Atresia de vías biliares, una urgencia

pediátrica
Sara Torres Villa
Residente de pediatría UdeA

Asesora:
Claudia Losada Gómez- Gastroenteróloga y hepatóloga pediatra
Caso clínico

 Paciente de 1 mes y 15 días de vida traído por la madre por ictericia generalizada
asociado a hipocolia.

 Rxs: pobre ganancia de peso, coluria, niega sangrados, fiebre o vómito.

 Antecedentes: RNAT 39 semanas, peso 3085 g, adaptación neonatal espontánea,

niega hospitalizaciones. Embarazo sin patologías materno fetales.
Caso clínico
Aceptables condiciones.
BT 7.43 mg/dl
FC 130 lpm, FR 46 rpm, SO 98%, T 36°
BD 5.7 mg/dl
Ictericia generalizada, abdomen con hígado palpable 4 cm
del RCD, de borde liso, consistencia firme, sin ALT 141
esplenomegalia. AST 203
FA 973
Paraclínicos:
GGT 970
 Colesterol 152, TG 195, HDL 35 y LDL 110.
Albúmina 3.8
 CMV IgM negativa, IgG positiva.
INR /TP 1.7/19
 Alfafetoproteina 5164 ng/ml - Alfa 1 antitripsina normal.
Introducción

 Proceso inflamatorio destructivo idiopático que afecta a los conductos biliares

intrahepáticos y extrahepáticos, consecuencia la fibrosis y obliteración del tracto
biliar con obstrucción del flujo y posterior desarrollo de cirrosis.

 Causa mas común de ictericia obstructiva en los primeros 3 primeros meses de vida.

Advances in Pediatrics 64 (2017) 285–305

Epidemiología

 Principal indicación de trasplante hepático 40 a 50 %.

 Incidencia
 1/6.000 Taiwan

 1/12.000 USA

 1/19.000 Canadá

 1/18.000 Europa

 En Colombia????

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 631–642

Epidemiología

Fuente: Sivigila 2016

Epidemiología

Raza no blanca Países asiáticos Predominio mujeres: 1.8

Infección CMV RNPT y bajo peso Diabetes gestacional

Advances in Pediatrics 64 (2017) 285–305

 Etiología

Atresia
¡DESCONOCIDA!
biliar
CMV
HLA B12
Reovirus tipo 3
Virus Genética haplotipos: A9-
Rotavirus
B5 y A28-A35.
Grupo C

Desarrollo Disfunción
hepático inmunológica

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 631–642

B. Lakshminarayanan, M. Davenport / Journal of Autoimmunity 73 (2016) 1e9
Fenotipos clínicos
Embrionario o fetal (10-20%)
• “Inicio precoz de la colestasis
neonatal.”
• Sin período libre de ictericia luego de
la ictericia fisiológica.
• No hay remanentes de ductos biliares.
• Anomalías congénitas (10-20%)
Perinatal (80-90%)
• “Inicio tardío” de la colestasis neonatal
(4-8 semanas)
• Intervalo libre de ictericia, luego de la
ictericia fisiológica.
• Remanentes de ductos biliares.
JPGN 2017;64: 154–168
Clasificación

Lancet 2009; 374: 1704–13

¿Qué papel tienen los virus
hepatotrópos?
 Prospectivo: 210 niños (2004-2011 Londres)
 20 (9.5%) IgM CMV positiva vs 111 (control)

A. Zani et al. / Journal of Pediatric Surgery (2015) 1-7

 Conclusiones

• Kasai tardío (80 vs 56 días)

• Aclaramiento de la ictericia (15% vs 52%)
• Mayor grado de inflamación y fibrosis hepática.
• Alta mortalidad 25%

A. Zani et al. / Journal of Pediatric Surgery (2015) 1-7

Manifestaciones clínicas

Ictericia tardía

Coluria Acolia

Res Hepatol Gastroenterol (2016); 1-7

Manifestaciones clínicas tardías

Hepatomegalia** Falla de medro Esplenomegalia y Disfunción

ascitis hepática/Cirrosis

Res Hepatol Gastroenterol (2016); 1-7

Manifestaciones clínicas

• 80%
• La ICTERICIA y la ACOLIA aparecen durante las
Aislada primeras 2 semanas de vida, sin otras anomalías
asociadas

• Sx de BASM (biliary atresia splenic malformation)

Asociado a • Situs inversus abdominal y Cardíacas
malformaciones • Malrotación intestinal, atresia de esófago,
congénitas yeyunal y anorrectal
• Anomalías vena porta y ausencia de cava

Advances in Pediatrics 64 (2017) 285–305

 “Todo niño con ictericia que sobrepase los 14 días de vida realizar
bilirrubina directa, pensar en primera posibilidad atresia de vías biliares.
El diagnóstico precoz es fundamental para una intervención quirúrgica
temprana y obtener un pronostico más favorable”
¿Qué estrategias de detección existen?
Detección precoz de atresia de vías biliares

 Escala colorimétrica 1994 (Japón).

