UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

FACULTAD DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA HUMANA
CICLO VII – PARALELO B

NEUROLOGÍA

“Enfermedad de Parkinson”

DOCENTE: Dr. Marlon Reyes

FECHA: 05/ 06/ 2019
Movimientos involuntarios

Enfermedades extrapiramidales ocasionan desórdenes de movimiento

Discinesias o movimientos involuntarios y síndromes hipocinéticos

rígidos o parkinsonismo

Diagnóstico inicial depende del cuadro clínico

Velocidad, ritmo, amplitud, oscilación y trayectoria, ayudan a

clasificar desórdenes motores

La relación con déficits mentales y conocimiento de historia natural, son

auxiliares para precisión diagnóstica y mejor tratamiento
 Núcleo principal de entrada al sistema extrapiramidal es el estriado (putamen y
caudado)

Fisiopatología
Este se proyecta al pálido y porción reticular de la sustancia negra por inhibición
GABAérgica

Pálido interno y la sustancia negra reticular, son la unidad de salida de impulsos

nerviosos desde núcleos basales y se proyectan al tálamo por inhibición GABAérgica

Tálamo proyecta glutamato excitador hacia la corteza premotora medial

Y se establece el circuito directo corteza-estriado-pálido-tálamo-corteza

Tiene dos sinapsis inhibidoras sucesivas y el resultado final es promover la excitación

cortical activando músculos agonistas y facilitando movimiento voluntario
Circuito indirecto de núcleos basales incluye paso
desde el estriado por el pálido externo (GABA) y
núcleo subtalámico (glutamato), antes de llegar al
pálido interno

El resultad (inhibe movimiento indeseables o

músculos antagonistas)
Medicamentos
dopaminérgicos
mejoran el
parkinsonismo pero
La sustancia negra regula la unidad de entrada pueden provocar
(estriado)
discinesias

La falla de inervación dopaminérgica del estriado y

la hiperactividad del núcleo subtalámico =
parkinsonismo
Bloqueadores
dopaminérgicos
lo mejoran pero
llevan a
parkinsonismo
Síndromes hipocinéticos rígidos
(Parkinsonismo)
• Se caracteriza por acinesia, rigidez, temblor en reposo e inestabilidad postural
• Rigidez tiene carácter plástico, interrumpida con “rigidez en rueda dentada”

Puede ser
Se puede explorar
En pronosupinación notorio bajo
Temblor de manos, inicio estrés
mientras paciente
parkinsoniano tiene unilateral y afecta
mueve otro
frecuencia lenta (4 a pies
miembro (signo de
6 cps) frecuentemente
Froment)
(menos en cabeza)
 Pacientes con
parkinsonismo idiopático

Dificultad para la marcha

Cara hipocinética (poco
(pasos pequeños y Dificultad de movimiento Balanceo de brazos
Temblor asimétrico Flexión del tronco parpadeo y escasa Micrografía
sensación de pies en espacios pequeños limitado
expresividad)
pegados al piso)

Cuando evoluciona el parkinsonismo, hay inestabilidad postural y

disminución de respuesta protectora del brazo
Escala de Hoehn y Yahr
• Estratifica el estado en el que se encuentra un paciente con parkinson
Sin medicación que disminuya
neurotransmisión
dopaminérgica, los síntomas
predicen pérdida celular
80% de casos de
parkinsonismo son causados
por enfermedad de cuerpos de
Lewy
Proceso patológico del
parkinsonismo tiene una fase
presintomática y solo es
aparente en etapas avanzadas
20% restante es secundario a
síndromes de parkinson-plus
(atrofias mulitisistémicas del
sistema nervioso, parálisis
supranuclear progresiva y
degeneración corticobasal)
Enfermedad de parkinson idiopática
Enfermedad degenerativa de
causa desconocida
También hay gliosis reactiva
y presencia de inclusiones
eosinófilas (cuerpos de
Lewy)
Afecta 1 a 3 por cada 1000
personas en el mundo
El defecto neuroquímico
primordial es la deficiencia
de dopamina que lleva a
inhibición de movimiento
voluntario
Se caracteriza por muerte
celular progresiva de
neuronas pigmentadas
productoras de dopamina
(sustancia negra)
Caudado y putamen son
respetados lo que permite
que tratamiento de
sustitución dopaminérgica
pueda activar el movimiento
 ETIOLOGÍA
La causa de la muerte progresiva de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra (SN).
Se puede explicar por:

