FACULDADE DE MEDICINA NOVA

ESPERANÇA
DISCIPLINA DE TÉCNICA OPERATÓRIA
LABORATÓRIO DE TÉCNICA OPERATÓRIA E
CIRURGIA EXPERIMENTAL

AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO E

DA CONVENIÊNCIA OPERATÓRIA

Prof. Carlos R. C. Leite, MD, PhD

Disciplina de Técnica Operatória
 CONSIDERAÇÕES GERAIS

PACIENTE ESTÁVEL X PACIENTE INSTÁVEL

CIRURGIA ELETIVA X CIRURGIA DE URGÊNCIA
FATORES QUE AUMENTAM A MORBI-MORTALIDADE
Idade maior que 70 anos
Performance Status
Extensão fisiológica do procedimento
Número de doenças associadas
 CIRURGIA ELETIVA
X
CIRURGIA DE URGÊNCIA
 PEFORMANCE STATUS
(ZUBROD)*
PS ESTADO FÍSICO
0 Atividade normal
1 Sintomático, porém deambula
2 Acamado menos de 50% do tempo
3 Acamado mais de 50% do tempo
4 Acamado 100% do tempo
* Eastern Cooperative Oncology Group
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

RISCO CIRÚRGICO
PREPARO GERAL DO PACIENTE
PREPARO ESPECÍFICO DO PACIENTE
USO DE MEDICAMENTOS
TERMO DE CONSENTIMENTO PRÉ-
INFORMADO
 AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
(RISCO CIRÚRGICO)
O principal objetivo da avaliação pré-operatória é a
redução da morbiletalidade do paciente cirúrgico. LD
Egbert e col. 1963, T Pedersen e col. 1990
A avaliação pré-anestésica completa faz parte das
estratégias para prevenção e detecção de
incidentes.J Cooper; RD Newbower; RJ Kitz, 1984.
Uma das três principais causas de processos
judiciais nos EUA é a avaliação pré-anestésica
neglicenciada ou não realizada. M Roisen & S Cohn,
1993
 AMBULATÓRIO DE AVALIAÇÃO
PRÉ-ANESTÉSICA*
Redução da taxa de suspensão de cirurgias
de 3,3% para 1,2% (p<0,01);
Redução do número de consultas em clínicas
especializadas e de exames de laboratório
Intervalo avaliação/cirurgia: véspera da
cirurgia
BENEFÍCIOS:Pacientes/Cirurgiões/Anestesio
logistas/Administradores hospitalares
*Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
 RISCO CIRÚRGICO
AMERICAN ANESTESIOLOGY ASSOCIATION
(ASA)
ASA ESTADO FÍSICO RISCO
I Paciente saudável (hígido) Baixo
II Doença sistêmica leve Baixo
III Doença sistêmica grave, limitação Baixo
da atividade, mas não incapacitante
IV Doença sistêmica grave, limitação Alto
da atividade e incapacitante
V Moribundo Alto

EMERGÊNCIA: “E”
CORRELAÇÃO ASA X MORTALIDADE

ASA HOUSON E HILL MARX E COLS.

(1970) (1973)
I 0,08 0,06
II 0,27 0,4
III 1,8 4,3
IV 7,8 3,4
V 9,4 50,7
ÍNDICE DE MALLAMPATI (1985)
MALLAMPATI III e IV
 O QUE FAZER?
TRAQUESTOMIA
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA
DISTÂNCIA ESTERNO-MENTO

 12,5cm
 EXAMES COMPLEMENTARES
(AAPA–HCFMUSP)

EXAMES PRÉ-ANESTÉSICOS MÍNIMOS RECOMENDÁVEIS

ASA I
< 50 a. Hb/Ht
51 - 65 a. Hb/Ht, ECG
>65 a. Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia
>75 a. Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX tórax
ASA II
Qualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doença
3. ASA II COM DOENÇA
CARDIOVASCULAR
Qualquer idade Hb/Ht, ECG, RX tórax, creatinina, Na+, K+
(se usar diuréticos)
4. ASA II COM DIABETES
Qualquer idade Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na+, K+
5. ASA III/ IV/V Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX
tórax, Na+, K+ + exames de acordo com
a doença
TEMPO DE VALIDADE: Um ANO para pacientes ASA I, ASA II
Exceção: exames que podem sofrer alterações mais freqüentes devido à doença e/ou
tratamento (ex: Hb em paciente com mioma, glicemia em paciente diabético).
 PREPARO GERAL DO PACIENTE

