“Atención al paciente

politraumatizado”
 Concepción para el manejo
inicial del trauma
• < 1970 NO existía criterio universal para
el tratamiento del enfermo traumatizado

• 1970  Inicio del prototipo del ATLS

• 1978  Aparece nuevo abordaje en la

provision de cuidados para individuos que
sufren lesiones que amenazan la vida.
Distribución trimodal de muerte en trauma.
• Primera etapa: Segundos – Minutos.
- Ruptura de la aorta
- Lesiones cardiacas
- Lesiones en el tronco o medula espinal alta.
• Segunda etapa: Minutos - Horas
- Hemo/neumotórax
- Hematoma subdural o epidural
- Ruptura de bazo
- Fractura de pelvis
• Tercera etapa: Días o semanas.
- Sepsis
- Falla orgánica múltiple
Evaluación del paciente traumatizado
1.- Preparación

2.- Triage

3.- Valoración Primaria

4.- Reanimación y adjuntos a la valoración primaria

5.-Examen de la necesidad de traslado del paciente

6.- Valoración secundaria

• Cabeza – Pies
• Historia del paciente
7.- Auxiliares Para valoración secundaria
8.- Reevaluación y monitoreo continuo después de la reanimación

9.- Tratamiento definitivo

 1.- Preparación.
- Fase pre hospitalaria

- Fase intrahospitalaria
 Fase pre hospitalaria
- Notificar al hospital del traslado(antes que el paciente sea
evacuado)
- Evaluar al paciente
- Mantener Vía aérea
- Control de hemorragias externas y choque
- Inmovilización adecuada
Otros:
-obtención y presentación de información necesaria para la
clasificación en el hospital, incluyendo momento de la lesión, los
acontecimientos relacionados con la lesión, y la historia clínicadel
paciente.
 Fase Intrahospitalaria
• Preparación del equipo, material y
personal
• Presencia de rayos X y laboratorios
• Precauciones universales (Métodos de
barrera, evitar enfermedades infectocontagiosas)
 TRIAGE
• Método de selección y clasificación de los pacientes
basados en sus necesidades terapéuticas y los recursos
realmente disponibles para su atención
•Se basa en prioridades ABC
•Afectan el triaje y prioridad de tto: gravedad de la lesión,
capacidad para sobrevivir y recursos disponibles.
•Instalación médica apropiada.

•Situaciones de triaje se clasifican en 2.

Gran numero de victimas.-
Eventos de gran número de
víctimas. El número de ptes y la
gravedad de sus lesiones excede
la capacidad de instalaciones y el
personal.
Se atiende primero a pacientes:
- Con mayor probabilidad de vida.
- Que requiera el menor
gasto de tiempo,
equipamiento, suministro y
personal.
Múltiples bajas.-
Aquellas situaciones en las
que el numero de pacientes y la
gravedad de sus lesiones no
exceda la capacidad de la
instalación para rendir el
cuidado.
Se atiende primero a pacientes:
- Problemas que amenazan la vida
- Lesiones de múltiples sistemas
Valoración primaria con la reanimación
simultánea.
A. Mantenimiento de la vía aérea y restricción de movimiento de columna cervical (Air way)

B. Respiración y ventilación (Breathing)

C. Circulación con control de hemorragias (Circulation) Tiempo de

evaluación: 10
segundos.
D. Evaluación del estado neurológico (Disability)

E. Exposición y control ambiental (Exposure)

 Revisión primaria
Una evaluación rápida del A, B, C y D puede llevarse
Objetivo principal: Independientemente
preguntando al paciente por su nombre y preguntando Identificar las condiciones de la lesión que causa
qué sucedió. que amenazan la vida y el compromiso de la
tratarlas en una secuencia vía aérea, la primera
de prioridades, basado en prioridad es la
Una respuesta apropiada sugiere que no hay compromiso los efectos de las lesiones gestión de las vías
importante de las vías respiratorias (es decir, la capacidad en la fisiología del respiratorias.
paciente.
de hablar claramente), la respiración no se ve gravemente
comprometida (es decir, la capacidad para generar
movimiento de aire para permitir el habla), y el nivel de
conciencia no se redujo notablemente (es decir, alertar
suficientes para describir lo que pasó).
En un principio
La anormalidad que
puede que no sea
presenta la mayor
posible identificar
amenaza para la vida se
La falta de respuesta a estas preguntas sugiere lesiones anatómicas
dirige en primer lugar.
anormalidades en A, B, C, o D que requieren evaluación y específicas.
gestión urgente.
 Agitación
• Determinar permeabilidad Alteración del estado de
• Signos de obstrucción vía aérea conciencia
Retracciones intercostales
• Cuerpos extraños y uso de músculos
respiratorios accesorios
• Fracturas maxilofaciales y
Respiración ruidosa:
A. Mantenimiento laringotraqueales Estridor y ronquidos.
de la vía aérea y • Evaluación repetida
restricción de
movimiento de • Paciente comatoso
columna cervical
• Evitar movimientos cervicales
(Air way)
• Asegurar la vía aérea

