Emergencias

en
Ginecología
Dr. José Alberto Ulloque De La
Hoz
Perinatólogos Asociados
Clínica de la Costa
Quejas comunes atribuibles
a causas ginecológicas
• Sangrado Vaginal
• Dolor Pélvico
• Dolor Abdominal
• Flujo Vaginal
• Disuria
• Amenorrea
• Náusea/vómitos
**Cuatro Eventos de Riesgo
Vital**
• Ruptura de Embarazo
Ectópico
• Ruptura de Quiste Ovárico
• Ruptura de Absceso
Tuboovárico
• Hemorragia External por
genitales
Fibromas
Aborto
Laceración
Emergencias Ginecológicas
• Dismenorrea
• Absceso de Bartholino
• Primoinfección Herpética
• EPI
• Quiste Ovárico Roto
• Torsión Anexial
• Degeneración Miomatosa
• Hemorragia Uterina
Anormal
 Dismenorrea
• Dolor pélvico/abdominal de inicio durante o
en los días previos a la menstruación, con
irradiación lumbosacra o a muslos.
• También náuseas, vómitos, anorexia, diarrea,
cefalea, cansancio, cambios de estado de
ánimo.
• 50% MUJERES POSTMENARQUICAS
• 10% INCAPACITADAS 1-3 DÍAS
• Ciclos anovulatorios/Elevación de Prostaglandinas
 DISMENORREA
Clasificación

A- Dismenorrea Primaria
Ausencia de patología orgánica
demostrable
B- Dismenorrea Secundaria
Relacionado con enfermedades pélvicas
como: Endometriosis, adenomiosis, EPI,
tumores, estenosis cervical, DIU,
congestión pelviana y anomalías uterinas.
 DISMENORREA
Diagnóstico
DISMENORREA PRIMARIA
Anamnesis
Inicia meses ó l-2 años
luego de la menarquia,
cuando los ciclos se hacen
ovulatorios. Generalmente
nulíparas
Exploración bimanual normal
Ecografía normal
Laparoscopia
DISMENORREA
SECUNDARIA
La edad del inicio más
tardía.
Análisis de sangre y VSG en
busca de un proceso
inflamatorio.
Ecografía positiva
Laparoscopia si existe
sospecha de alteración
orgánica.
Histerosonografía/Histerosal
pingografía si se sospecha
anomalía uterina.
 DISMENORREA
Tratamiento
En base a la etiopatogenia de la dismenorrea primaria,
el tratamiento se fundamenta en :
• Medicamentos anovulatorios.
• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
En casos de dolor severo:
• Calcioantagonistas, betamiméticos,
antiespasmódicos
• Laparoscopia
• Cirugía
En casos de Dismenorrea Secundaria tratar la causa de
origen.
 Absceso de
Bartholino
• Obstrucción del conducto produce
retención de secreciones y dilatación
quística. Frecuentemente infección
secundaria (gonococo, otros)
• Sx: Masa dolorosa, edema, inflamación,
fiebre y dispareunia.
• Tx: Drenaje simple, Marsupialización,
baños de asiento, Antibióticos.
• Px: Infección recurrente y obstrucción si
no se deja abertura permanente para
drenaje.
• En >40a. Biopsia: descartar
Adenocarcinoma
 • 85% herpesvirus hominis tipo 2 (DNA)
• P. Incubación 2-7 días
H • Pródromos: ardor, prurito
E • Vesículas>>úlceras dolorosas en vulva
R y vagina, disuria, retención urinaria,
P
E
adenopatías inguinales, fiebre,
S malestar general, sobreinfección.

G
E
N
I
T
A
L
 Primoinfección Herpética

• 50% recurrencia en 6 meses (promedio 45d.)

