Tratamiento de la Artritis Reumatoide

2015 AMERICAN COLLEGE OF

RHEUMATOLOGY
PRESENTADO POR: EFRAIN EINER CONDORI MESTAS
 • Desarrollar una nueva guía de tratamiento
OBJETIVO farmacológico basada en la evidencia para la artritis
reumatoide (AR).

• Utilizamos la metodología de evaluación de

calificaciones, desarrollo y evaluación (GRADE) para

METODOS
calificar la calidad de la evidencia.
• Empleamos un proceso de consenso grupal para
calificar la solidez de las recomendaciones (fuertes o
condicionales).

• La guía cubre el uso de fármacos antirreumáticos

modificadores de la enfermedad tradicionales (FARME),

RESULTADOS agentes biológicos, tofacitinib y glucocorticoides en la AR

temprana (<6 meses) y establecida (≥ 6 meses).
• Además, proporciona recomendaciones sobre el uso de un
enfoque de tratamiento
 La artritis reumatoide (AR) es la artritis inflamatoria autoinmune más común en
adultos. La AR tiene un impacto negativo significativo en la capacidad de realizar
actividades diarias, incluidas el trabajo y las tareas domésticas, y la calidad de vida
relacionada con la salud, y aumenta la mortalidad.

El American College of Rheumatology (ACR) publicó por última vez una guía para el
manejo de la AR en 2012, que era una actualización de la guía de la AR de 2008 .

1. El uso de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad tradicionales (FAME tradicionales /

convencionales, en lo sucesivo denominados FAME), FAME biológicos (en lo sucesivo denominados
biológicos) y tofacitinib, incluidos la disminución gradual y descontinuación de medicamentos, y un
enfoque de tratar a objetivo;
2. Uso de glucocorticoides;
3. Uso de productos biológicos y FAME en poblaciones de alto riesgo (es decir, aquellos con hepatitis,
insuficiencia cardíaca congestiva, malignidad e infecciones graves);
4. Uso de vacunas en pacientes que comienzan / reciben FAME o productos biológicos;
5. Detección de tuberculosis (TB) en el contexto de productos biológicos o tofacitinib; y
6. Monitoreo de laboratorio para los FAME tradicionales.
CONDICIONES Y PRINCIPIOS CLAVE
• Centrarse en escenarios clínicos comunes, no en casos excepcionales.
• El costo es una consideración en estas recomendaciones; sin embargo, no se realizaron análisis explícitos de costo-
efectividad.
• La medición de la actividad de la enfermedad utilizando una medida recomendada por ACR debe realizarse en la mayoría
de los encuentros para pacientes con AR
• La evaluación del estado funcional utilizando una medida estandarizada y validada se debe realizar de forma rutinaria
para los pacientes con AR, al menos una vez al año, pero con mayor frecuencia si la enfermedad está activa. Los
ejemplos de medidas de estado funcional comúnmente utilizadas incluyen el Cuestionario de evaluación de salud, el
Cuestionario de evaluación de salud II, el Cuestionario de evaluación de salud multidimensional, PROMIS, Función física
10 ítem, Función física PROMIS 20 ítem, y Pruebas adaptativas computarizadas de función física PROMIS (PROPFCAT).

• Si un paciente tiene una baja actividad de la enfermedad de AR o está en remisión clínica, el cambio de una terapia a
otra debe considerarse solo a discreción del médico tratante en consulta con el paciente. No se recomienda el cambio
arbitrario entre las terapias de AR basadas únicamente en la política de un pagador / compañía de seguros .