Se recomienda maniobra de elevación del

mentón o de levantamiento mandibular para
lograr la permeabilidad de la via aérea..
 Intubación sin éxito
Si hay vía aérea
comprometida: - Identificar a los pacientes con anatomía
de la vía aérea difícil
- Identificar el personal la vía aérea con mas
experiencia/experto en su equipo.
• Tener mucho cuidado para evitar el - Asegúrese que el equipo apropiado está
A. Mantenimiento movimiento excesivo de la columna disponible para rescatar el intento fallido
de la vía aérea y cervical de la vía aérea.
- Esté preparado para realizar una vía aérea
restricción de • Pacientes con un nivel alterado de quirúrgica
movimiento de conciencia o una puntuación de coma de
columna cervical Glasgow Scale (GCS) de 8 o inferior
(Air way) requieren la colocación de una vía aérea Pérdida progresiva de las vías
definitiva (tubo con balón, asegurado en respiratorias
la tráquea). - Reconocer el estado dinámico de la vía
vías respiratorias
• En pediátricos  Conocer la anatomía del aérea
mismo - Reconocer las lesiones que pueden resultar
en la perdida progresiva de las vías
• Si no se puede la intubación endotraqueal respiratorias
- Valorar con frecuencia al paciente para
 Realizarse por vía quirúrgica detectar signos y deterioro de las vías
respiratorias.
B. Respiración y
ventilación (Breathing)
La permeabilidad de la vía aérea no asegura una buena
ventilación para el intercambio gaseoso

Función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el

diafragma

Se requiere un intercambio gaseoso adecuado para maximizar la

eliminación de dióxido de oxigenación y de carbono
 Evaluación:
- Exponer el cuello y el pecho del paciente
- Distensión venosa yugular
- Posición de la tráquea
- Excursión de la pared torácica
.
B. Respiración y
ventilación (Breathing) - Inspección  Lesiones a nivel torácico.
- Auscultación  Asegurar el flujo de aire a los
pulmones.
- Palpación  Lesiones a nivel torácico.
- Percusión  Identificar anomalías

Cada paciente lesionado debe recibir oxígeno

suplementario.
Utilice un pulsoxímetro de pulso para
controlar la adecuación de la saturación de
oxígeno de la hemoglobina.
 Lesiones que comprometen la
respiración y ventilación
• Neumotórax a tensión
• Tórax inestable con contusión pulmonar
• Hemotórax masivo
• Neumotórax abierto y traqueal Neumotórax simple, hemotórax,
B. Respiración y fractura de costillas, tórax
• Lesiones bronquiales
ventilación (Breathing) inestable, contusión pulmonar
pueden comprometer la
¿Cómo detecto estás lesiones? ventilación en menor grado y
por lo general serán
- Valoración primaria identificadas durante la
evaluación secundaria

¿Cuando es el manejo?
- Atención inmediata  Ventilación eficaz.
 Hemorragia.
Causa principal de muertes prevenible secundarias al del
trauma.
Una vez neumotórax a tensión ha sido excluido como causa
del choque, considere que la hipotensión después de la lesión
se debe a la pérdida de sangre hasta que se demuestre lo
contrario.

C. Circulación con - Volumen

control de
sanguíneo
hemorragias
(Circulation) - Gasto Evaluar
cardiaco
- Sangrado Nivel de consciencia
Perfusión de la piel (Coloración)
Pulso (amplitud, frecuencia y ritmo)
 Nivel de consciencia
Perfusión de la piel (Coloración)
Pulso (amplitud, frecuencia y ritmo)

- Estado de conciencia
- Hipoperfusión cerebral

C. Circulación con - Perfusión de la piel

control de - Color rosado  NO hipovolemia
hemorragias - Ceniciento, la piel facial gris y extremidades pálido
(Circulation) Hipovolemia
- Pulso
- Pulso filiforme  Hipovolemia
- Evaluar punto central
- Carótida
- Femoral
- Ausencia de pulsos centrales  Reanimación inmediata
 Sangrado.-
- Externa
- Controladas sobre valoración primaria.
- Por presión manual sobre la herida
- Uso de torniquetes  Riesgo de lesión
isquémica a la extremidad (Usar solo cuando la
C. Circulación con
presión manual NO es suficiente)
control de
hemorragias - Interna
- Examen físico
(Circulation) El tratamiento definitivo puede
- Tórax - Formación de imágenes
requerir tratamiento radiológico
- Abdomen - Rx tórax, pelvis quirúrgico o intervencionista y la
- Evalución por ecografía estabilización de la pelvis y de los
- Pelvis huesos largos. Iniciar los
focalizada en trauma
- Extremidades (FAST) procedimientos de consulta o
transferencia quirúrgica temprana en
- Lavado peritoneal
estos pacientes. Control de sangrado
diagnostico (DPL) definitivo es esencial, junto con el
reemplazo adecuado de volumen
intravascular.
C. Circulación con
control de
hemorragias
(Circulation)
D. Evaluación del
estado neurológico
(Disability)
Airway (Vía aérea) Breathing (Respiración y ventilación) Circulation