↑ Hierro en la Sust. Negra. (Enferm. neurodegenerativas)

↓ Complejo 1 de la cadena mitocondrial en neuronas de la

SN

↓ Glutation reducido en la SN compacta

También se ha descubierto:
La toxina MPTP  afecta en forma selectiva a las neuronas dopaminérgicas nigrales

MPTP atrav. la BHE  En la SN es captada por la glia astrocítica  La enz. MAO-B la transforma en MPP+ (Neurotóxico)
Causas Genéticas
Algunos hallazgos son:

 Presentación autosómica ligada al cromosoma 4 + Mutación en el gen de la α-sinucleína

Haya o no alterac. en el cromosoma 4 la inmunorreactividad para α-sinucleína es positiva en 100% de los Cuerpos
de Lewy

 Mutación del gen Parkin, con herencia autosómica recesiva ligada al cromosoma 6 (no asociada a
Cuerpos de Lewy)

Parkinsonismo juvenil
- Inicio antes de los 20
años
- Tipo recesivo
Parkinsonismo inicio
temprano
- Entre los 20 y 40 años
- Tipo dominante
TRATAMIENTO

El objetivo fundamental del tratamiento es mejorar:

 Motilidad
 Funcionalidad
 Independencia del paciente

Agonistas dopaminérgicos
Se debe: posinápticos directos
El déficit
neuroquímico es Estimular la
dopaminérgico transmisión
dopaminérgica Levodopa

* El medicamento más efectivo para el tto. sintomático

de la Enf. Parkinson es  LEVODOPA
 Levodopa

Se administra con un inhibidor de la dopa descarboxilasa periferica (carbidopa o la benserazida)

Para evitar su transformación en dopamina antes de penetrar la BHE  Ya que la dopamina no logra penetrar
dicha barrera.

Es
Es captada por Es almacenada
transformada
las neuronas de en vesículas y
por las Dopa
la SN compacta liberada hacia
descarboxilasa
que aun los recep. D1 y
neuronal
sobreviven D2
DOPAMINA

* Para lograr
una efectiva acción antiparkinsoniana debe estimular
ambos tipos de receptores (D1 y D2).
Agonistas dopaminérgicos posinápticos

No necesitan ser manipulados por las Neuronas presinápticas dopaminérgicas  Estimulan directamente los
receptores posinápticos

Derivados del No derivados del

ERGOT ERGOT

Bromocriptina
Pergolida Ropinirol
Lisuride Pramipexol
Cabergolina

Han sido implicados Inductores de fibrosis de válvulas cardíacas.

Selección del Tratamiento
Depende de factores propios de cada paciente, al considerar su grado de incapacidad funcional y las exigencias de
movilidad que le imponen su trabajo y su responsabilidad familiar.

Levodopa

Puede ocasionar Se debe:

complicaciones Tratar de restringir Y usarla:
motoras a largo su uso en los Cuando el paciente
plazo estadios iniciales presente una
(fluctuaciones de de la enfermedad, incapacidad mas
movilidad y (síntomas son grave.
discinesias) leves),

Esto puede deprivar de

medicamento útil al paciente
cuando mas lo necesita

Los pacientes que desarrollan parkinsonismo entre los 20 y los

40 años son un buen ejemplo de este dilema terapéutico.
Una vez que se decide utilizar la levodopa…

Debe emplearse en las dosis mínimas que sean capaces de mejorar la funcionalidad del paciente.

 La dosis inicial puede ser de 100 mg, 2 o 3 veces al día.