• Una recomendación de tratamiento que favorezca un medicamento sobre otro significa que el medicamento preferido
sería la primera opción recomendada. Sin embargo, favorecer un medicamento sobre el otro no implica que el
medicamento no favorecido esté contraindicado para su uso en esa situación; aún puede ser una opción potencial bajo
ciertas condiciones.
TERMINOS CLAVE
Términos clave Definiciones
Paciente adulto con AR Adultos, ≥18 años, que cumplen con los criterios de clasificación ACR RA (criterios revisados de 1987 o 2010)
Beneficios y daños para la
Eficacia y seguridad de los tratamientos, incluidos los efectos deseables e indeseables.
salud.
RA con una duración de la enfermedad / síntomas de <6 meses, donde "duración" indica el tiempo que el paciente ha tenido
RA temprana
síntomas / enfermedad, no el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de RA.
RA establecida AR con duración de la enfermedad / síntomas de ≥6 meses o que cumpla con los criterios de clasificación ACR RA de 1987
Categorizado como bajo, moderado o alto como por escalas validadas. Las categorías de actividad moderada y alta de la
Actividad de la
enfermedad se combinaron en base a los comentarios del Panel de contenido, como se utilizó anteriormente para las
enfermedad
recomendaciones de tratamiento de la ACR RA de 2012.
Un grupo de trabajo conjunto ACR / EULAR definió la remisión como un recuento de articulaciones sensibles, recuento de
Remisión RA articulaciones inflamadas, nivel de proteína C reactiva (mg / dl) y una evaluación global del paciente de ≤1 cada uno o un
DAS simplificado de ≤3.3, 1 de 6 Medidas de actividad de la enfermedad respaldadas por ACR.
Dosificación óptima de 1) Dosificación para lograr un objetivo terapéutico derivado de la consideración mutua paciente-clínico de las prioridades
tratamientos de AR del paciente, y 2) administrado durante al menos 3 meses antes de la intensificación o cambio de la terapia.
Fallo de FAME Fracaso de los FAME tradicionales / convencionales debido a la falta de eficacia / respuesta deseada o efectos secundarios.
Falla biológica Fracaso de los biológicos debido a la falta de eficacia / respuesta deseada o efectos secundarios.
Fracaso biológico
Biológico fue eficaz inicialmente pero luego se volvió ineficaz.
secundario
Antígeno de superficie de hepatitis B positivo, anticuerpo de superficie de hepatitis B negativo, total de anticuerpos
Infección activa de
centrales de hepatitis B positivo (menos importante), AST / ALT típicamente aumentado, ADN de VHB positivo (si está
hepatitis B
marcado).
Infección por hepatitis C Anticuerpo VHC positivo, ARN VHC positivo, AST / ALT típicamente aumentado.
La clase III de la NYHA incluye pacientes con enfermedad cardíaca que produce una marcada limitación de la actividad
física con una actividad física inferior a la normal que causa fatiga, palpitaciones, disnea o angina, pero sin síntomas en
NYHA5 (New York Heart
reposo. La clase IV de la NYHA incluye pacientes con enfermedades cardíacas que resultan en la incapacidad de realizar
Association) clase III y IV
cualquier actividad física sin molestias, los síntomas de insuficiencia cardíaca están presentes incluso en reposo, y la
incomodidad aumenta si se realiza alguna actividad física.
 HCQ = hidroxicloroquina; LEF = leflunomida;
CATEGORIA DE MEDICAMENTOS MTX = metotrexato; SSZ = sulfasalazina
Categoría de drogas Descripciones
Metotrexato Se usa por vía oral o subcutánea (un FAME).
FAMEs Los FAME tradicionales / convencionales que incluyen HCQ, LEF, MTX o SSZ (excluye
azatioprina, ciclosporina, minociclina y oro), no incluye tofacitinib, que se considera
por separado.
FAME en monoterapia La mayoría de las veces se define como el uso de la monoterapia con MTX, pero
también puede ser SSZ, HCQ o LEF.
Terapia FAME doble MTX + SSZ, MTX + HCQ, SSZ + HCQ, o combinaciones con LEF.
Terapia triple FAME MTX + SSZ + HCQ.
FAME terapia combinada Terapia FAME tradicional o convencional doble o triple.
Tofacitinib Molécula oral sintética pequeña.
Productos biológicos TNFi biológico o no TNF biológico (excluye anakinra) .
TNFi biologics Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab o infliximab.
Productos biológicos no TNF Abatacept, rituximab o tocilizumab (excluye anakinra).
Dosis bajas de glucocorticoides ≤10 mg / día de prednisona (o equivalente).
Dosis altas de glucocorticoides > 10 mg / día de prednisona (o equivalente) y hasta 60 mg / día con una disminución
gradual.
Glucocorticoides a corto plazo <3 meses de tratamiento.
EL METODO GRADE

• Distingue 4 niveles de calidad de evidencia basados en el grado

de confianza de que el efecto agrupado estimación se encuentra
cerca del verdadero efecto.