 Diseñada por Matsui y Dodoriki.

Hepatology 2008;47:1233-1240
 Cohorte retrospectivo
 1133 pacientes (1996-2008)
 440 Kasai y 32 trasplante

PEDIATRICS Volume 128, Number 5, November 2011

 Conclusiones

Incidencia 1.48 x 10.000 nacidos vivos.

Derivaciones tardías (>90 días): 9.5% vs 4.9%.
Realización de Kasai < 60 días: 68.9% vs 73.6%.
Tasa de trasplante 5 vs 10%

PEDIATRICS Volume 128, Number 5, November 2011

89% 89.2%

55%
44.8%

Hepatology 2011;53:202-208
 Conclusiones

• Aumento de cirugía de Kasai temprana <60

días: 49% a 66%
• Aumento en la tasa de Ictericia libre a los 3
meses POP Kasai: 35% a 61%
• Aumento en la supervivencia a los 5 años con
hígado nativo: 27% a 64%
Hepatology 2011;53:202-208
 Cohorte 313.230 pacientes (1994-
2011).
 Revisión al 1er mes con escala.
 34 pacientes con Dx (Tipo III: 73%).

J Pediatr 2015;1-6
 Conclusiones

• Sensibilidad 77% y Especificidad 99.9%

• VPP 13% y VPN 99.9%.
• Tasa de sobrevida del hígado nativo:
5 años 88%
10 años 77%
15 años 49%

J Pediatr 2015;166
Diagnóstico
TORCH

Síndrome de Alagille

Hiperbilirrubinemia
directa: Déficit de alfa 1 antitripsina

NPT

Obstrucción de quiste del colédoco

JPGN 2017;64: 154–168

Lancet 2009; 374: 1704–13
Diagnóstico
AST y ALT A lo largo de la evolución:

GGT marcada** • progresivo BD, AST, ALT, GGT.

• albúmina y F. de coagulación.
FA
• Trombocitopenia por
Función de síntesis hiperesplenismo e HT portal.
normal o leve alteración
• Déficit de vitaminas liposolubles
Alfafetoproteína (KEDA).

JPGN 2017;64: 154–168

Lancet 2009; 374: 1704–13
Diagnóstico

Ecografía hepatobiliar: AYUNO***

• Vesícula biliar ausente, contraída o

hipoplásica (normal 20%).

• Signo de la cuerda triangular: remanente

biliar sólido. S 85% y E 98%.

• Signos indirectos: hepatomegalia,

parénquima hepático hiperecogénico o
irregular. Advances in Pediatrics 64 (2017) 285–305
Imágenes: radiologia pediátrica HUSVF
Diagnóstico

• Gold estándar.
Colangiografía Intraoperatoria
• Único método de confirmación
mediante visión directa de la vía biliar.

JPGN 2017;64: 154–168

Histología

• Permite Dx en 90-95% - Falsos negativos (antes de las 6-9 semanas).

• Dx diferencial: déficit alfa 1antitripsina y hepatitis neonatal.
• Células gigantes 20-50% (menor que en hepatitis neonatal).
Proliferación conductos Estasis biliar en Fibrosis perilobular y
biliares canalículos portal

JPGN 2017;64: 154–168

Diagnóstico

Gammagrafía (ácido iminodiacético-Tc 99)

• E 68% -S 98%
• Fenobarbital por 3-5 d (5mg/kg/d)
• Ausencia de excreción a nivel intestinal del
radioisótopo marcado a las 24h.

Colangioresonancia

• S 89% y E 30-60%. Advances in Pediatrics 64 (2017) 285–305

Pediatr 2015; XIX (3): 224.e1–224.e10
Tratamiento
 Objetivo: restablecer el flujo biliar y evitar el desarrollo de cirrosis biliar y falla
hepática secundaria

Tomado de: http://healthlibrary.uchospitals.edu

Tratamiento

 Cirugía de Kasai

 Mayor efectividad: < 60 días

 Éxito
 Eliminación de ictericia bilirrubina
< 2 mg/dl a los 3 meses POP.

 No se restablece flujo biliar: falla

hepática.
Seminars in Pediatric Surgery (2012) 21, 175-184
 ¿Qué papel tiene el uso de esteroides y
antibióticos posterior a la cirugía de Kasai?
 RCT aleatorizado
doble ciego.

