Pancreatitis crónica

Definición y prevalencia

• Padecimiento inflamatorio crónico incurable, que conduce al

desarrollo de lesiones fibróticas permanentes y a la pérdida
progresiva del parénquima exocrino y endocrino
• De origen multifactorial y presentación muy variable
• Prevalencia: 5 a 40 personas por cada 100,000 habitantes

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 • Típico que anomalía empiece entre
Etiología los 35 y 40 años después de 16 a 20
años de consumo intenso de alcohol

• Genéticas:
“pancreatitis crónica
recidivante
hereditaria”} AD
• Manifestaciones
comienzan en infancia
o adolescencia} dolor
abdominal y
encestudios de imagen:
PC Calcificada
• Riesgo de Carcinoma
alto} 40%  edad de
inicio >50 años

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 • Exposición del sistema
ductal pancreático al
Fisiopatología alcohol  alteran función e
integridad de los conductos
pancreáticos y acinos

• Episodios repetidos
o graves de lesión
activan citocinas

• Múltiples episodios (o
un curso prolongado) de
lesión pancreática
• Lleva a las c. estrelladas conducen a la
del páncreas a producir enfermedad crónica
colágeno y causar
fibrosis

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 Clasificación reciente basado en características histopatológicas y etiología
Pancreatitis Pancreatitis Pancreatitis Pancreatitis Pancreatitis Fibrosis Pancreatitis
crónica obstructiva inflamatoria autoinmunitaria tropical pancreática idiopática
calcificante crónica crónica crónica (nutricional) asintomática
(litógena)
-Subgrupo más Por compresión Fibrosis difusa y Enf. no Frec. en Fibrosis -Cuando no
grande u oclusión del pérdida de obstructiva con adolescentes y perilobar difusa existe una causa
-Alcohol sistema ductal elementos infiltración adultos jóvenes de y pérdida de definible
Indonesia, sur de
-Hereditaria proximal: acinares con difusa: fibrosis + masa de células
la India y África
-Hiperlipidemia -Tumores infiltración de infiltrado de MN tropical acinares  falta
-Hipercalcemia pancreáticos mononucleares + ↑ niveles de °Calcificaciones de criterios
-Inducida por -Cálculo biliar -Causa globulina B o parenquimatosas histológicos
fármacos -Trauma desconocida IgG4 e intraductales y -Pacientes de
-Idiopática pancreático -Sx Sjögren cálculos del edad avanzada
-Páncreas -AR conducto asintomáticos
dividido -DM1 pancreático + -Poblaciones
coloración
°Tipo 1: tropicales
cianótica en labios
disfunción °Desnutrición -Alcohólicos sin
orgánica proteínico-calórica síntomas
múltiple -Causa
°Tipo 2: limitada desconocida
al páncreas
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Clínica
DOLOR:
• Localización: mitad del epigastrio, puede incluir CSI o CSD. En
ocasiones en mesogastrio
• Tipo: constante y tenebrante (NO tipo cólico)
• Irradiación: hacia la espalda
• Duración: persiste horas o días y puede tornarse crónico
• Agravantes: alimentación o consumo de alcohol
• *Alcohólicos crónicos describen un dolor fijo y constante que
se alivia transitoriamente con el consumo de alcohol, seguido
de recurrencia más intensa horas más tarde
• Atenuantes: al sentarse y flexionar abdomen o acostarse en
posición fetal
• *Puede disminuir o desaparecer a medida que aparecen
síntomas de insuficiencia exocrina o endocrina: agotamiento
pancreático
• Síntomas acompañantes: náuseas o vómitos, anorexia
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 • Malabsorción y pérdida de peso:
Cuando ↓ capacidad exocrina <10%  Diarrea y esteatorrea: Heces
voluminosas y de mal olor } pueden tener color pálido y flotar  aspecto
grasoso u oleoso
• Diabetes pancreatógena: con la destrucción progresiva de la glándula
se desarrolla insuficiencia endocrina
A menudo se observa después de la resección qx por enfermedad benigna o
maligna
Hay deficiencia global de insulina, glucagón y PP
↑ sensibilidad periférica a insulina y ↓ sensibilidad hepática a insulina :
presentan hiperglucemia cuando no es suficiente la administración de insulina
o hipoglucemia si la administración de insulina es apenas excesiva

