TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DIPLOMADO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEDICAS

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

2018
Introducción
Urgencia cardiovascular
común Dx
precoz

TEP

Oclusión del lecho arterial

pulmonar EXITO

Tx
El dx es difícil inme-
diato
Epidemiología

Enfermedad
tromboembólica
venosa

TEP TVP

Comparten los
mismos factores
70% tienen TVP predisponentes 50% tienen TEP

MORTALIDAD 7 A 15%

TEP recurrente 60% Después TVP 20%

Epidemiología

RELACION ENTRE SEVERIDAD Y

MORTALIDAD EN PACIENTES CON TEP
Factores predisponentes

ICOPER
International Cooperative Pulmonary
Embolism Registry

TEP idiopática o sin factores

predisponente fue alrededor de
20%
Fisiopatología
Fisiopatología

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Alteración de la
GC Ventilación/perfusión

Existencia de cortocircuito
derecha/izquierda
SvcO2

Hemorragia pulmonar
alveolar

HIPOXEMIA
Fisiopatología
Gravedad del TEP
Estratificación del riesgo pulmonar agudo
Gravedad del TEP
Estratificación del riesgo según la tasa de mortalidad precoz
esperada relacionada con el TEP
Probabilidad clínica
 Dimero D

Producto de
degradación de la VPN mayor a 95%
fibrina

OTRAS CAUSAS Excluye el

diagnóstico de
Cáncer TEP
Inflamación
Infecciones
Necrosis o disección aórtica
Cirugía
Traumatismos Probabilidad baja Probabilidad
Edad avanzada o moderada baja
Embarazo
Hipertensión
Electrocardiograma
Sobrecarga
ventricular derecha Ningún hallazgo es especifico ni sensible
ECG

• Bloqueo de rama de mas para excluir que para confirmar el

derecha
diagnóstico
• Ondas T negativas V1 a V4
y el patrón “S1Q3T3”
Taquicardia sinusal
FA, AA, TA, ESV Normal 10-25%
Electrocardiograma
 Ecocardiograma
Aplanamiento o
movimiento paradojal
del septum
Hipoquinesia y interventricular
dilatación de VD

SENSIBILIDAD
60-70%

Perdida de colapso Relación del

Regurgitación Hipertensión diámetro final de
tricuspídea pulmonar de VCI
diástole del VD/VI
mayor a 0.9.
Ecocardiograma
Ultrasonografía de compresión y venografía
tomográfica computarizada
Sensibilidad 90%
Especificidad 95%

USC muestra TVP en el 30%

de pacientes con TEP

El hallazgo de TVP en pacientes con sospecha de TEP es

suficiente para establecer tratamiento anticoagulante
 Escintigrafía de ventilación perfusión
PIOPED
Normal o casi normal
Alta probabilidad de TEP
Probabilidad intermedia
Probabilidad baja

Esquema del defecto cintigráfico.

Defecto discordante de V/Q sugiere la
existencia de TEP. El defecto
concordante lo excluye. PIOPED II
Alta probabilidad valida para dx de TEP
Normal válida para descartar TEP.
Tomografía Computarizada

SENSIBILIDAD 53-100%
ESPECIFICIDAD 73-100% TAC en espiral es el
único detector en
casos de sospecha de
TEP
PIOPED II
Sensibilidad: 83%
Especificidad: 96%
Angiografía pulmonar

La angiografía pulmonar es una

prueba fiable aunque invasiva.

Angiografía pulmonar con

contraste de TC en un paciente con
embolias pulmonares múltiples
bilaterales.
Estrategias diagnósticas
Sospecha de TEP de alto riesgo
Sospecha de TEP de alto riesgo
 Tratamiento agudo

Inicio de anticoagulación con HNF IA

Corregir la hipotensión sistémica IC

Uso de vasopresores en pacientes hipotensos IC

TEP
de IIa
alto riesgo Uso de dobutamina y dopamina en normotensos B

III
No se recomienda fluidoterapia agresiva B

IC
Se debe administrar oxigeno a pacientes con hipoxemia
Tratamiento
Disminución de la mortalidad de 6.7 vs 9.6%
Tratamiento agudo

Esquema de trombolisis sistémica

Tratamiento agudo
Grados de recomendación para el tratamiento del TEP de alto riesgo
Tratamiento agudo
Embolectomía pulmonar quirúrgica
IC
-Cuando la trombolisis esta contraindicada
-Cuando la trombolisis no ha funcionado.

Embolectomía o fragmentación con catéter de los coágulos de las

arterias pulmonares proximales

-Cuando la trombolisis esta contraindicada IIbC

-Cuando la trombolisis no ha funcionado.
Tratamiento agudo
Tratamiento a largo plazo

Inhibidor selectivo de la trombina DABIGATRAN

Inhibidores del factor Xa RIVAROXABAN y APIXABAN.
Tratamiento a largo plazo

COMPLICACIONES

-Episodios recurrentes de
TVP.

-Desarrollo del Sindrome

pos trombótico.