PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

melalui ASUHAN TERINTEGRASI

dan BERKESINAMBUNGAN

Novi Zain Alfajri

 Alur Pelayanan Pasien

Pasien Manajemen Manajemen Pasien

Masuk Awal Lanjut Keluar
 Alur Asuhan Pasien
Skrining Asesmen Planning
• Kasus Kompleks • Asesmen provider • Care Plan
• Kebutuhan • Asesmen Case • Case Management
Pendampingan Manager Plan

Follow up Post Discharge Implementasi

Discharge • Manajemen • Asesmen Ulang
• Kontak Telepon Transisi
• Perencanaan
• Kunjungan Rumah Ulang
Pola Manajemen Pelayanan pasien
Kasus Kompleks
Kasus Sederhana /Reguler
 Case Management

 DPJP  leader/manager  Para DPJP  DPJP Utama

 Paramedis  Paramedis
 Supporting staf  Supporting staf
 Case Manager
admisi discharge

admisi discharge
treatment
treatment
 Aspek Mutu Pelayanan
SAFETY

EQUITABLE EFISIEN

TIMELY EFEKTIF

PATIENT
CENTERED
Different Approach
 Medical centered vs PCC
Medical centered model Patient Centered Model
• Pasien pasif • Pasien berperan aktif
• Pasien sebagai partner
• Pasien sebagai recipient dalam treatment plan
dari rencana perawatan • Petugas kesehatan
• Petugas kesehatan berkolaborasi dengan
pasien
mendominasi • Fokus perawatan adalah
• Perawatan adalah quality of life
Diasease centered • Petugas kesehatan lebih
banyak mendengar dan
• Pasien mungkin patuh sedikit instruksi
atau tidak patuh • Pasien taat pada treatment
plan
 Common Perspective

What’s
the
matter ?
Patient Centered - Perspective

Patient Perception:
Patient Expectation:
• Physician Expertise
• Personal Relationship
• Trust
• Good Communication
• Compliance
• Empathy
• Satisfaction
 Respect for patients’ preferences
Patient
Coordination & integration of care
Centered
Information & education
Care Physical comfort

Emotional support

Involvement of family & friends

Continuity & transition

Access to care
 Patient Centered Care
Respect for Patients’ preferences
• Involve patients in decision-making
• recognizing they are individuals with their own unique values and preferences.
• Treat patients with dignity, respect and sensitivity to his/her cultural values and
autonomy.

Coordination & Integration of Care

• Coordination of clinical care
• Coordination of ancillary and support services
• Coordination of front-line patient care

Information & Education

• Information on clinical status, progress and prognosis
• Information on processes of care
• Information to facilitate autonomy, self-care and health promotion

Physical Comfort
• Pain management
• Assistance with activities and daily living needs
• Hospital surroundings and environment
 Patient Centered Care
Emotional Support
• Anxiety over physical status, treatment and prognosis
• Anxiety over the impact of the illness on themselves and family
• Anxiety over the financial impact of illness
Involvement of family and friends
• Providing accommodations for family and friends
• Involving family and close friends in decision making
• Supporting family members as caregivers
• Recognizing the needs of family and friends
Continuity & transition
• Understandable,detailed information regarding medications, physical limitations, dietary needs,etc.
• Coordinate and plan ongoing treatment and services after discharge
• Provide information regarding access to clinical, social, physical and financial support on a
continuing basis.
Access to care
• Access to the location of hospitals, clinics and physician offices
• Availability of transportation
• Ease of scheduling appointments
• Availability of appointments when needed
• Accessibility to specialists or specialty services when a referral is made
• Clear instructions provided on when and how to get referrals.
The New Care Paradigm

Past Paradigm New Paradigm

• React to Disease • Promote Wellness
• Institution • Communities
• Professional • Empower Clients
• Fragmented Care • Coordinated Care
• Futile Technology • Advance Directives/
Palliative Care
 Care Coordination & Integrated Care

Care Coordination Integrated Care

• “the deliberate organization of
patient care activities between
two or more participants
involved in a patient's care to
facilitate the appropriate
delivery of health care
services.”
• Integrasi berbagai metode/model
pembiayaan, administratfif,
pelayanan klinis yang didesain
untuk menciptakan
kesinambungan kolaborasi antara
pengobatan dan asuhan (cure &
care)

Tujuan :
 Meningkatkan kualitas layanan dan kualitas hidup
 Kepuasan pelanggan
 Efisiensi sistem terutama pada pasien kompleks dan
perawatan jangka panjang
 Patient Care

Episode Kondisi
Perawatan Keseluruhan

Fragmented Integrated
Care Care

Menghadirkan bersama kelompok-kelompok yang berbeda dalam

asuhan pasien sehingga menurut persepsi pasien, pelayanan yang
diberikan konsisten dan terkoordinasi
(Grant J., 2010)
Konsep Integrated Care