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Diagnóstico
Radiología Laboratorio
Ecografía Ecografía endoscópica (EUS) • Enzimas pancreáticas: lipasa y
• Método de imagen inicial en personas • Añade la capacidad de recoger muestras amilasa
con síntomas abdominales S: 48-96% citológicas y químicas de tejido y líquido • BT, PA, AST y ALT: ↑ en
• Dilatación del conducto pancreático aspirado pancreatitis biliar y obstrucción
• Alteraciones quísticas • Valora alteraciones de 2-3 mm y reconoce ductal
neoplasias de lento crecimiento • Cuantificación de la secreción
pancreática exocrina: aspirar
TAC CPRE jugo pancreático del duodeno
• Dilatación del conducto • Método de referencia para dx y después de una estimulación
• Enfermedad litiásica estadificación de Pancreatitis Crónica con secretina: <80 meq/L
• Alteraciones quísticas • Biopsia y cepillado para citología o • Cuantificación de grasa en
• Fenómenos inflamatorios empleo de endoprótesis heces: >7g/día (requiere 72h
• Anomalías con resolución de 3-4 mm • *Pancreatitis inducida por el en una dieta de 100g grasa/día
• *Posible que enfermedad temprana o procedimiento: 5% } enfermos con mayor • IgG4, ANA, VSG, FR: anormal
crónica leve no se detecte riesgo: disfunción del esfínter de Oddi y podría indicar pancreatitis
antecedente de pancreatitis posterior a autoinmune
CPRE
Bunicardi, C. Andersen. Schwartz Principios de cirugía. 10ª ed, México: McGrawHill. 2015.
Czul F, Coronel E, Done JA. Una actualización de pancreatitis crónica: artículo de revisión. Rev Gastroenterol Peru. 2017;37(2):146-55
Pedrosa, R. Casanova. Diagnóstico por imagen. Tratado de Radiología clínica (volúmenes IVII). Ed. Interamericana – McGraw-Hill, 2º ed.
Madrid 2010.
Pedrosa, R. Casanova. Diagnóstico por imagen. Tratado de Radiología clínica (volúmenes IVII). Ed. Interamericana – McGraw-Hill, 2º ed.
Madrid 2010.
Complicaciones
Seudoquiste Fuga por el conducto pancreático con extravasación y
20-38% forma crónica }
acumulación crónica de líquido pancreático rodeada por pared
complicación + común
de tejido de granulación y fibrosis
Pueden comprimir u
obstruir órganos y Múltiples o multilobulados
provocar trombosis de
venas porta y MS o Dentro del páncreas o hacia otras cavidades
esplénica

Inducen síntomas de dolor, Pueden infectarse  se transforman

plenitud o saciedad en abscesos
temprana
Pueden perforar y ocasionar
Aspirarse para determinar si se peritonitis o hemorragia
trata de neoplasia (cistadenoma
y cistadenocarcinoma)
Tx:
• Aspirarse con aguja fina guiada con TAC o Eco y examinar contenido (Gram y cultivo)
• Si existe infección y pus: drenaje externo con técnicas Qx o percutáneas
• Si no se resuelve: drenaje interno { catéteres percutáneos, métodos endoscópicos o Qx (cistogastrostomía, cistoyeyunostomía
en Y de Roux o citoduodenostomía) Bunicardi, C. Andersen. Schwartz Principios de cirugía. 10ª ed., México: McGrawHill. 2015.
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Cuando la alteración de un conducto pancrático

Ascitis pancreática provoca extravasación del líquido pancreático que
drena hacia la cavidad peritoneal

Algunas veces el líquido sigue hacia

arriba en dirección del tórax  derrame
pleural pancreático Paracentesis o toracocentesis revela:
 Líquido no infectado
 [ ] proteínas >25 g/L
 Amilasa muy ↑
Pocas veces hay dolor y náuseas

Tx:
• Antisecretor con análogo de somatostatina: acetato de octreótido + reposo intestinal +
nutrición parenteral + paracentesis completa
• Qx: se reserva a personas que no responden: pancreaticoyeyunostomía en Y de Roux hacia el
sitio de fuga ductal. Si escape está en la cola: pancreatectomía distal o drenaje interno
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 Fístula pancreatoentérica
Sitio más común: colon transverso o
el ángulo esplénico
Erosión de un seudoquiste
pancreático a una víscera hueca
adyacente puede producirla
Datos de hemorragia de TD o colon y
septicemia
Tx: corrección por medios Qx