• Por lo tanto, la calidad de la evidencia para cada resultado podría

calificarse como alta, moderada, bajo o muy bajo.

• El grado general de calidad de la evidencia fue el Calificación de

calidad más baja entre los resultados individuales considerados .
La metodología GRADE aportó una gran transparencia al proceso de
votación. Por ejemplo, todas las tablas de evidencia contenían descripciones
detalladas de los criterios. según el cual se calificó la calidad de la evidencia
(como las estimaciones de riesgo de sesgo o indirecta). Según lo permitido en
GRADO, en algunos casos, el Panel de votación eligió proporcionar una
recomendación en desacuerdo con lo esperado fortaleza basada en la calidad
general de la evidencia (es decir, una fuerte recomendación a pesar de una
calificación de baja calidad de la evidencia). se proporcionó una explicación por
escrito que describe Las razones detrás de esta decisión.
Recomendaciones para pacientes con AR temprana
Independientemente del nivel de actividad de la enfermedad, use un tratamiento para marcar la estrategia en lugar de
un enfoque no dirigido
Bajo

Bajo
Si la actividad de la enfermedad es baja, en pacientes que nunca han tomado un medicamento.
• Use la monoterapia con FAME (se prefiere MTX) sobre la terapia doble
• Use la monoterapia con FAME (se prefiere MTX) sobre la terapia triple Bajo

Si la enfermedad es moderada o alta en pacientes que nunca han tomado un medicamento.

Moderado
• utilizar la monoterapia de FAME sobre la terapia doble
• usar la monoterapia de FAME sobre la terapia triple alto

Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar de la monoterapia con FAME (con o sin
glucocorticoides), use FAME combinados o un TNFi o un TNF biológico (todas las opciones con o sin MTX, en ningún orden bajo
de preferencia particular), en lugar de continuar la monoterapia con FAME sola

Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar de los FAMES:

use una monoterapia con TNFI sobre la monoterapia con tofacitinib use un TNFI + MTX sobre tofacitinib + MTX
bajo

Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar del DMARD (PICO A.6) o
Moderado
terapias biológicas ), agregue glucocorticoides en dosis bajas.
bajo

Si la enfermedad se agrava, agregue glucocorticoides a corto plazo a la dosis más baja posible y para
la duración más corta posible Muy bajo
 Recomendaciones
para el tratamiento
de la AR temprana
(enfermedad
duración, 6 meses)

Caja verde para recomendaciones fuertes

Cuadro amarillo para recomendaciones condicionales
Independientemente del nivel de actividad de la enfermedad, utilice una estrategia de tratamiento
a objetivo en lugar de un enfoque no dirigido

Si la actividad de la enfermedad es baja, en pacientes que nunca han tomado un FAME, use
FAME en monoterapia (MTX preferido) sobre un TNFI

Si la actividad de la enfermedad es moderada o alta en pacientes que nunca han tomado un FAME:
• use monoterapia con FAME (MTX preferido) sobre tofacitinib (PICO B.3)
• use la monoterapia con FAME (MTX preferido) sobre la terapia combinada con DMARD

Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar de la monoterapia con FAME,
use FAMES tradicionales combinados o agregue un TNFI o un producto biológico que no sea TNF o
tofacitinib (todas las opciones con o sin MTX, en ningún orden particular de preferencia), en lugar
de continuar la monoterapia con FAME sola

Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar de la terapia TNFi en

pacientes que actualmente no están en FAMES, agregue uno o dos FAMES a la terapia TNFi
en lugar de continuar la terapia con TNFI sola

Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar del uso de un solo TNFi:
• usar un producto biológico que no sea TNF, con o sin MTX, sobre otro TNFI con o sin MTX.
• use un producto biológico que no sea TNF, con o sin MTX, sobre tofacitinib con o sin MTX
Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar del uso de un solo TNF
biológico, use otro biológico que no sea TNF, con o sin MTX, sobre tofacitinib, con o sin MTX

Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar del uso de múltiples (2+) secuenciales Terapias
TNFI, primero use un producto biológico que no sea TNF, con o sin MTX, sobre otro TNFI o tofacitinib (con o sin MTX)

Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar del uso de múltiples
Terapias TNFI, use tofacitinib, con o sin MTX, sobre otro TNFI, con o sin MTX, si el uso de un producto biológico que
no sea TNF no es una opción

Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar del uso de al menos un TNFi y al menos un no
biológico TNF: primero use otro producto biológico que no sea TNF, con o sin MTX, sobre tofacitinib, si la actividad
de la enfermedad sigue siendo moderada o alta, use tofacitinib, con o sin MTX, sobre otro TNFI

Si la actividad de la enfermedad sigue siendo moderada o alta a pesar del uso de FAME, TNFI o terapia biológica sin
TNF, agregue terapia de glucocorticoides de baja dosis a corto plazo

Si la enfermedad estalla en pacientes con FAME, TNFi o terapia biológica sin TNF, agregue glucocorticoides a corto
plazo a la dosis más baja posible y al menor tiempo posible duración

Si el paciente está en remisión: terapia FAME cónica como TNFi, biológico sin TNF o tofacitinib

Si la actividad de la enfermedad es baja: Moderado continuar la terapia con FAME continúe TNFi, no TNF biológico o
tofacitinib en lugar de descontinuar medicamento respectivo

Si la enfermedad del paciente está en remisión, no suspenda todas las terapias de AR

pacientes (duración
de la enfermedad
mayor o igual a 6
meses)
Recomendaciones para los intervalos de seguimiento de laboratorio óptimos de
seguimiento para el recuento completo de células sanguíneas, los niveles de
transaminasas hepáticas y los niveles de creatinina sérica para pacientes con
artritis reumatoide que reciben medicamentos antirreumáticos modificadores de la
enfermedad

Agentes Intervalo de monitoreo basado en la duración de la terapia

terapéuticos
<3 meses 3–6 meses > 6 meses

Hidroxicloroquina Ninguno después Ninguna Ninguna

de la línea de base

Leflunomida 2 a 4 semanas 8-12 semanas 12 semanas

Metotrexato 2 a 4 semanas 8-12 semanas 12 semanas

Sulfasalazina 2 a 4 semanas 8-12 semanas 12 semanas

La guía de tratamiento de ACR RA 2015 aborda el uso de DMARD, biológicos,
tofacitinib y glucocorticoides en AR temprana y establecida y el uso de varios
tratamientos enfoques en escenarios clínicos frecuentes, incluyendo tratar a
objetivo, cambiar entre terapias, reducción de la terapia, el uso de productos
biológicos y DMARD en pacientes con AR de alto riesgo, vacunación en pacientes
con AR recibir DMARD o productos biológicos, detección de TB con biológicos o
tofacitinib, y monitoreo de laboratorio con DMARDs.
Las recomendaciones tienen como objetivo proporcionar orientación para médicos y
pacientes en una era de rápidos avances en El tratamiento de la AR. Estas
recomendaciones fueron desarrolladas utilizando evidencia científica, un riguroso,
bien definido metodología de desarrollo de guías y un proceso de consenso grupal.
En comparación con las pautas de tratamiento anteriores, hubo varias diferencias
en el desarrollo de la Recomendaciones de tratamiento de la AR de 2015.
La guía de tratamiento farmacológico ACR RA 2015 es integral y proporciona
orientación a médicos y pacientes con respecto al tratamiento de la AR. Utilizando
una metodología de vanguardia (GRADE) y una técnica de consenso grupal bien
definida, nuestro proceso de desarrollo de guías fue sistemático, explícito y
transparente. Actualizaciones periódicas de esta guía, según lo requerido por el
ACR para todas sus pautas garantizará que esto La directriz de tratamiento de la
AR permanece actualizada y utilizable para pacientes y médicos para la toma de
decisiones de tratamiento en REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES. Finalmente, la guía
de tratamiento ACR RA 2015 es un herramienta útil no solo para guiar el
tratamiento en la práctica clínica sino también para facilitar la discusión sobre la
individualización toma de decisiones de tratamiento entre pacientes y sus clínicos