Integration of
Information
Organizational Functional system

Clinical Financial
Integration Arrangements

Service Clinical
Integrasi
Fungsional

Merujuk pada functional integration, termasuk clinical

integration, integration of information systems and financial
arrangements.
(Lasker RD, et al. 2001)
 Integrated Care strategies
Service Delivery
• Joint training
• Centralized information,
referral and intake
• Case/care management
• Multi/interdisciplinary
teamwork
• Around-the-clock (on-call)
coverage
• Integrated information systems
Clinical strategies
• Standard diagnostic criteria
• Uniform, comprehensive
assessment procedures
• Joint care planning
• Shared clinical record(s)
• Continuous patient monitoring
• Common decision support tools
(i.e. practice guidelines and
protocols)
• Regular patient/family contact
and ongoing support
 Integrasi dalam praktik asuhan sehari-hari

 wujud Patient Centered Care

 Model Interprofessional Collaborative
Practice
 Koordinasi Asuhan, meliputi :
 Penyusunan care plan terintegrasi
 Kolaborasi dalam monitoring dan
evaluasi
 Pemberdayaan (Empowering)
melalui Edukasi
 Advokasi kebutuhan
Integrated
Care ≈
Integrated
Dokter
Team
Administr Perawat
ator

Case
PASIEN
Manager

Terapis Apoteker

Dietisian
Asuhan terintegrasi dalam dokumen asuhan

Dokumen Regulasi Dokumen Bukti

• Standar • Laporan Kegiatan
– Akses pelayanan dan kontinuitas
pelayanan
• Dokumen Rekam Medis
– Hak pasien dan keluarga
– Asesmen pasien
– Pelayanan pasien
– Pelayanan anestesi dan bedah Catatan Medis Pasien
– Manajemen penggunaan obat
– Pendidikan pasien dan keluarga Terintegrasi
• Dokumen
– Kebijakan, Pedoman, Panduan,
SPO dst
– Panduan Praktik Klinik terintegrasi
– Integrated Clinical Pathway
Rekam Medis Terintegrasi

Komunikasi secara tertulis interprofesi

Dokumentasi dalam form yang sama

Meningkatkan komunikasi efektif

 Rekam medis terintegrasi
Rencana penatalaksanaan
Asesmen awal terintegrasi terintegrasi
 Rekam medis terintegrasi
Catatan Perkembangan Discharge Planning
Pasien Terintegrasi Terintegrasi
 RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI
TARGET /
RENCANA INSTRUKSI
MASALAH OUTCOME
TATALAKSANA IMPLEMENTASI
TERUKUR
1. DIAGNOSTIK

A. NYERI DADA Pemeriksaan EKG, EKG 12 lead, enzim Hasil didapatkan

pemeriksaan jantung (CKMB, kurang dari 2 jam
laboratorium, radiologi troponin T), foto
thoraks PA
B. Hipertensi Menurunkan tekanan Pemberian obat Tercapai target
emergensi darah dan observasi antihipertensi injeksi penurunan tekanan
tekanan darah Kontrol tekanan darah darah 25-30% MAP
setiap 30 menit dalam dalam 2 jam
2 jam pertama dan Target tekanan darah
setiap jam selanjutnya 160/90m mmHg
dalam 6 jam
selanjutnya 140/90

(Darmadjaja, 2016)
 RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI

TARGET /
RENCANA INSTRUKSI
MASALAH OUTCOME
TATALAKSANA IMPLEMENTASI
TERUKUR
2. INFORMASI Menjelaskan Persiapan tindakan Informasi diberikan
diagnosis dan kondisi dalam 30 menit
pasien saat ini pertama
Menjelaskan tentang
kemungkinan
pemasangan stent
Melakukan persiapan
tindakan
3. Edukasi Menjelaskan tujuan Menjelaskan kepada Informasi diberikan
dan prosedur pasien dan keluarga dalam 30 menit
pemasangan stent pertama
Menjelaskan
komplikasi dan
prognosis penyakit

(Darmadjaja, 2016)
 RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI
TARGET /
RENCANA INSTRUKSI
MASALAH OUTCOME
TATALAKSANA IMPLEMENTASI
TERUKUR
4. Terapi Oksigensisasi Aspilet 320 mg po Nyeri dada
farmakologis Medikamentosa : Clodiprogel 600 mg berkurang
• Dual antiplatelet po Tekanan mencapai
• Anti hipertensi Nicardipine 0.5 target
• Vasodilator ug/kg BB/ menit
• Statin (via sp)
• Penenang ISDN 1 mg/jam via
• Laxantia sp up titrasi
Alprazolam 0.5 mg
po
Laktulosa 3x2 cth
Captopril 2x25 mg

(Darmadjaja, 2016)
 RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI
TARGET /
RENCANA INSTRUKSI
MASALAH OUTCOME
TATALAKSANA IMPLEMENTASI
TERUKUR
Restriksi cairan
Cairan 500 -1000
Puasa
ml / 24 jam
5. Diit nutrisi Post PCI diit Sesuai BMR
Diit kalori 1500 Kkal
rendah garam dan
/ hari
diit lunak
Persiapan PCI
Cek laboratorium
Persiapan tindakan
6. Tindakan GDS, Ur, Kr, SGOT,
Primary PCI dan pelaksanaan
intervensi SGPT, PT, aPTT,
sebelum 1 jam
elektrolit
Konsul anastesi