Tumoración de la cabeza del páncreas

Hasta 30% la desarrolla
Puede ocurrir compresión y oclusión de
la vena porta y trombosis de la vena
Son raras y difícil de tratarlas esplénica

Posible que se formen várices como

efecto de la oclusión Riesgo de mortalidad por hemorragia
>20%

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Tratamiento

• Eliminación de consumo de alcohol

• Analgésicos: iniciar con tramadol
• Fármacos que aumentan la analgesia si dolor es persistente: Gabapentina,
pregabalina, ISRS, IRNS, AD tricíclicos
• Administración de enzimas pancreáticas para revertir efecto de insuficiencia
exocrina
• Antisecretor: acetato de octreótido
• Endoscópico: Endoprótesis en el conducto pancreático para tratar la estenosis
proximal, descompresión de una fuga del conducto pancreático y drenaje de
seudoquistes
• Pueden inducir reacción inflamatoria ductal } evitarse por tiempo prolongado
• Litotricia con onda de choque extracorpórea: para cálculos del conducto
pancreático

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Procedimientos Técnicas
De drenaje Pancreaticoyeyunostomía laterolateral o
en Y de Roux (Procedimiento de Puestow)
Pancreatectomía distal
Procedimiento de Whipple:
pancreatectomía proximal o
pancreaticoduodenectomía con
Resectivos
preservación del píloro o sin ella
Pancreatectomía total
Procedimiento de Beger: resección de la
cabeza del páncreas con conservación del
duodeno
Híbridos
Procedimiento de Frey: resección local de la
cabeza del páncreas con
pancreaticoyeyunostomía longitudinal
La conclusión es que la cabeza pancreática es el nido del proceso inflamatorio en la Pancreatitis Crónica y que la eliminación de la
parte central de la cabeza glandular es la clave para la resolución exitosa del dolor a largo plazo cirugía. 10ª ed., México: McGrawHill. 2015.
Comentarios
-Eficaz para aliviar dolor cuando el diámetro máximo del conducto
>6mm
-En individuos con alteraciones inflamatorias focales en el cuerpo y
la cola o en quienes no existe dilatación ductal de importancia
-Riesgo significativo de recurrencia de síntomas
-Alivio del dolor 4-6 años después de la operación en 71 a 89%
-Mortalidad de 1.5% a 3%
-Complicaciones mayores en 25-38%
-25-48% desarrolló diabetes y requirió tx exocrino
-No produce mejor alivio del dolor que p. de Whipple,
consecuencias metabólicas ponen en peligro la vida
-Tienen una forma “frágil” de diabetes en la que es difícil evitar la
hiperglucemia y la hipoglucemia
-Rara vez para el tx de la pancreatitis crónica resistente al tx
-Afectación de la cabeza con dilatación ductal de forma difusa
Alivio del dolor en 91%, Mortalidad <1%, Diabetes en 21%
-Alivio completo o sustancial del dolor en 87%
22% Complicaciones posoperatorias
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Principios de cirugía. 10ª ed.,
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Trauma Pancreático
Incidencia y mortalidad

• Son infrecuentes pero pueden ser Incidencia de lesiones asociadas

mortales 45% 42%
40%

• 3-5% traumatismos abdominales en 40%

35%
35%
31%
adultos 30%
29%
25%

• Traumatismos abdominales penetrantes

25%
18%
20%

es el 2% heridas por arma blanca, 6% 15%

10%
heridas por arma de fuego 5%

• Predominio masculino 0%
Hígado Estómago Grandes Órganos ID y colon SNC y Duodeno
vasos torácicos esqueleto
• Pacientes jóvenes en 80%
Pocas veces se producen de forma
• Mortalidad 5-30%
aislada  incidencia de lesiones
• Morbilidad se relaciona directamente
con la lesión del conducto de Wirsung asociadas es del 50-90%
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técnicas quirúrgicas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2017;33(2):1-19
Etiología y mecanismo