 La dosis requiere ajustes periódicos, (A medida que evoluciona hay mayor deficiencia dopaminérgica)

Durante los primeros años de

tto:
el paciente está estable en su
movilidad a lo largo del día.
Al transcurrir el tiempo:
Empiezan a notar el momento en
que el medicamento empieza a
actuar y cuándo deja de hacerlo
Periodos de acinesia y
temblor alternados
FLUCTUADOR
con periodos de buena
movilidad
Acompañados por discinesias de tipo coreico o distónico
que tienen un patrón variable, ya sea:
durante el periodo de máxima acción del
medicamento (discinesias de pico de dosis)
al comienzo y al final de la acción de la levodopa
(discinesias bifásicas).
Hay 2 tipos de respuesta a la Levodopa:

Respuesta de corta duración Identifica el paciente fluctuador en su comienzo y final

de acción.

Respuesta de larga duración Se logra luego de haber tenido un tto por varios días o
semanas con el medicamento y desaparece después de 3 a 5 días de suspenderlo.

Para usar la levodopa se debe tener en cuenta que:

Cuando el paciente empieza a necesitar dosis cada vez más
frecuentes o más grandes de levodopa, puede usarse:
1) Hay una dosis umbral capaz de inducir movilidad (individual para cada
paciente)
 Inhibidor selectivo de MAO-B
 Inhibidor de catecol-O-metiltransferasa (COMT)
2) Una vez alcanzado
Agonista el umbral,posináptico
dopaminérgico los incrementos adicionales de
directo.
levodopa pueden hacer que la duración del efecto sea mayor, hasta un
limite (individual para cada paciente)

3) Las discinesias se pueden convertir en un factor que impide aumentar la

dosis.
Tratamiento El inhibidor selectivo
de la Los inhibidores de la
monoaminooxidasa B COMT
• La selegilina • ↑ biodisponibilidad de
• Inhibe la degradación de la dopamina
dopamina • Tolcapona y la entacapona
• Aumenta duración del • Funcionan ligadas a la
efecto de levodopa levodopa
• Tratamiento sintomático • Pueden intensificar las
inicial en casos leves discinesias y presentar
• A 5 mg en la mañana y al diarreas
mediodía • El tolcapone  toxicidad
• 5 mg como dosis total/día. hepatocelular (restringido).
• Neuroprotector

La entacapona con levodopa durante el día, se encuentra en

tabletas de 200 mg combinada con carbidopa y con
levodopa en presentaciones de 50, 100 y 150 mg (Stalevo).

El tolcapone se administra cada 6 h en una dosis de 100 a

200 mg, coincidiendo con la toma de levodopa.
Tratamiento
LOS AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

Bromocriptina: Dosis progresivas desde 5 hasta 30 o más

mg/día
Pramipexol : 0.25 mg, 3/dia después de las comidas

Se puede reducir la dosis de levodopa en 20 a 30%.

Se utilizan como monoterapia

EA: náuseas, vómito, hipotensión ortostática y alucinaciones

sobre todo en los pacientes mayores de 60 años de edad.

El antagonista dopaminérgico periférico domperidona (20

mg cada 8 h) puede contrarrestar las molestias
gastrointestinales sin agravar el parkinsonismo
 Tratamiento
LA AMANTADINA ANTICOLINÉRGICOS

• Usado en casos leves. • biperiden y el trihexifenidilo

• aumenta la liberación presináptica de dopamina.
• Efecto antidiscinético en px fluctuadores a la levodopa.
• 100 mg cada 12 h
• alcanza 300 o 400 mg/día para tratar discinesias
• EA: edema de miembros inferiores, livedo reticularis y
alucinaciones
• Aminoran el temblor y la sialorrea
• poco efecto sobre la acinesia.
• Agrava las fallas de la memoria y el déficit cognitivo
• favorecen la aparición de estados confusionales
• en px con demencia o en los >60 años (No Recomendable)
Cirugía funcional para la enfermedad de Parkinson
• Dr. DeLong  Inicia la época
contemporánea de la cirugía funcional
• 1990-99 se usó la cirugía funcional con
la lesión de tejido con éxito (solo
lesiones unilaterales)
• ECP  Ventjas:
• permite cirugía bilateral
• descargar pulsos de corriente eléctrica a
sitios claves del circuito GB
• Modulan la actividad neuronal
• mejoría de los síntomas
 Criterios de inclusión-exclusión
Pacientes con Dg de EP idiopática síntomas apendiculares y axiales, como el deterioro de la marcha.
y que aun conservan mejoría de
los síntomas con levodopa