7. Tindakan operatif -
(Darmadjaja, 2016)
 RENCANA ASUHAN TERINTEGRASI
TARGET /
RENCANA INSTRUKSI
MASALAH OUTCOME
TATALAKSANA IMPLEMENTASI
TERUKUR
8. Intervensi Sesuai asuhan Tirah baring Terlaksana
keperawatan keperawatan Atasi kecemasan sebelum tindakan
Pasang infus,
kateter

9. Konsultasi Konsultasi antar Konsul bagian Terlaksana

bagian Kardiologi, sebelum tindakan
Anastesi, Gizi Klinik
10. Rencana Rencana Stent terpasang,
pemulangan perawatan 5-7 hari klinis membaik,
(3 hr di ICCU) Tekanan darah dan
Gula darah
terkontrol
(Darmadjaja, 2016)
Aktivitas Asuhan Terintegrasi

Visite Bersama
 Aktivitas Asuhan Terintegrasi
Online Interprofessional
Interprofessional Team Meeting Coordination
Aktivitas Asuhan Terintegrasi
Integrated electronic health records
Integrated
electronic
health
records
 Metode Pendekatan PCC
dalam Asuhan Terintegrasi
Komunikasi Efektif
• Rencana Asuhan yg tepat
• Mengurangi pelayanan yang
tak perlu
• Membangun/menjaga
kemitraan pasien dan PPA
– Reduce Symptoms
– Better outcome
(Paterniti et al, 2010)
Methods
 Komunikasi Efektif
 Empati
 Mengurangi penderitaan pasien
(signs & symptoms)
 Mencegah/mengurangi biaya tak
perlu
 Pendekatan Humanis
 Continuity of Care

• Kontinuitas Asuhan
menitikberatkan perhatian pada
mutu asuhan sepanjang waktu

• Proses dimana pasien dan tim

pemberi asuhan yang dipimpin
oleh dokter bekerja sama dalam
manajemen asuhan pasien untuk
mencapai TUJUAN asuhan
medis yang efektif, safety, dan
bermutu tinggi
 Continuity of Care
 Berbasis tim
 mencegah/mengurangi fragmentasi
pelayanan/asuhan
 mengacu pada mutu dan keselamatan
 Kesinambungan antar fase, titik krusial pada
poin transisi

Perencanaan Implementasi Pemulangan

skrining asesmen
asuhan asuhan pasien
 SKRINING
ARK 1 RS menetapkan regulasi tentang penerimaan pasien di rawat
inap atau pemeriksaan pasien di rawat jalan sesuai dengan
kebutuhan perlayanan kesehatan yang telah diidentifikasi sesuai
dengan misis serta sumber daya RS yang ada
ARK 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang
membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk
Standar ARK asesmen dan tindakan
dalam ARK 1.2 Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining
kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif,
SNARS 2018 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasa atas
kondisi pasien
ARK 1.3 RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi
tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan
penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau
pemeriksaan penunjang diagnostik

PENDAFTARAN
ARK 2 RS menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk
rumah sakit untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan
ARK 2.1 Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang
rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan
perkiraan biayanya
ARK 2.2 RS menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh
bagian RS
ARK 2.3 RS menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk
masuk rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif
 KESINAMBUNGAN PELAYANAN
ARK 3 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan perencanaan
pemulangan pasien
ARK 3.1 RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di RS dan koordinasi diantara PPA dibantu oleh MPP/Case
manager
ARK 3.2 RS menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh DPJP
Standar ARK untuk memberikan asuhan kepada pasien
ARK 3.3 RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses
dalam transfer
SNARS 2018
ARK 4 RS menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari RS berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan
ARK 4.1 RS bekerjasama dengan praktisi kesehatan di luar RS tentang tindak
lanjut pemulangan
ARK 4.2 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua
pasien rawat inap
ARK 4.2.1 RS menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan
ARK 4.3 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks
atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA
ARK 4.4 RS menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut
pasien dan memberitahu staf RS bahwa mereka berniat keluar RS serta
menolak rencana asuhan medis
ARK 4.4.1 RS menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yang melarikan diri
 RUJUKAN PASIEN
Standar ARK ARK 5 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
dalam berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai
SNARS 2018 dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk
memenuhi kebutuhan pasien
ARK 5.1 RS menetapkan proses rujukan untuk memastikan
pasien pindah dengan aman
ARK 5.2 RS menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan
dan dicatat di rekam medis pasien

TRANSPORTASI
ARK 6 RS menetapkan regulasi tentang transportasi dalam
proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta
pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Terima
Kasih

-Arthur Ashe-