Bone Tumors

Felicia Pilar Gunadi

Radiology Assistant
 BENIGN MALIGNAN

PRIMER SEKUNDER

TUMOR TULANG
 USIA
MORFOLOGI

• BATAS/TEPI SINGLE
• DESTRUKSI TULANG MULTIPEL
• MATRIX
• REAKSI PERIOSTEAL
• SOFT TISSUE
LESI

LOKASI PADA
LOKASI PADA
BAGIAN TULANG:
TULANG APA
Epiphysis, Metaphysis
Diaphysis,
Central, Eccentric
1. Usia
2. GAMBARAN RADIOLOGI

•Batas/Tepi
•Destruksi Tulang
•Single/multipel
•Lokasi
•Reaksi Periosteal
•Opacity and Mineralization
•Soft – Tissue Component
 Non-Aggressive
SHARP margins &
NARROW transition
zone

Aggressive
Lesi ILL-defined margins &
a BROAD zone of
transition
 • A focal discrete lesion is called “geographic.”
• Geographic lesions are classified as type 1 :
• Type 1a (well-defined border with sclerotic rim)
• Type 1b (well-defined border but without sclerotic rim)
• Type 1c (focal lytic lesion with ill-defined border)

Batas/Tepi
Lesi dengan geografik Tipe 1a
Tampak lesi litik tepi sklerotik, batas tegas
Lesi dengan geografik Tipe 1b
Tampak lesi litik tanpa disertai tepi yang
sklerotik, batas tegas
Lesi dengan geografik Tipe 1c
Tampak lesi litik batas tidak tegas
• Geografik
• Moth eaten Lesi infiltratif
• Permeatif

• “moth-eaten” (type 2) : a
confluence of small lytic
areas
• “permeated” (type 3) : small,
patchy, ill-defined areas of
lytic bone destruction.

Destruksi Tulang
Tampak lesi litik multipel destruktif berbagai ukuran yang memberikan gambaran mouth
eaten, batas tidak tegas
Tampak lesi litik multipel kecil kecil destruktif memberikan gambaran permeatif,
batas tidak tegas
LOKASI
 Ephyphysis Metaphysis Diaphysis

-Pada pasien muda : NOF, SBC, Ewing's

chondroblastoma atau
osteomyelitis. CMF, sarcoma,
-Pasien diatas 20 thn, giant
Osteosarcoma SBC, ABC,
cell Chondrosarco Enchondroma
-Pada pasien yang lebih tua
ma, , Fibrous
: degenerative subchondral Enchondroma dysplasia
bone cyst infections. Osteoblastom
-Lihat juga secara lebih a.
seksama tanda tanda
arthritis

Lokasi tumor tulang


Eccentric in long bone (fig 2)
Osteosarcoma, NOF, chondroblastoma,
chondromyxoid fibroma, GCT and
osteoblastoma are located eccentrically in long
bones.
Lokasi: centric - eccentric - juxtacortical
Centric in long bone ( Fig.1 & 3 & 6)
SBC, eosinophilic granuloma, fibrous
dysplasia, ABC and enchondroma are
lesions that are located centrally within
long bones.
Cortical (fig. 4)
Osteoid osteoma is located within the
cortex and needs to be differentiated
from osteomyelitis.
Juxtacortical
Osteochondroma. The cortex must
extend into the stalk of the lesion.
Parosteal osteosarcoma arises from the
periosteum.
 Small Zone of transtition
• sharp, well-defined border and is a
sign of slow growth.
• A sclerotic border especially
indicates poor biological activity.
• In patients In patients > 30years,
and particularly over 40 years,
despite benign radiographic
features, metastasis or
plasmacytoma also have to be
considered

Zone Transisi
Zona yang berada diantara lesi dengan jaringan tulang yang
normal
Wide zone of transition
• An ill-defined border with a broad zone of transition is a sign of
aggressive growth (1).
• It is a feature of malignant bone tumors.
• There are two tumor-like lesions which may mimic a malignancy
and have to be included in the differential diagnosis.
• These are infections and eosinophilic granuloma.
• Both of these entities may have an aggressive growth pattern.
Merupakan reaksi non spesifik reaksi dan akan timbul jika
periosteum teriritasi,baik oleh tumor ganas, tumor jinak, infeksi
maupun trauma.
Dua macam reaksi periosteal :
- Jinak
- Agresif tipe