Asegurar la vía aérea Compromiso mecánico, ventilatorio o Control de la hemorragia

inconciencia
Tracción del mentón con elevación de la Oxigenación Canalizar vías periféricas
mandíbula

Vía aérea definitiva (por intubación o Aspiración de secreciones Cristaloides

quirúrgico)

Inmovilización cervical Capnografía Transfusión

 Monitorización ECG

Actividad
Arritmias
eléctrica sin pulso

Taquicardia Taponamiento

Neumotórax a
Fibrilación auricular tensión

Cambios en el Hipovolemia grave

segmento ST
CATETER URINARIO
 Se colocan posterior a la
valoración primaria.
 La producción de orina es un
indicador sensible de estado
de volumen del paciente y
refleja la perfusiónrenal.
 Contraindicación
A. Sospecha de Lesión uretral
- Sangre en meato urinario
- Equimosis perineal y/o escrotal
B. Anomalías anatómicas
- estenosis de la uretra
- la hipertrofia prostática
RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Radiografías básicas   Otrosestudios, útiles para la

Proporcionan información detección rápida de la sangre
suficiente. intrabdominal, neumotórax y
hemotórax.
 Ap de tórax
 FAST (Obesos o gas intestinal
 Ap de pelvis intraluminal)
 Lateral de columna cervical  LPD (DPL) (Embarazadas u
obesos)
 USG abdominal
¿Necesidad de traslado del paciente?

 Obtener información para determinar la necesidad de trasladar al

paciente a otra unidad medica.

 Mejorar la capacidad de resucitar, estabilizar y asegurar la

transferencia del paciente.

 Si se determina la necesidad  Traslado autorizado.

VALORACION SECUNDARIA

 No iniciar hasta que:

- La revisión primaria (ABCDE) haya sido finalizada
- Los esfuerzos de resucitación están en marcha
- La mejora de las funciones vitales del paciente ha sido
demostrada.
 Evaluación de cabeza a pies
 Historia completa.
 Examen físico completo.
 Reevaluación de signos vitales.
 Examen neurológico completo.
 La historia clínica
- Historia del mecanismo de lesión
A: Alergias
M: Medicamentos
P: Patologías previas
LI: Libaciones y últimos
alimentos
A: Ambiente y eventos
relacionados con la lesión.
Examen físico
- Cabeza
- Trauma maxilofacial
- Columna cervical y cuello
- Tórax
- Abdomen y pelvis
- Periné, recto, vagina
- Musculo esquelético
- Evaluación neurológica
 7. Auxiliares para la valoración secundaria

- Radiografías
- TAC
- USG
- Endoscopia
- Laparoscopia
- Contrastados
- Resonancia
 8. Reevaluación y monitoreo continuo después de la
reanimación
* Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para
asegurar que los nuevos hallazgos no se pasan por alto y descubrir
cualquier deterioro de los resultados indicados anteriormente.

- Signos vitales
- saturación de oxígeno
- Uresis
- 0.5 ml/kg/h en ADULTOS
- 1 ml/kg/h PEDIATRICOS > 1 año.
 9. Tratamiento definitivo

• Determinar si se requiere de traslado por motivos

- Equipos
- Recursos
- personal
• Iniciar manejo de las lesiones en particular
CASO CLÍNICO
ANAMNESIS

Paciente de 54 años de edad, sin comorbilidades es traído a

Emergencia del HBT por técnicos en urgencias médicas,
porque hace UNA HORA ha sufrido accidente automovilístico
tipo volcadura, viajaba en la parte posterior; no requirió
maniobras especiales para su extracción.
Pérdida de conciencia por 30 minutos. Durante el trasporte
presenta 2 vómitos explosivos de contenido alimentario. Refiere
Cefalea, Dolor torácico Derecho y Limitación en la marcha
EXAMEN FISICO :
TA. 80-60 mmHg, Fc.120x´, Fr. 26x´ , 36.5°C de temperatura.

Mal estado General, polipneico,pálido ++/+++,piel fría y húmeda,Ojos de mapache .

Tórax: Herida de 6 cm de longitud en hemitórax derecho por donde escapa aire, a nivel de
4to espacio intercostal en línea media clavicular ,crepitación y ausencia de murmullo
vesicular . Hemitórax izquierdo : disminución de murmullo vesicular y matidez en 2/3
inferiores.

