INTEGRANTES:

GIRON NAVARRO, VANESSA

HUANCAYO FERNANDEZ, ALEXANDRA
MAZA GARCIA, VANESSA
PAZ VILELA, ROSA
SAAVEDRA AMAYA, ERIKA
URBINA ZAPATA, JUDITH
 ACCIDENTE
CEREBRO VASCULAR
El (ACV) es una
enfermedad cerebro
vascular que afecta
a los vasos
sanguíneos que
suministran sangre al
cerebro

EMBOLIA O TROMBOSIS ICTUS INFARTO ATAQUE

CEREBRAL CEREBRAL CEREBRAL
 ACV - HEMORRAGICO
Se produce por la
ruptura de una arteria. Esto es producido por un
traumatismo o por una
dilatación localizada de
un vaso sanguíneo que
provoca una hemorragia
que afecta al cerebro o a
sus envolturas, ya sea por
un tumor sanguíneo, tal
como el aneurisma
cerebral, o por
malformaciones
arteriovenosas.
 FISIOPATOLOGIA DE ACV
HEMORRAGICO SUBARACNOIDEA
 ACV HEMORRÁGICO Se deben a la ruptura de un vaso sanguíneo encefálico
debido a un pico hipertensivo

Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intracraneal

Es un sangrado en el interior del espacio Subaracnoideo Consiste en un sangrado directo al tejido cerebral, procedente de una arteria pequeña

Aneurisma cerebral Elevación continuada de la presión arterial Presiona contra los pequeños vasos
Malformación arteriovenosa
arteriales dañados

La Presión Este suelen ser En ocasiones estas arteria se

Alimentadas por una o
arterial se eleva de 2,7mm y rompen y la sangre salen de los
varias arterias
produciendo aparecen en la vasos hacia los tejidos cerebrales.
cerebrales estas
una dilatación base del cerebro Formando un hematoma
tienden a crecer y
del vaso a nivel del
aumentar su volumen
sanguíneo polígono de
de sangre y tienden a
willis
romperse

La pared del vaso se hace fina

llegando a romperse y
produciendo la salida de la
sangre
La hemorragia subaracnoidea suele ser el
resultado de un traumatismo craneal.

La hemorragia subaracnoidea se considera un

accidente cerebro vascular solamente cuando
se produce espontáneamente.

Una hemorragia espontánea por lo

general es el resultado de la ruptura
repentina de un aneurisma en una
arteria cerebral.

La mayoría de las hemorragias

subaracnoideas espontáneas se dan
como consecuencia de aneurismas
congénitos.
FALTA DE SENSACIÓN O DEBILIDAD CUELLO RÍGIDO
REPENTINA EN LA CARA, EL BRAZO, O LA
PIERNA, ESPECIALMENTE EN UN LADO DOLOR DE CABEZA SEVERO REPENTINO
DEL CUERPO. SIN CAUSA CONOCIDA

CONFUSIÓN REPENTINA, O PROBLEMA CAMBIOS DE ÁNIMO

AL HABLAR O COMPRENDER LO QUE SE
HABLA. CONVULSIONES.

PROBLEMA REPENTINO EN VER POR SENSIBILIDAD A LA LUZ

UNO O POR AMBOS OJOS.
PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA.
PROBLEMA REPENTINO AL CAMINAR,
MAREOS O PÉRDIDA DE EQUILIBRIO O
DE COORDINACIÓN.
 LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DESENCADENA

OTROS PROBLEMAS GRAVES

Hidrocefalia Vaso espasmo Una segunda ruptura

 No
Modificables
Modificables

EDAD
HTA
SEXO
CARDIOPATÍA
FACTORES
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
HEREDITARIOS
ESTENOSIS MITRAL
RAZA
IAM
LOCALIZACIÓN
TABAQUISMO
GEOGRÁFICA.
DIABETES
HIPERGLUCEMIA
 Neurológicas

Escaras Sistémicas

Infección
Neumonía
urinaria
Caso clínico:

Paciente femenino de 49 años de edad que ingresa a la

emergencia inconsciente, soporosa, con agitación
psicomotor, intranquila; acompañada de su esposo, el
cual que ella expreso que “no sentía el lado izquierdo del
cuerpo” y luego se desmayó, y que no articulaba bien las
palabras.
Signos vitales: PA: 180/100, FC: 100x’, FR: 23x’; SO2:
94%, con una escala Glasgow de 6 puntos
Antecedente: padre hipertenso fallecido por infarto
fulminante al miocardio. Madre viva, hipertensa con DM2
controlada. Tabaquismo desde los 17 años a razón de tres
cajas por día. Niega HTA, niega DM.
Se le realiza una TAC cerebral donde se evidencia
hemorragia subaracnoidea en el lóbulo temporal
derecho.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

 Alteración de la perfusión tisular r/c ruptura de vasos

sanguíneos que irrigan el cerebro e/p escala de Glasgow 6
puntos, dislasia, hemiplejia izquierda.

 Deterioro de la movilidad física R/C afección neuromuscular e/p

parestesia y limitación en la amplitud de movimientos.

 Deterioro de la deglución r/c trauma interno, parálisis cerebral

e/p deterioro de la fase oral: cierre incompleto de labios.

 Trastorno de la comunicación verbal r/c afasia déficit de

motores e/p hablar verbalizar con dificultad.

 Déficit de auto cuidado R/C deterioro musculo - esquelético e/p

incapacidad del para lavarse y secarse el cuerpo.
 DOMINIO CLASE DIAGNOSTICODE NOC NIC
ENFERMERÍA
2550 mejorar la perfusión cerebral

DOMINIO 5 CLASE 3: Alteración de la perfusión 406 PERFUSION ACTIVIDAD:

PERCEPCION tisular r/c ruptura de vasos
SENSACION/
CONIGNION sanguíneos que irrigan el
PERCEPCION
cerebro e/p escala de
Glasgow 6 puntos, dislexia ,
hemiplejia izquierda.
TISULAR: CEREBRAL
-monitoreo de los signos vitales
magnitud a la que
-colocar vía endovenosa.
la sangre fluye a
través de la - Evaluar el estado neurológico
vasculatura mediante las escala de Glasgow.
cerebral y
mantiene la -valorar el nivel de consciencia.
función cerebral
-Monitoreo imagenelologico

-Monitoreo de exámenes de
laboratorio.

-Valorar diámetro, tamaño, y

reacción de la pupila

-Valorar patrón respiratorio,

oxigenar a la paciente para evitar
hipoxemia

- administración de
Antiagregantesplaquetario.
 DO CLASE DIAGNOSTICODE ENFERMERÍA NOC NIC
MINIO
Clase 5 Trastorno de la comunicación 902 comunicación 4976 fomento de la comunicación: déficit del habla
comunicación verbal r/c afasia déficit de
Dominio 5: percepción motores e/p hablar verbalizar Reconocer los mensajes Actividades:
/cognición con dificultad. recibidos
-Orientación cognitiva

-Terapia de lenguaje

-Aprendizaje de métodos alternativo.

-Aumentar los sistemas de apoyo

-Facilitar el aprendizaje

-Terapia artística

-Disminución de la ansiedad

4976 Mejorar la comunicación

Actividad:

-Modificar el entorno para minimizar el exceso de ruido

-instruir al paciente para que hable despacio

-enunciar las preguntas para que el paciente puede responder con

un simple no o si

5606 Enseñanza individual

Actividad:

-Determinar la necesidad de la enseñanza del paciente

-Seleccionar los materiales educativos adecuados

-Instruir al paciente cuando corresponda

4920Escucha activa

Actividad:

-Mostrar interés enel paciente

 DOMINIO CLASE DIAGNOSTICODE NOC NIC
ENFERMERÍA
226 Terapia de ejercicios:

DOMINIO 4: Clase 2: Deterioro de la movilidad 2882 Actividades:

física r/c afección Mantenimiento de
Actividad /reposo actividad / ejercicio neuromuscular e/p la posición -control muscular , y movilidad articular
parestesia y limitación en corporal
-Desarrollar un protocolo de ejercicios que
la amplitud de
contengan extensión y flexión
movimientos.
-Vestir al paciente con prendas cómodas

-Realizar movimientos articulares rítmicos y

regulares

840 Cambio de posición

Actividades

-Poner apoyo en las zonas edematosas

(almohadas)

-Realizar un cronogramas de cambio de posición

740 cuidado del paciente encamado

Actividad:

-Cambiar de posición al paciente cada 2 horas.