Reaksi Periosteal
 Jinak periosteal Agresif Periosteal
reaksi reaksi
• Tebal • Multilayer
• Bergelombang • Lamellated atau menunjukkan
formasi tulang yang tegak
• Formasi kalus yang seragam lurus dengan tulang cortical
biasanya terjadi karena proses • Spikulasi
iritasi kronis
• Terputus putus
• Lesi tumbuh lambat sehingga • Codman’s triangle ( elevasi
periosteum memiliki waktu periosteum dari korteks,
untuk membentuk tulang baru membentuk sudut dimana
yang tebal dan membuat elevasi periosteum dan tulang
bentuk kortek seperti normal bersamaan
• Non-aggressive
appearance 
The underlying
lesion is slow
growing and is
giving the bone a
chance to wall the
lesion off.

Solid / unilamellated
• Intermediate
aggressive process
 Such as one that
waxes and wanes
or one that the
bone is continually
trying to wall off
but cannot.

Multilamellated / “onion skin”

 • The most
aggressive
appearance
and is highly
suggestive of
malignancy.

Spiculated / “hair-on-end” / sunburst

pattern
• Elevation of the periosteum away from the cortex.
• Often associated with conventional osteosarcoma.
• Any aggressive process that lifts the periosteum may
produce this appearance, even benign entities such as
infection & subperiosteal hematoma.
• Sometimes occurs as a result of pathologic fracture
through a bone tumor.

Codman triangle
PERIOSTEAL REACTION :
Codman triangle
Aggressive periosteal reaksi
• Periosteal reaksi terputus dengan Codman’ss triangle di proksimalnya
Terdapat formasi periosteal tulang tegak lurus dengan tulang kortikal dan
• ekstensive matriks tulang oleh tumor itu sendiri
Pada Ewing sarkoma lamellated dan reaksi periosteal lokal yang terputus
• Infeksi dengan multilayer reaksi periosteal
 Destruksi korteks merupakan
Gambaran tersering dan
tidak terlalu berguna dalam
membedakan lesi jinak dan
ganas. Destruksi komplit
dapat terlihat pada lesi ganas
high grade, tapi dapat juga
ditemukan pada lesi jinak
agresif lokal seperti
Eosinophi granuloma (EG)
dan osteomyelitis.

Kiri : Destruksi korteks ireguler pada osteosarkoma

Kanan: Destruksi korteks dengan agresif periosteal reaksi pada Ewing’s sarkoma

Destruksi korteksi
 Tipe khusus dari destruksi
korteks adalah Balooning.
Pada destruksi korteks tipe
balooning terjadi destruksi dari
endosteal tulang korteks dan
tambahan dari tulang baru
diluarnya.
‘Neocortex’ halus, rata dan
tidak terputus, namun dapat
juga terputus secara lokal pada
lesi yang lebih agresif seperti
GCT.

Kiri: Chondrmyxoid fibroma : Jinak, batas tegas, ekspansil lesi dengan destruksi regular dari
tulang korteks dan lapisan perifer daritulang baru.
Kanan : Giant Cell Tumor : Lesi agresif lokal degan destruksi korteks, ekspansif dan tipis,
lapisan perifer terputus dari tulang baru.

Balooning- Destruksi korteks

 Pada Grup lesi jinak dengan
sel tumor kecil ( Ewing
sarkoma,Lymphoma tulang,
Small cell Osteosarcoma)
Korteks dapat terlihat seperti
normal pada foto
konvensional, padahal terdapat
Reaksi permeative pada
terowongan haversian.
Massa ini biasanya disertai
masa soft tissue yang besar
sehingga
Destruksi tulang nyaris tidak
terlihat.

Destruksi korteks-Permeative
 SBC & GCT 
Lytic
Litik
Bone islands 
TUMORS Sklerotik Sclerotic
Mixed Adamantinoma
s  Mixed

OPACITY AND MINERALIZATION

 Opacity

Matrix : Type of tissue of the tumor

(osteoid, chondral, fibrous / adipose.

Mineralization : Calcification of the

matrix

OPACITY AND MINERALIZATION

• Lucency & sclerosis  stimulation of osteoclasts / osteoblasts
by the tumor.
• Destructive process will cause a fragment of bone to become
sequestered within the lytic region  benign and malignant
processes.