Abdomen: Equímosis en Cuadrante superior derecho,Ligera distensión, ruidos hidroaéreos

ausentes, dolor y resistencia muscular a la palpación superficial y profunda.

Locomotor: Aumento de volumen y deformidad en muslo derecho con abduccion de

miembro inferior derecho.

Neurológico : Glasgow 12.

Resto de Examen : N/E.

Atención Inicial del paciente , según ATLS 2018

Identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la

vida.
1. A – Vía aérea con control de la columna cervical.
2. B – Respiración y ventilación.
3. C – Circulación con control de hemorragias.
4. D – Déficit neurológico.
5. E – Exposición / Control ambiental: Desvestir completamente al
paciente, pero previniendo la hipotermia.
 AIRWAY

• FR: 26/min
• Polipneico
• Herida de 6 cm de longitud en hemitórax derecho por donde escapa aire, a nivel
de 4to espacio intercostal en línea media clavicular ,crepitación y ausencia de
murmullo vesicular . Hemitórax izquierdo : disminución de murmullo vesicular y
matidez en 2/3 inferiores.
• Respiración paradojal anterior del hemitórax izquierdo + Enfisema subcutáneo.
• Glasgow 12.
 AIRWAY

- Inspección  FR: 26/min, Polipneico

Herida de 6 cm de longitud en hemitórax derecho por donde escapa
aire, a nivel de 4to espacio intercostal en línea media clavicular.
Respiración paradojal anterior del hemitórax izquierdo
- Auscultación  crepitación y ausencia de murmullo vesicular .
Hemitórax izquierdo : disminución de murmullo vesicular y matidez
en 2/3 inferiores.
- Palpación
- Percusión
 BREATHING

NEUMOTORAX A TENSIÓN (Derecho)

• Decisión:
• Uso de parches con válvula unidireccional
• Asegurar aporte de oxigeno.
• Control de SO2%.
 BREATHING
TÓRAX INESTABLE (Izquierdo)
• Decisión:
Manejo quirúrgico
 CIRCULATION
• Evaluar:
- Volumen sanguíneo
- Gasto cardiaco
- Sangrado
 CIRCULATION
• FC: 120/min
• PA: 80/60 mmHg
• Estado de conciencia: Escala de Glasgow 12
• Perfusión de la piel: Palidez ++/+++, Piel fría y húmeda.
• Abdomen: Equímosis en Cuadrante superior derecho,Ligera
distensión, ruidos hidroaéreos ausentes, dolor y resistencia muscular
a la palpación superficial y profunda.
 CIRCULATION
• Decisión:
• Doble vía segura + 1L de cristaloides calentados + transfusión de
hemoderivados 1:1:1.
• Mantener diuresis en >0.5/ml/kg/hr.
• Ácido tranexámico:
• 1 gr/10 min (DOSIS DE CARGA)
• 1 gr/8 horas
DÉFICIT NEUROLÓGICO

•ESCALA DE
GLASGOW
PACIENTE:
12 PUNTOS
 EXPOSICIÓN/CONTROL AMBIENTAL

• Desvestir al paciente completamente.

• Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de urgencias.
• La sala de examen debe mantenerse a una
temperatura templada.
Exámenes de Laboratorio a solicitar y que espera
encontrar.

• Hematocrito : Disminuido
• Hemoglobina: Normal al principio, luego disminuido
• AGA: Déficit de base, 6-10 mmol/L
• LPD: Aspiración >10 mL de sangre o Eritotrocitos
>100.000/mm3
En caso de ser su Respuesta Afirmativa , que Intervención
programaría y que esperara encontrar.

•E-Fast: Evalúa 1. Equímosis en Cuadrante

superior derecho,Ligera
Pericardio, 2. distensión, ruidos
periesplénico, 3. hidroaéreos ausentes, dolor
y resistencia muscular a la
perihepático, 4. vejiga palpación superficial y
profunda.
y saco de douglas,
evalúa presencia de
liquido libre.
 • INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA:
• Traumatismo abdominal cerrado con hipotesión con FAST + o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal o sin
otra fuente de sangrado.
• Hipotensión con una herida abdominal que penetra la fascia anterior.
• Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal.
• Evisceración.
• Sangrado del estómago, el recto o tracto genitourinario después de trauma penetrante.
• Peritonitis.
• Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma.
• TC con contraste que demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, intraperitoneal, lesión de la vejiga, lesión del
pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave después de un golpe o trauma penetrante.
• Traumatismo abdominal contundente o penetrante con aspiración de contenidos gastrointestinales, fibras
vegetales, bilis de DPL o aspiración de 10 cc o más de sangre en pacientes hemodinamicamente anormales.