TRASTORNO ESTRÉS POST

TRAUMÁTICO COMPLEJO
CIE-11

Dra Celeste Manríquez Salles

Residente Primer año Psiquiatría UCM
Viernes 6 de julio de 2018
 Professor Chris Brewin FBA FMedSci

Professor of Clinical Psychology

Clinical Educational & Health Psychology

University College London (UCL)

Profesor de Psicología Clínica en University College London.

Experto de renombre mundial en los procesos cognitivos subyacentes a los síntomas y al

tratamiento psicológico de la depresión y el trastorno de estrés postraumático.

Ha estado muy involucrado con el Ministerio de Defensa en el desarrollo de una mejor atención de
salud mental para veteranos militares como Asesor Honorario en Psicología Clínica del Ejército
Británico.

Después de los atentados de 2005 en Londres, asumió un papel principal en el diseño y la

evaluación de un nuevo programa de detección y divulgación para sobrevivientes, que ayudó a
garantizar la entrega efectiva del tratamiento basado en la evidencia. Este programa ha influido
en la respuesta internacional a la salud mental después de un desastre.
McCann y Pearlman (1990),
un evento es traumático desde un
punto de vista psicológico si es una
amenaza o ataque que:
Ocurre de pronto,
inesperadamente o fuera Para la OMS, en el CIE-
de toda norma (esto
incluye abusos 10, el trauma ocurre
continuados). cuando la persona ha
estado expuesta a un
acontecimiento estresante
Excede la capacidad que o situación (tanto breve
percibe el individuo para como prolongada) de
poder manejar la
amenaza o el ataque. naturaleza
excepcionalmente
amenazadora o fuera sucesos que pueden ser
Perturba los marcos de catastrófica, que podría
referencia del individuo y causar un profundo
otros esquemas básicos
que le sirven para
disconfort en casi todo el
entender y manejarse en mundo.
el mundo.
TRAUMA
Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales, DSM-
5 considera que para que se dé
un trastorno por estrés
postraumático es preciso que
haya un suceso que
implique exposición a la muerte,
lesión grave o violencia
sexual, ya sea real o en forma de
amenaza, propias o de alguien
cercano. Esta definición deja
muy traumáticos y tener efectos
devastadores; pero que no se
relacionan directamente con
situaciones de violencia física o
peligro de muerte.
 TRASTORNO POR
ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO
• 1980 se introdujo por
primera vez el diagnóstico
de trastorno por estrés
postraumático
 TEPT Y DSM

Comité de trabajo DSM 5 (Friedman, Resick, Bryant,

& Brewin, 2011)

Reconoció que los síntomas de TEPT pueden

desarrollarse después de eventos no traumáticos.

Se decidió retener el evento traumático como un

criterio de control para el diagnóstico porque "los
síntomas de intrusión y evasión son incomprensibles
sin una exposición previa a un evento traumático" .
 SÍNTOMAS

Depresión: anterior + creencias

negativas sobre si mismo y el mundo,
TAG: Alteración sueño,
culpa, menor interés en actividades,
concentración e irritabilidad
desapego por los demás, anestesia
emocional

Estudios investigaron síntomas

característicos ansiedad y depresión,
se consideraron característicos de la
disforia general más que con los
aspectos específicos de TEPT que
reflejan reexperimentación, evasión
activa y estado hiperalerta (Byllesby,
Durham, Forbes, Armour, & Elhai, 2016; Contractor et al., 2014;
Durham et al., 2015; Gootzeit & Markon, 2011).
 SÍNTOMAS

Una propuesta (Spitzer, First y Wakefield, 2007) incluyó la eliminación del

recuerdo alterado del trauma y los síntomas compartidos con depresión y
TAG (irritabilidad, insomnio, dificultad para concentrarse y un interés
notablemente reducido).