OPACITY AND MINERALIZATION

 Dua Macam minerialisasi
• chondroid matrix
• osteoid matrix

Chondroid matrix
Calcifications in chondroid tumors
have many descriptions: rings-and-
arcs, popcorn, focal stippled or
flocculent.

left: Enchondroma, the most

commonly encountered lesion of the
phalanges.
middle: middle: Peripheral
chondrosarcoma, arising from an
osteochondroma (exostosis).
right: Chondrosarcoma of the rib.
Matrix
 Chondral tissue
Punctate, flocculent, comma
shaped, arclike / ringlike
Enchondroma, Chondrosarcoma,
Chondroblastoma
Osteoid matrix

Mineralization in osteoid tumors can be

described as a trabecular ossification pattern in
benign bone-forming lesions and as a cloud-
like or ill-defined amorphous pattern in
osteosarcomas.
Sclerosis can also be reactive, e.g. in Ewing’s
sarcoma or lymphoma.

left
Cloud-like bone formation in osteosarcoma.
Notice the aggressive, interrupted periosteal
reaction (arrows).
right
Trabecular ossification pattern in osteoid
osteoma.
Notice osteolytic nidus (arrow).
• Trabecular pattern :
• Aneurysmal bone cyst & a desmoplastic  honeycomb
appearance
• Paget disease  coarsened trabeculae.
• Hemangioma in a long bone  sunburst / spoke-and wheel
pattern of trabeculation,
• Entity in a vertebral body  vertically oriented, coarsened,
“corduroy” trabecular pattern.

OPACITY AND MINERALIZATION

 Most bone tumors are solitary lesions.
If there are multiple or polyostotic lesions,
the differential diagnosis must be adjusted.
Polyostotic lesions 
NOF, fibrous dysplasia,
multifocal osteomyelitis, enchondromas,
osteochondoma, leukemia and metastatic
Ewing' s sarcoma. 
Multiple enchondromas
are seen in Morbus Ollier. 
Multiple
enchondromas and hemangiomas are seen in
Maffucci's syndrome.
Polyostotic lesions > 30 years
Common: Metastases, multiple myeloma,
multiple enchondromas.
Less common: Fibrous dysplasia, Brown
tumors of hyperparathyroidism, bone
infarcts.
Mnemonic for multiple oseolytic lesions:
FEEMHI:
Fibrous dysplasia, enchondromas, EG, Mets
Polyostotic or multiple and myeloma, Hyperparathyroidism,
Infection.
lesions
 • Osteosarcoma
• Ewing Sarcoma
• Lymphoma

SOFT-TISSUE COMPONENT
PRIMARY SOFT
TISSUE TUMOR VS
PRIMARY BONE
TUMOR
 CT
•Evaluating subtle mineralization in a
lytic lesion
•Demonstrating radiographically occult
bone destruction
•Demonstrating the lucent nidus of an
osteoid osteoma amid a large area of
reactive sclerosis
MRI
•The standard for evaluating the local
extent of a malignant process for the
purposes of staging
•Assessing tumor response to
chemotherapy

ADVANCED IMAGING
CONCLUSION
Thank you
1.
• Giant Cell Tumor
• Adalah suatu tumor tlang di sebut juga dengan
osteoclastoma, biasanya bersifat jinak biasanya
menyerang tulang panjang. Area tersering adalah
daerah lutut(distal femur dan proximal tibia) distal
radius, dan sacrum.
• Gambaran radiologis yang khas pada GCT adalah
lesi litik yang expansil di daerah dekat dengan
growth plate dan articular surface, batas tegas
tanpa lesi sklerotik dan eksentrik..
• Ekspertise : tampak lesi litik ekspansive yang
berbatas tegas (zona transisi sempit) disertai
penipisan kortex. Lesi tampak adanya soap bubble
app, kadang tampak fraktur patologis. Di
daerah........
• Kesan : Giant Cell Tumor di daerah.....
2.
• Ewing sarcoma
• Adalah suatu tomor primer tulang kedua setelah
osteosarcoma dan timbul pada anak-anak. Timbul pada
usia 10-20 thn dengan pria lebih dominan. Lokasi
tersering adalah di ekstremitas bawah (femur paling
sering)