• Accidentes de tráfico • Violenta desaceleración en los automovilistas

con cinturón de seguridad
Cerrados • Niños: caídas de • Impacto epigástrico del conductor sin cinturón
bicicleta con impacto contra el volante
epigástrico contra • Fractura del cuerpo del páncreas cizallado
manubrio contra el relieve vertebral posterior

Abiertos • Armas de fuego

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Clasificación
Diagnóstico y tratamiento

Abdomen abierto Abdomen cerrado

• Cuadro hemorrágico no controlado Estado del herido no ha motivado a

• Herida penetrante de abdomen laparotomía de entrada

Laparotomía de urgencia Pruebas de laboratorio e imagen

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Abdomen abierto

• Prioridad es controlar hemorragia por incisión medial

• Procedimientos rápidos y breves: taponamiento
• Limitar contaminación fecal: engrapado simple de heridas intestinales
• Cerrar pared para efectuar reanimación
• Lesión de un gran vaso  reparación por sutura directa o derivación
temporal (si hay pérdida importante)

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Lesión Manejo
Exploración del páncreas -Saber si el conducto de Wirsung está roto y si el duodeno está afectado
-Localización de lesión con precisión
-Wirsunografía y colangiografía retrógrada } prohibidas de urgencia
Lesión pancreática aislada sin lesión del c. -Drenaje simple
Wirsung -Si la cápsula está afectada realizar hemostasia con puntos o ligaduras
Lesión pancreática izquierda sin lesión del c. -Esplenopancreatectomía } proced. + adecuado en urgencias
Wirsung -Pancreatectomía distal con preservación esplénica } siempre y cuando pueda
realizarse
Lesión pancreática derecha con pb lesión del c. -Drenaje amplio  deja opciones para reintervención secundaria precoz
Wirsung
Lesión duodenal asociada: simples y graves (lesión >75% circunferencia)
Lesión simple sin lesión del c. de Wirsung -Sutura duodenal simple + gastrostomía + yeyunostomía de alimentación +
drenaje peripancreático
Lesiones complejas sin lesión del c. de Wirsung -Anastomosis duodenoyeyunal en un asa en Y
Lesiones complejas con lesión del c. de -Duodenopancreatectomía cefálica (DPC)
Wirsung -Si DPC es muy compleja  proced. Conservadores: Procedimiento <<de
exclusión pilórica>>

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Abdomen cerrado
Cuadro clínico Laboratorio Imagen
-Casi asintomático 20% -Lipasa y/o amilasa 100% ↑ 3 h -TAC con contraste: mejor exploración de
-Cuadro peritoneal evidente después urgencia para detectar un TP. S: 90%
-Dolor diferido varias horas después *También puede ↑ x: -Pancreatografía x RM: para buscar lesión ductal
-Náuseas o vómitos contusión digestiva, y visualizar c. Wirsung en su totalidad
-1/3 equimosis cutáneas epigástricas alcoholización aguda, -CPRE: la más sensible para detectar lesión
*Lesión duodenal asociada  cuadro traumatismo craneal ductal. También es terapéutica: inserción de
evoluciona a peritonitis prótesis en c. Wirsung

Tratamiento
Ausencia de lesión ductal -TNQ
-SNG en caso de vómitos, aportación hidroelectrolítica adecuada, analgésicos
Lesión c. Wirsung probable o -Colocación vía endoscópica de prótesis endoductal
segura -Si no se puede realizar:
1. Tx Qx
2. Tx médico con seguimiento estrecho riesgo de: necrosis pancreática, autodigestión de
estructuras peripancreáticas y de infecciones
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Diagnóstico y tratamiento <<retardados>> en el
estadio de complicaciones
• Cuando lesión pancreática no se ha identificado inicialmente
• La opción Qx no estaba justificada y la contusión evoluciona a
pancreatitis aguda postraumática infectada:
TAC respalda dx y evalúa gravedad
Mortalidad 40%
Laparotomía exploradora: caracterizar lesiones y realizar necrosectomías y
drenajes necesarios
Si no hay indicaciones para laparotomía: drenaje percutáneo retroperitoneal
permite realizar necrosectomías
• Otras complicaciones: seudoquiste postraumático secundario,
estenosis duodenales

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