El efecto de este cambio sugerido sobre la comorbilidad con una

variedad de trastornos se probó en tres estudios, dos de los cuales no
mostraron diferencias significativas con respecto al DSM-IV (Elhai,
Grubaugh, Kashdan, y Frueh, 2008; Grubaugh, Long, Elhai, Frueh , Y
Magruder, 2010), mientras que el tercero, realizado con una muestra de
adolescentes, sugirió una menor comorbilidad con depresión (Ford, Elhai,
Ruggiero y Frueh, 2009).

En estos estudios, sin embargo, las muestras que cumplieron con el DSM-IV
versus Spitzer et al. los criterios para el TEPT se superpusieron en gran
medida, y la mayoría de los casos de TEPT aparecieron en ambos.
 SÍNTOMAS
Otra sugerencia para disminuir el conjunto de síntomas (Brewin, Lanius, Novac, Schnyder y Galea, 2009)
fue que se requiriera :
-al menos uno de dos síntomas que reflejen específicamente la
reexperimentación del evento traumático en el presente;
-al menos uno de dos síntomas que reflejan específicamente la evitación activa
-al menos uno de los dos síntomas (hipervigilancia o sobresalto exagerado) que
refleja la continua sensación de amenaza identificada como característica del
TEPT (Ehlers y Clark, 2000).

• Según esta propuesta, sólo hay 27 combinaciones de síntomas calificativos.

• La intención era incluir los síntomas que mejor discriminaban el TEPT de otros
trastornos.
 TEPT CIE-11

TEPT
• Síndrome que se desarrolla después de
la exposición a un evento
extremadamente amenazante u
horrendo o serie de eventos y se
caracteriza por todo lo siguiente: Sensación
Re-
Evitación de
experimentación
amenaza

Sueños Flash Hiperalerta Miedo

backs

*Deben estar presente durante

varias semanas y debe presentar un
deterioro funcional significativo. Pensamiento Comportamiento
evitativo evitativo
 TEPT COMPLEJO CIE-11

Desarrollo posterior a la exposición a un evento o serie de eventos de

una naturaleza extremadamente amenazante u horrenda, con mayor
frecuencia eventos prolongados o repetitivos de los que es difícil o
imposible escapar (por ejemplo, tortura , esclavitud, campañas de
genocidio, violencia doméstica prolongada, abuso sexual o físico
repetido en la niñez).
 TEPT Complejo
La perturbación causa un deterioro significativo en las áreas de funcionamiento
personal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes.

TEPT Perturbaciones en la organización

del Self

Sensación Concepto
Re- Desregulación Disturbios
Evitación de negativo del
experimentación del afecto interpersonales
amenaza self

Sueños Flash Hiperalerta Miedo Fracaso Devaluación

backs

Pensamiento Comportamiento Hiperactivación Hipoactivación Aislamiento Evitación

evitativo evitativo
 TRANSFORMACIÓN PERSISTENTE DE LA
PERSONALIDAD TRAS EXPERIENCIA
CATASTRÓFICA (EPCACE)

Describe las perturbaciones en la

autoorganización que a veces
Es un cambio en la personalidad
pueden resultar de traumas
persistente, con rasgos rígidos y
múltiples, crónicos o repetidos de
desadaptativos, con deterioro
los cuales es difícil o imposible
social, laboral y de las relaciones
escapar (por ejemplo, abuso
interpersonales posterior a
infantil, violencia doméstica,
exposición gran catástrofe.
tortura, encarcelamiento por
guerra).
 TRASTORNO DE ESTRÉS EXTREMO NO
ESPECIFICADO (DESNOS)

TEPTC comparte un marco conceptual similar a DESNOS:

énfasis en la desregulación del afecto, el autoconcepto
negativo y las dificultades relacionales.

Para van der Kolk (2005), el DESNOS involucra un problema

crónico de desregulación dependiente de un estado
específico que ocurre en respuesta a temas que disparan
reacciones de estrés postraumático.

La desregulación ocurre a través de múltiples sistemas. Por

ejemplo, afectivos, conductuales, somáticos, disociativos,
relacionales, y de auto-atribuciones.
 TEPTC del CIE-11 comparte con EPCACE y DESNOS un énfasis en
los cambios en la autoorganización y la expectativa de que estos
cambios típicamente resultan de la exposición a traumas
sostenidos o múltiples de los cuales el escape es difícil o imposible.