• Hospitalizar si: retención urinaria,
compromiso sistémico severo, fiebre >39ºC,
lesiones extensas.
• Tx: Aciclovir, Valaciclovir, analgésicos,
hidratación, antibióticos en caso de
sobreinfección.
• Anestésicos tópicos están contraindicados
 ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA (EPI)
• Dolor pélvico/abdominal bajo, a veces al iniciar
o terminar la menstruación. Bilateral.
• Leucorrea purulenta
• Sensibilidad en abdomen, utero, anexos y a la
movilización cervical. Distensión abdominal.
• Fiebre, leucocitosis, masa anexial(TV/US),
diplococos Gram(-) intracelulares.
• Dx Dif: Apendicitis, ectópico, quiste ovárico
roto/torcido, aborto infectado/séptico,
degeneración miomatosa, diverticulitis,
endometriosis, pielonefritis.
 EPI- MANEJO
• CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN
– Sospecha de absceso
– Temperatura >38°C
– Leucocitosis >11,000/mm3
– Intolerancia oral
– Peritonitis
– Mala respuesta a antibióticos en 48 horas
– Diagnóstico impreciso
– Incapacidad de cumplir tx y seguimiento
ambulatorio
– Paciente adolescente***
 EPI-
TRATAMIENTO
A. Ambulatorio:
Ofloxacina 400 mg VO BID x 14 días +
Metronidazol 500 mg VO BID x 14 días.
Alternativo:
Ofloxacina + clindamicina 450 mg VO QID x 14d. ó
Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis +
Doxiciclina 100 mg VO BID x 14 días.
Reevaluar en 48-72 horas.
B. Hospitalario:
Cefotetan 2 g IV BID + Doxiciclina 100 mg IV/VO BID
ó Cefoxitin 2 g IV c/6h + Doxiciclina 100 mg IV/VO
BID Continuar doxiciclina hasta completar 14d.
 EPI- TRATAMIENTO
C. DIU, instrumentación o sospecha de
absceso:
Clindamicina 900 mg IV TID +
Gentamicina 2 mg/kg IV (carga) + 1.5 mg/kg TID
hasta mejoría.
Si hay abscesos agregar Ampicilina 1 g IV c/6h
Alternativo:
Ofloxacina 400 mg IV c/12h +
Metronidazol 500 mg IV c/8h.
Continuar ambulatoriamente doxiciclina 100 mg
VO BID o clindamicina 450 mg VO QID hasta
completar 14 días, control en 7 días.
 Abdomen Agudo
CUADRO GENERAL
• Dolor abdominal severo de
inicio agudo
• Sx de peritonitis (defensa y
rebote)
• Anorexia, náusea, vómitos
• Leucocitosis
• Fiebre (ocasionalmente)
• Anemia/shock hipovolémico
• 1 de cada 100
emergencias Originado por:
– 50% Cirugía General 1. Quiste Ovárico
– 30% Medicina Interna Roto/Hemorrágico
– 20% Ginecología 2. Torsión Anexial
3. Degeneración Miomatosa
 Abdomen agudo
ginecológico
• Pus, sangre, necrosis, inflamación<infección
desencadenan estímulo de los receptores
peritoneales de dolor.
• Posición antálgica
• Compromiso intestinal y vesical
• Defensa, rebote. Punto de > sensibilidad
• Lab: hemograma, urianálisis, gravindex, cultivo??
• Imágenes Dx: US, RX Abd. ***
• Dx Dif: Ectópico roto, EPI, quiste hemorrágico,
Miama degenerado, torsión anexial, apendicitis,
sepsis/litiasis urinaria, cetoacidosis diabética,
diverticulitis,obstrucción intestinal, enteritis
regional.
 Abdomen Agudo Ginecológico. Dx Dif.
Hallazgos clínicos y de laboratorio

Proceso Hemograma Urianalisis Gravindex Culdocentesis Fiebre Náusea y

Patológico vómito

Ectópico Hcto bajo Rara vez Positivo, Hcto alto. No Inusual

roto luego de hematuria B-hCG Sangre no
corregir baja para coagulada sin
hipovolemia EG plaquetas
EPI Leucocitosi Leucocito Negativo Liq. Turbio Aumento Inicio
s progresiva s amarilloso, progresiv gradual
ocasional- con muchos o. Picos con iléo
mente GB y
presentes algunas
bacterias
Quiste Hcto puede Normal Negativo Hcto<10% No Raro
hemorrágic estar bajo
o luego de
corregir
hipovolemia
Torsión Normal Normal Negativo Escaso líquido No Raro
anexial claro
Mioma Deg. Normal ó Normal Negativo Liquido claro Posible- Raro
leucocitosis mente
Hemorragia Uterina
Anormal
 Hipotálamo

GnRH

Hipófisis Anterior

FSH LH

Ovario

Aumento de
progesterona estrógenos
 Folicular Lútea

Pico LH

Estrógeno LH
Estrógeno Progesterona
FSH

Estrógeno

Progesterona

Menstrual Proliferativa Secretoria

1 5 14 28
SANGRADO MENSTRUAL
NORMAL
• Cambios histológicos endometriales
• Mecanismo hormonal
– Sangrado por supresión de E2
• Autolimitado
• Evento endometrial universal
• Estimulación hormonal adecuada
produce endometrio estable
• Eventos que desencadenan
menstruación también detienen el
sangrado
Sangrado menstrual normal
Normal Anormal