-Colocar sobre un colchón terapéutico

- Cuidados posturales frecuentes de posición en

la cama para evitar ulceras por decúbito

masajes en las superficies de apoyo para

estimular la circulación sanguínea local

-mantener la integridad de la piel

 DOMINIO CLASE DIAGNOSTICODE ENFERMERÍA NOC NIC

-colocar SNG

Dominio 2: Nutrición Clase 1 ingestión Deterioro de la deglución r/c 1010 estado de deglución -Alimentación preescrita
trauma interno , parálisis
cerebral e/p deterioro de la fase -alimentación enteral por sonda
oral : cierre incompleto de
-Colocar al paciente en buena posición
labios .
-Proporcionar higiene bucal antes de iniciar la alimentación

3160 Aspiración de las vías áreas

Actividades:

-Mantener las vías aérea libres de secreciones

-brindar dieta blanda

-aspirar secreción si es necesario

3200 Precaución para evitar aspiración

Actividad:

_Mantener al paciente a posición adecuada.

1860 Terapia de deglución

Actividad:

-monitorización de líquidos

-Ayudar a mantener la posición sentada durante 30 min después de

comer

-Ayudar al paciente a mantener la cabeza flexionada hacia delante

-Controlar signos de fatiga a la hora de comer, beber y tragar.

-Enseñar al paciente a no hablar durante la comida.

 DOMINIO CLASE DIAGNOSTICODE ENFERMERÍA NOC NIC

902 comunicación 4976 fomento de la comunicación: déficit del habla

Dominio 5: percepción Clase 5 comunicación Trastorno de la comunicación Reconocer
/cognición verbal r/c afasia déficit de recibidos
motores e/p hablar verbalizar
con dificultad.
los mensajes Actividades:
-Orientación cognitiva
-Terapia de lenguaje

-Aprendizaje de métodos alternativo.

-Aumentar los sistemas de apoyo

-Facilitar el aprendizaje

-Terapia artística

-Disminución de la ansiedad

4976 Mejorar la comunicación

Actividad:

-Modificar el entorno para minimizar el exceso de ruido

-instruir al paciente para que hable despacio

-enunciar las preguntas para que el paciente puede responder con un

simple no o si

5606 Enseñanza individual

Actividad:

-Determinar la necesidad de la enseñanza del paciente

-Seleccionar los materiales educativos adecuados

-Instruir al paciente cuando corresponda

4920Escucha activa

Actividad:

-Mostrar interés en el paciente

-Aclarar el mensaje mediante preguntas y retroalimentación

 DOMINIO CLASE DIAGNOSTICODE ENFERMERÍA NOC NIC

300 Auto cuidado en la vida 180 Manejo de energía

diaria
Dominio 4 Clase 2 : actividad Déficit de autocuidado r/c Actividad:
actividad ejercicio deterioro musculo – esquelético Proporciona al paciente las
ejercicio e/p incapacidad para lavarse y técnicas adecuadas de higiene -Facilitar actividades de recreo que induzca calma para fomentar la relajación
secarse el cuerpo para ayudara a su
recuperación -ayudar al paciente a establecer metas realizada de actividades

-Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño

1801 Ayuda al auto cuidado

-Realizar higiene y confort al paciente

-Educar a los familiares explicándole la técnica de higiene

-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados.

-Ayudar al paciente aceptar las necesidades de dependencia

-Ayudar con la higiene

-Motivar al paciente consciente a participar en el proceso de su cuidado con el lado móvil,

explicando la actividad que puede realizar

5270 apoyo emocional

Actividad

-Identificarse al entrar en el espacio del paciente

-animar al paciente a que mantenga contacto social

-orientar a la familia para que asista con el paciente a centro recreacionales.

6654 VIGILANCIA Y SEGURIDAD

-utilizar el tacto de apoyo

-ayudar en el auto cuidado

-realizar técnicas de relajación

-manter al paciente vigilado