A diferencia de EPCACE, TEPTC no describe estos síntomas como

cambios de personalidad y, a diferencia de DESNOS, el número
de síntomas es relativamente pequeño.

A diferencia de ambos trastornos, TEPTC incluye los tres grupos de

síntomas de reexperimentación, evitación y amenaza.

A diferencia de ambos trastornos y de acuerdo con CIE-11 TEPT, el

deterioro funcional se identifica explícitamente como un requisito
para el trastorno.
 10 estudios : 9 de ellos identificaron la presencia
de al menos dos perfiles de síntomas distintos:
uno con un grupo de individuos con altos niveles
de síntomas de TEPTC en los 6 grupos
(reexperimentación, evitación, sensación de
La distinción entre TEPT y TEPTC se ha respaldado
amenaza, desregulación de los afectos,
en varios análisis.
concepto negativo del Self y las perturbaciones
en las relaciones), y
uno con altos niveles de síntomas de TEPT pero
bajos niveles de síntomas relacionados con
Disturbios en la organización del Self.
Se ha informado que el trauma interpersonal
en la niñez ha presentado tasas
significativamente más altas entre aquellos
que cumplían con el TEPTC en comparación
con el perfil de síntomas del TEPT. Esto incluye
muestras con abuso sexual y físico infantil
(Cloitre et al., 2013; Cloitre et al., 2014; Karatzias et al., 2016),
sobrevivientes de abuso institucional infantil
(Knefel, Garvert, Cloitre y Lueger-Schuster, 2015). y niños
secuestrados para ser soldados (Murphy, Elklit,
Dokkedahl, y Shevlin, 2016).
La presencia de un perfil TEPTC ha surgido en
muestras compuestas de traumas de adultos
de incidente único como agresión sexual,
agresión física y pérdida de un hijo, aunque
a tasas más bajas que el TEPT (Elklit, Hyland y Shevlin,
2014).
Se han observado perfiles de TEPTC en
muestras que informan trauma crónico
sostenido en la edad adulta, incluidos
prisioneros de guerra y refugiados (Nickerson et al.,
2016; Palic et al., 2016).
Estos estudios demuestran que mientras que
aquellos que experimentan la infancia y
otras formas crónicas de trauma corren un
mayor riesgo de TEPTC que TEPT, también es
el caso de que una proporción más
pequeña desarrolle TEPT y no TEPTC (Cloitre et al.,
2013; Cloitre et al. ., 2014; Karatzias et al., 2016; Knefel et al., 2015; Hyland
et al., 2017; Hyland et al., 2017; Murphy et al., 2016; Nickerson et al., 2016;
Palic et al. , 2016).
Algunos individuos con traumas únicos de
inicio adulto desarrollan TEPTC (Elklit et al., 2014).
 CARACTERÍSTICAS
SOCIODEMOGRÁFICAS
Las personas con TEPTC en relación con los perfiles de
TEPT tienen más probabilidades de estar desempleados,
menos probabilidades de estar casados y más
probabilidades de vivir solos (Karatzias et al., 2016).

Los estudios se basaron en datos transversales y no se

sabe si estas características son causas o consecuencias
(o ambas) de TEPTC.

Los datos sobre el papel del género son inconsistentes.

 FACTILIDAD USO
Se llevaron a cabo ensayos de campo para evaluar la facilidad de uso de
los nuevos diagnósticos a través de un estudio basado en Internet en el que Por tanto: VIABLE,
participaron profesionales de la salud mental de muchas partes del mundo
(Keeley, Reed, Roberts, Evans, Medina-Mora, et al. , 2016, Keeley, Reed, Roberts, Evans, Robles, et al., 2016). pero necesita
introducción y
educación para
que los médicos
Una muestra de 1738 profesionales de la salud mental participaron y
calificaron viñetas que contrastaban las características de la CIE-10 y las lo comprendan y
pautas de diagnóstico CIE-11 para el TEPT. lo apliquen de
manera
consistente.
-Se contrastó el síntoma de re-experimentación en el presente v/s recuerdos
intrusivos más generales del evento traumático: mayor diagnóstico al estar
presente el primero.