Demencia
POST CIRUGIA
Alteración Cognitiva
 alteración neuropsicológica; deterioro en la fluidez verbal categórica y
semántica; en la memoria verbal, visoespacial, velocidad de pensamiento y
de función ejecutiva.
 depresión posoperatoria en 1.5 a 25% con intento de suicidio en 0.5 a 2.9%.
Depresión por la estimulación Depresión por ajuste de medicamentos. Depresión por EP

 Inicia de manera aguda con la  Aparece en los dos primeros meses Aparece después de los dos primeros
programación e indica una ubicación del posoperatorio, se explica por meses del Posoperatorio.
medial del electrodo en el núcleo deprivacion de los efectos psicotrópicos
subtalamico (NST). de estos.

hipomania en 4 a 15%
apatia en 12 a 25% de los casos.
 Selección del blanco quirúrgico
Primeros años Estimulación talamica para el
manejo de la EP
Temblor en reposo  estimulación del NST o del GPi
mejoría significativa y completa del temblor en
reposo, pero sin mejoría de rigidez, bradicinesia o
discinesias inducidas por levodopa.

NST
-tener un mayor efecto antiacinético.
-permitir una mayor reducción de los
medicamentos
-requerir menor consumo de energía.
GPi
-mas efectivo en casos de pacientes con
discinesias.
-tiene una menor incidencia de efectos
de tipo psiquiatrico y cognitivo.
Procedimiento quirúrgico
Determinacion
de las
Análisis coordenadas
anatómico de en los planos
Inicia con: la estructura a X, Y, Z
colocación del estimular
marco
estereotaxia

Método directo o indirecto

Método indirecto
Se ubica mas o menos
Punto mas utilizado: Punto Se encuentra el NST y el Variaciones
constantes de blanco
medio comisural (c.a-c.p) Gpi a igual distancia anatomicas:
quirúrgico

• Aumento de la cisterna
interpeduncular
• Lesiones isquemicas
previas
• Variabilidad anatomica
 Para método Visualización en Antes de la
directo los estudios de implantación de
ajustar imágenes electrodo:

confirmación
Estructura a neurofisiológica
estimular del blanco
quirúrgico.

Modificando las
coordenadas

Microrregistro:

Porcion
Permite
sensoriomotora
identificar
(blanco
núcleos
quirurgico)
1er metodo:

Microelectrodos de 5 a 10 Um permite el registro de actividad neuronal individual

Area de tejido estimulada con el electrodo

Puede alcanzar facilmente 3 mm estimular áreas adyacentes  efectos segundarios

2do método: Realizar un mapa
neurofisiologico:

Identificar área Bordes de la

sensiorimotora estructura

Bajas
Permite una
posibilidades de
implantación
efectos
precisa
secundarios

Las coordenadas
originales se El microrregistro:
modificaron:

Identificacion precisa del

entre 17 y 87% de los
sitio de implantacion y su
casos, con movimientos
desventaja es el riesgo de
hasta de 4 mm.
sangrado.
Posoperatorio
Posoperatorio inmediato 50% Cuidado de reajustar los medicamentos

• Puede observar reduccion inmediata de sus • Empeorar síntomas

sintomas
• Mejoria es transitoria
• Desaparece en 2 semanas
• Reaparecen los sintomas parkinsonianos

Complicaciones •
•
Confusion
Agitacion
• Cambios neuropsicologicos permanentes
inmediatas: • Aumento de los movimientos discineticos
CONCLUSIÓN
ECP: procedimiento útil y efectivo en la EP avanzada.
o No todos los pacientes son candidatos.
o Existe un momento apropiado para la cirugía.

 La mejoría sintomática es más notoria sobre los síntomas de las extremidades.

 El neurólogo participa en todas las etapas del procedimiento.

DEBEN CONFORMARSE GRUPOS MULTIDISCIPLINARIOS.