Duración del 2-8 días

flujo
Volumen del 30-40 ml >80 ml
flujo
Ciclo 22-35 días
Sangrado genital anormal:
Definiciones
– Oligomenorrea: Sangrado cíclico con
intervalo >35 d
– Hipomenorrea: Sangrado regular <30 ml
– Polimenorrea: Sangrado cíclico c/intervalo
<21 d
– Hipermenorrea: Sangrado regular >80 ml o
coagulos
– Amenorrea: Ausencia de sangrado por más
de 90 d
– Menometrorragia: Ciclos regulares
Hemorragia Uterina
Anormal

•Orgánica
•Disfuncional
 Sangrado genital anormal:
Etiologías
– Orgánicas:
• Embarazo
• Cuello
• Endometrio
• Cuerpo uterino
• Síndromes hemorragíparos
 Sangrado genital anormal:
Etiologías
– Orgánicas:
• Embarazo
 Sangrado genital anormal:
Etiologías
–Orgánicas
:
• Cuello
• Vagina
 Sangrado genital anormal:
Etiologías
– Orgánicas:
• Endometrio
• Cuerpo uterino
 METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
• Definición:
Sangrado uterino anormal como consecuencia de
ciclos anovulatorios, en ausencia de patología
orgánica o médica
• Etiologías clínicas asociadas:
– Sindrome de ovarios poliquísticos
– Obesidad, anorexia, alto stress
– Inmadurez de eje (postpuberal)
– Perimenopausia
– Alteraciones endocrinas (páncreas,
tiroides,prolactina)
– Enfrmedades sistémicas
 METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
• Mecanismos de metrorragias disfuncionales

– Sangrado por supresión de Estrógenos

– Sangrado de disrupción por Estrógenos
– Sangrado por supresión de Progesterona
– Sangrado de disrupción por Progesterona
 METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
• Sangrado por supresión de Estrógenos
– Mecanismo
• Ejemplos clínicos: - Ooforectomía bilateral
- Irradiación ovárica
- Descontinuación de E2
 METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
• Sangrado de disrupción por Estrógenos
– Relación entre cantidad de E2 y sangrado
• Ejemplos clínicos: -Spotting
- Metrorragia

El ovario responde a la estimulación por FSH y produce

estrógeno, pero en cantidades insuficientes para que
ocurran los picos de FSH/LH. El soporte endometrial es
débil. Hay disrupción y descamación irregular del
endometrio.
 METRORRAGIA
DISFUNCIONAL
• Sangrado por supresión de progesterona:
– Ocurre cuando haya proliferación endometrial por
estrógenos.
• Ejemplos clínicos: - Remoción Qx cuerpo lúteo
- Prueba de progesterona
• Sangrado de disrupción por progesterona
– Ocurre en presencia de relación Progesterona >
Estrógenos
• Ejemplos clínicos: -Uso de anticonceptivos
-Uso de progesterona depósito
2 tipos de SUD.....