-Aquellos que identificaron TEPT del CIE-11 en la viñeta que no contenía

reexperimentación en el presente probablemente expresen dudas sobre
este síntoma. Se obtuvieron resultados similares cuando un par de viñetas
contrastó una presencia v/s una ausencia de deterioro funcional.
 TEPT COMPLEJO Y TRASTORNO
PERSONALIDAD BORDERLINE
Ambos trastornos comparten síntomas relacionados con problemas en
la regulación de las emociones.

TPB se caracteriza típicamente por un sentido de identidad inestable

que alterna entre la autoevaluación altamente positiva y la negativa; y
por relaciones emocionalmente intensas e inestables que vacilan entre
la idealización y devaluación.

TEPTC se define por un sentido estable, aunque profundamente

negativo de sí mismo, y la percepción de las relaciones como dolorosas
y generalmente evitadas.

La presencia de un historial de trauma no es un requisito para el

diagnóstico de TPB, aunque es un requisito previo para el diagnóstico
de TEPTC.
 DISCUSIÓN
Los requisitos de diagnóstico de la CIE-11 propuestos para
el TEPT y el TEPTC fueron el resultado de un intento de
desarrollar una nueva clasificación internacional para los
trastornos relacionados con el estrés y el trauma que
mejora la utilidad clínica y la aplicabilidad.

En las formulaciones de ambos TEPT y TEPTC, se intenta

simplificar las definiciones, reducir el número de síntomas y
aclarar las diferencias, así como la relación entre los dos
trastornos.

Una de las características de TEPT en CIE-11 es el énfasis

en la reexperimentación en el presente.
Se ha descubierto que la exposición a factores de
estrés que son crónicos, prolongados y difíciles o
imposibles de escapar es un factor de riesgo más
que un precursor inevitable del TEPTC.

Es importante determinar si los traumas crónicos

que se producen en la edad adulta tienen el
mismo riesgo de TEPTC que los que ocurren en la
infancia.

Los diferentes aspectos de TEPTC pueden ser más

importantes que otros dependiendo del tipo de
factor estresante.
 Algunos han sugerido que el TEPTC se considere un subtipo de
TEPT en lugar de un diagnóstico independiente porque el TEPTC
incluye los tres grupos de síntomas de TEPT.

La investigación en los médicos indica que tienden a no mirar

o usar la información del subtipo (Reed, 2010).

Desde una perspectiva conceptual, es posible que los grupos

de síntomas de TEPT entre los que tienen TEPTC puedan diferir
en su naturaleza, frecuencia e intensidad.

Estudios apoyan la distinción entre TEPTC y TEPT con respecto a

las diferencias en la severidad del deterioro funcional, lo que
puede tener implicaciones para la naturaleza y la duración del
tratamiento.
 Se espera que el diagnóstico de TEPTC reduzca la comorbilidad diagnóstica en
relación con el DSM-5.

Una reducción en la comorbilidad puede lograrse si los síntomas que llevaron a la

inclusión de diagnósticos comórbidos ahora se identifican en el diagnóstico de
TEPTC.

En este enfoque, el diagnóstico requeriría una evaluación de la relación de los

síntomas con un evento traumático (por ejemplo, los síntomas surgen o empeoran
después del evento) y el uso de procedimientos jerárquicos por los cuales un
síntoma solo puede contarse una vez y contribuir una vez a un solo diagnóstico.

Los beneficios de limitar el diagnóstico a uno en lugar de una multiplicidad de

trastornos incluyen la simplificación en la evaluación, la posible reducción del
estigma para el paciente y un tratamiento racionalizado.

El tipo de trauma debe concebirse como un factor de riesgo y no determinar si la

persona presentará un perfil de TEPT o TEPTC.
Gracias