• Pada gambaran radiologis tampak lesi litik yang bersifat

agresif (moth eaten atau permeative) disertai adanya
reaksi periosteal lamilated, codman triangles, sunburst.
Pada MRI T1 hipo-iso intens, T1 dengan kontras
enhancement (+), T2 hiperintens dengan reaksi peiosteal
hipointens.
• Ekspertise : tampak lesi litik multipel batas tidak tegas
berbentuk moth eaten atau permeative di diafisis os.......,
tampak reaksi periosteal lamilated/sunburs/codman.
• Kesan : ewing sarcoma
3.
 • Osteochondroma
• Adalah suatu tumor jinak tulang yang
menyebabkan kelainan bentuk tulang.
Biasaya dapat single atau multiple, apabila
terjadi multiple disebut dengan hereditary
multiple exoxtoses (diaphyseal aclasis)
• Gambaran radiologi yang tampak pada
ostechondroma dapat berupa sessile atau
pendunculated biasanya di daerah
metasfisis. Biasanya berupa penonjolan
kortex dengan kartilago cap yang kadang
disertai adanya kalsifikasi.

Ekspertise: tampak penonjolan tulang yang menjauhi sendi

disertai bagian atas yang memberikan gambaran litik multipel
membentuk cowli flower  osteochondroma, kalau multipel
disebut diaphiseal aclasi
4.
 • Osteosarcoma
• Adalah suatu tumor primer tulang yang bersifat ganas
setelah MM, bersifat primer (usia <20thn, dan pria
lebih sering, sering di tulang panjang femur) sekunder
osteosarcoma (pada org dewasa, yang merupakan
degenerasi dari paget disease, biasanya di pelvis dan di
tulang pipih).
• Gambaran radiologis : konvensional, tampak adanya
destruksi pada cortex dan medula dengan lesi litik
(osteblastik) dan sklerotik(osteolitik) bisa moth eaten
atau permeative. Tampak reaksi periosteal (sunburst,
lamelted dan codman triangle), tampak adanya
pembengkakan jaringan lunak, terkadang disertai
adanya kalsifikasi di jaringan lunak.

• Ekspertise : Tampak lesi osteoblastik yang sklerotik

yang di saerah .....disertai destruksi dari kortex...disertai
reaksi periosteal codman triangle, sunburs, atau
lamilated. Tampak pembengkakan jaringan lunak
disertai ada atau tidak adanya kalsifikasi.
• Kesan : Osteosarcoma.
5.
 • Aneurysmal bone cyst
• Adalah suatu tumor jinak tulang yang bersifat expansile
yang etiologinya tidak jelas. Biasanya sering menyerang
anak dan di bawah 20 thn. Paling sering di extremitas atas
(tibia, fibula dan femur)

• Gambaran radiologis : biasanya berbentuk lesi kistik

yang expansil dengan tepi yang sklerotik, di daerah
metafisis tulang panjang. Biasanya lesi dapat mengenai
kortex dan melibatkan soft tissue.

• Ekspertise : tampak lesi litik expansil dengan batas

tegas, tepi sklerotik dan di dalam lesi tampak adanya
soap bubble app. Dengan penipisan kortex, (apakah ada
fraktur patologis?) di daerah....
• Kesan : aneurysma Bone Cyst di daerah meafisis os.....
6.
 • Osteomyelitis akut, kronis, brody abses
• Adalah suatu infeksi pada tulang yang dapat
disebabkan olah bacteri spesifik ataupun non spesifik.
Biasanya terjadi dalam 3 tahap, akut, sub akut dan
kronis. Lokasi pada anak biasnaya di bagian metafisi,
pda bayi di meta dan diafisis, pada dewasa di bagian
epifisis dan subkondral.
• Gambaran radiologis pada fase akut akan tampak lesi
litik yang lebih dominan disetai adanya reaksi
periosteal solid dan pembengkakan jaringan lunak.
Sub akut biasnya ditandai dengan adanya abses
brodie. Biasanya tampak lesi litik ovoid batas tegas
dengan tepi sedikit sklerotik di bagian metafisis. Pada
osteomyelitis kronis akan tampak adanya lesi litik
yang sudah berkurang dan digantikan oleh bagian
sklerotik. (squstrum) yang merupakan jaringan tulang
yang mati. Apabila mengenai periosteal akan tampak
penebalan dan pembentukan tulang baru yang disebut
dnengan involukrum.
• Expertise : tampak lesi litik dan sklerotik yang
dominan litik dengan disertai adanya reaksi
periosteal berbentuk solid dan pembengkakan
jaringan lunak sekitarnya.
• Kesan : osteomyelitis akut
• Squastrum : lesi sklerotik dengan lesi yg lbh litik di
sekitarnya