• Ovulatorio
• Anovulatorio
 SUD Ovulatorio
• Mas común después de la adolescencia
y antes de la perimenopusia (10%
ciclos ovulatorios)
• Irregularidad menstrual asociada a
defectos del cuerpo lúteo o manchado
(spotting) a mitad de ciclo.
 SUD Anovulatorio
• Forma mas reconocida y aceptada de SUD
• Cualquier disrupción a la liberación cíclica de
GnRH, FSH, LH puede ocasionar
anovulación.
• Causas: -
Inmadurez del eje HHO en postmenarquia,
-Disminución de la sensibilidad del ovario a la
estimulación gonadotrófica en
perimenopausicas.
• La mayoría de sangrados disfuncionales
anovulatorios son por supresión o disrupción
de estrógenos.
 SUD-Diagnóstico
• 14% de todas las mujeres con SUD tienen
otra patología. Descartar siempre posible
enfermedad sistémica
• Debe investigarse antecedentes
reproductivos que incluyan:
– Regularidad Menstrual
– Ultimo periodo menstrual (FUR), includyendo flujo
y duración
– Gravida y para
– Abortos Previos o reciente terminación de un
embarazo
– Uso de contraceptivos
 SUD-Diagnóstico
• En los antecedentes personales, no
olvidar:
– Diabetes mellitus
– Hipertension
– Hipotiroidismo, hipertiroidismo
– Enf. hepática
– Medicación utilizada, incluyendo
anticoagulantes, aspirina,
anticonvulsivantes, y antibióticos
 SUD-Diagnóstico
• Examen Pélvico:
Inspeccción de cérvix, paredes
vaginales e introito, examen
bimanual (útero, anexos).
• Examen de mamas: evidencia
de galactorrea
• Lab: Pap, hemograma,
Chlamydia, gravindex, TSH,
glicemia, PFR, PFH, FSH/LH,
cortisol si indicado.
Testosterona y DHEA a
pacientes con hirsutismo.
 SUD Diagnóstico
• Imágenes:
USvag para descartar fibromas, pólipos y medir
grosor endometrial.
Histerosalpingografía/Histerosonografía para
valorar lesiones de la cavidad endometrial
• Procedimientos Invasivos:
Histeroscopia para visualizar directamente el
endometrio. Biopsia
Endometrial para estudio histopatológico (“gold
standard”)en >35a., Obesas, DM, HTA, PCO.
• LUI-Bx como medida diagnóstica y terapeútica
en sospecha de endometritis, hiperplasia y
carcinoma, o en caso de falla del manejo
SUD-MANEJO
 SUD- Objetivos del
tratamiento:
• Recuperar la capacidad del endometrio para
lograr descamación universal y sincrónica
con estabilidad estructural y ritmicidad
vasomotora.
• Condiciones para tratamiento:
– Descartar patología orgánica
• Respuesta a manejo clínico:
– Utilización adecuada de esteroides DEBE
controlar el sangrado
– Si no es así , NO se considera disfuncional y hay
que descartar patología orgánica
 Abordaje en Urgencias

• Inestabilidad hemodinámica
– Proceda con ABCs.
– Canalize 2 vías con aguja gruesa, oxígeno,
monitorización cardíaca.
– Administre estrógenos conjugados (Premarin) 25
mg. IV, repitiendo la dosis hasta que ceda el
sangrado (usualmente 1-3 horas).
– Reservar/transfundir GRE
– Administre fibrinolíticos IV (Tranexam)
 Abordaje en Urgencias
• Si continúa sangrando>> taponamiento
uterino con sonda de Foley (12-24 horas
hasta controlar hemorragia).
• Pacientes mayores, estables (Hcto 25-35%),
con historia de SUD, anemia ferropénica, y
sangrado moderado de larga duración,
administrar ACO de dosis alta (Neogynon,
Ovral).
• ACO’s contraindicados en postmenárquicas
jóvenes.
• Descartar embarazo antes de iniciar
tratamiento
 OPCIONES DE MANEJO
MEDICO
SUD Anovulatorio
– Uso de estrógenos:
• Sangrado intenso: Estrogenos Conjugados 1,25 mg
c /4 hrs por 1 a 2 días,luego 1,25 mg día por 7días,
seguido luego de asociación de progesterona o
ACO.

• Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25 mg /día

por 7 días, seguido luego por asociación de
progesterona o ACO.

• Ambos esquemas Terminan con Supresión de

estrogenos + progesterona
 OPCIONES DE MANEJO
MEDICO
• ACO’s: hasta 53%
• PROGESTAGENOS: 20%
• AINES: 20-50%
• ACIDO TRANEXAMICO: 50-60%
• MIRENA: 54% primer mes, 87% tercer mes
• GESTRINONA: 90% a los 3 meses
• DANAZOL: 90% a los 3 meses
• AGONISTAS GnRH: Amenorrea
 OPCIONES DE MANEJO
MEDICO
• SUD Ovulatorio:
Inhibidores de prostaglandinas (AINES)
reducen la pérdida sanguínea menstrual en 20-
50%. También
efectivos los DIU medicados (Mirena).
ACO’s de dosis baja también disminuyen el
sangrado y regulan los ciclos
MANEJO QUIRURGICO
 OPCIONES DE MANEJO Qx
• LEGRADO
• ABLACION CON
ELECTROCAUTERIO, LASER,
MICROONDAS, RADIOFRECUENCIA
• CRIOABLACIÓN
• ABLACION CON BALON TERMICO
• HISTERECTOMIA
ELECTROCAUTERIO
BALON TERMICO
GRACIAS POR SU
AMABLE ATENCION