14 centros (2005-
2011 EU)- 140 ptes.

 Metilprednisolona
4 mg/kg/d –
prednisolona 2
mg/kg/d (13
semanas)
JAMA. 2O14;3n(17):175O-1759
 Conclusión
Pacientes con cirugía de Kasai tratados con
altas dosis de esteroides posterior a la cirugía,
no presentaron diferencia significativa en
cuanto al drenaje biliar a los 6 meses ni en la
supervivencia a los 2 años.

JAMA. 2O14;3n(17):175O-1759
 Total 329 pacientes (196 intervención y 133 control Clin Pediatr (Phila) 2016;55(1):66-72.
 Conclusiones

• Resultados contradictorios y pocos estudios.

• No hay estudios clínicos controlados y aleatorios

publicados que sugieran que el uso de antibióticos
mejoren la evolución del hígado nativo

Clin Pediatr (Phila) 2016;55(1):66-72.

Tratamiento

 Esteroides: efecto anti-inflamatorio e inmunomodulador.

 Aumentan aclaramiento temprano del flujo biliar.

 No mejoran la supervivencia.

 Antibióticos: minimizar riesgo de colangitis.

***No hay evidencia que soporte su uso, se basa en opinión del médico tratante.

Advances in Pediatrics 64 (2017) 285–305

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 631–642
Tratamiento

125-150 % de Citoprotector en Humectar la

las necesidades la membrana piel, baños con
energéticas del hepatocito y agua fría
colerético

Lípidos: 35-45 Dosis 30-40

% y 30-60 % en mg/kg/día Antihistamínicos
TCM repartido 3 - 4
dosis

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 631–642

Complicaciones

>90% 60%
1ros 2 años Várices.
POP.
30%
25% HTD (2-3
Colangitis múltiples. HT portal años).

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 631–642

Seminars in Pediatric Surgery (2012) 21, 175-184
Complicaciones

Ascitis Síndrome
Malabsorción hepatopulmonar
• Hipertensión de grasas • Sustancias
portal,
hipoalbuminemia • Fórmula con TCM vasoactivas
e hiponatremia 30-60% derivadas al lecho
vascular pulmonar

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 631–642

Seminars in Pediatric Surgery (2012) 21, 175-184
¿Cuáles son las consecuencias a largo
plazo de estos pacientes ?
 Cohorte prospectivo
99 pacientes
(1993-2003) Londres

 50% falla hepática

 72% bilirrubina > 3
a los 3 meses
 45% sepsis
 40% HTD

Pediatric Transplantation. 2018;e13339.

 Retrospectivo
Resultados a 20 años:
80 pacientes con Kasai
Mediana de Kasai (63 días)
50% Cirrosis
37% Colangitis (50% dilatación o cálculos)
17% Hemorragia digestiva
20% Adultos Fallecieron con o sin trasplante

J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 48, No. 4, April 2009

 40 estudios, 3128 referencias

Sobrevida global 10 años Sobrevida sin trasplante

• 66 % - 89% (nativo y con • 10 años : 24 - 50 %
trasplante) • > 20 años: 27 %

JPGN 2013; 56; 344‐354

Evolución y pronóstico

 Es fundamental el diagnóstico y tratamiento precoz, antes de los 2 meses de vida.

 Sin tratamiento la mortalidad es del 100% antes de los 3 años, por evolución a la
cirrosis e insuficiencia hepática.

 Desde la introducción de la cirugía de Kasai, la sobrevida aumentó: 30 a 75%.

Liver Transplantation 23:96–109 2017 AASLD

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 631–642
Tras la Cirugía

Liver Transplantation 23:96–109 2017 AASLD

Journal of Hepatology 2016 vol. 65 j 631–642
Factores pronósticos
Edad de la cirugía: <8sem 70% de restablecimiento del flujo biliar,
8-12sem 30% y > 3meses resultados desalentadores

Restablecimiento de flujo biliar tras la cirugía: desaparición de ictericia,

heces coloreadas

Experiencia del centro quirúrgico

Histología: cirrosis o ausencia ductal a nivel del hilio hepático (peor)

Liver Transplantation 23:96–109 2017 AASLD

Conclusiones
 Diagnóstico de Atresia Biliar idealmente antes de las 6 a 8 semanas de vida.

 Realizar bilirrubina directa a todos los lactantes con ictericia a las 2 semanas de vida
o mayores.

 Siempre revisar el color de las deposiciones en todos los lactantes ictéricos.

 El trasplante hepático es el único tratamiento curativo.

 !Gracias!
Fotos: autorizadas por las madres