acidosis láctica
se hizo más severa (Tablas 1, 2, 3). Posteriormente presentó hipotensión y dificultad respiratoria aguda que requirió
intubación orotraqueal, sin respuesta al tratamiento vasopresor, y falleció al siguiente día. En la necropsia se encontró un
LNH de células grandes que invadía los ganglios mediastinales, peripancreáticos, periaórticos, mesentéricos y
perigástricos. (Figuras 1, 2 y 3). También estaban infiltrados el pulmón, el estómago (Figura 4), el intestino delgado y
grueso, la vesícula biliar (Figura 1), el hígado (Figura 5 y 6), el bazo, el riñón (Figura 4), el páncreas (Figura 1), la médula
EXÁMENES DE LABORATORIO