PREPARO PSICOLÓGICO

PREPARO FISIOLÓGICO

NUTRIÇÃO

PREVENÇÃO DA INFECÇÃO
 PREPARO PSICOLÓGICO

Boa relação médico-paciente

Procedimento operatório discutido
com o paciente
Compromisso com o tratamento:
oncologia
Comunicação com familiares:
recusa ao tratamento cirúrgico
 PREPARO FISIOLÓGICO

HEMOGLOBINA/HEMATÓCRITO: Hb  10g/dl
DESIDRATAÇÃO
Reposição com cristalóides
Diurese horária (30ml/hora)
NUTRIÇÃO
Suporte enteral: mantém a integridade do tubo
digestivo; perda ponderal ≥ 20%.
Suporte parenteral
Nove dias antes da cirurgia (Veterans Affairs
Cooperative Group)
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO
Preparo da região a ser operada; Preparo da
equipe cirúrgica; Antibioticoprofilaxia
 PREPARO ESPECÍFICO DO PACIENTE
(APARELHO CARDIOVASCULAR)

Índice Multifatorial de Risco na Cirurgia Não-

Cardíaca
Hipertensão Arterial:  140/90mmHg
Cardiopatia Isquêmica: angina classe IV e angina
instável contra-indicam cirurgias eletivas; Adiar a
cirurgia para 6º mês após o IAM
Insuficiência Cardíaca: Mortalidade de 15% para
pacientes descompensados
Valvulopatias: estenose aórtica
Doença Vascular Periférica: doença coronariana
associada
 AVALIAÇÃO DO RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
(ÍNDICE MULTIFATORIAL DE RISCO CARDÍACO DE GOLDMAN, 1977)

AVALIAÇÃO DO RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO SEGUNDO GOLDMAN E COLS.

CRITÉRIOS ESCORE

HISTÓRIA
Idade acima de 70 anos 5
Infarto do Miocárdio ou AVC nos 6 meses anteriores 10
EXAME FÍSICO
Galope de B3 ou distensão das veias jugulares 11
Estenose Valvar Aórtica Importante 3
ELETROCARDIOGRAMA
Ritmo que não o sinusal ou ESV no último ECG 7
Mais que 5 ESV/min comprovadas em qualquer momento 7
ESTADO GERAL
pO2 < 60; pCO2 > 50; HCO3 < 20 mEq/ l; Creatinina > 3,0
TGO anormal; sinais de doença hepática crônica, ou pacientes acamados devido a causas não 3
cardíacas
OPERAÇÃO
Intraperitoneal, intratorácica ou operação aórtica 3
Operação de emergência 4
TOTAL DE PONTOS POSSÍVEIS 55
 RISCO DE COMPLICAÇÕES E
ÓBITOS

RISCO DE COMPLICAÇÕES SEGUNDO GOLDMAN E

COLS.
GRAU DE PONTOS MORBIDADE MORTALIDADE ASA
RISCO (%) (%)
I 0-5 0,7 0,2 I
II 6-12 5 2 II
III 13-25 11 2 III
IV  26 22 56 IV e V
ÍNDICE MULTIFATORIAL DE RISCO CARDÍACO DE DETSKI E COL. (1986)
RISCO ANESTÉSICO CIRÚRGICO, SEGUNDO DETSKY E COLS.
CRITÉRIOS ESCORE
CORONARIOPATIA
Infarto < 6 meses 10
Infarto > 6 meses 5
Angina CCS classe III 10
Angina CCS classe IV 20
Angina instável < 3 meses 10
EDEMA PULMONAR ALVEOLAR
Menos de 1 semana 10
Qualquer 5
VALVOPATIA
Suspeita de estenose aórtica grave 20
ARRITMIAS
extrassístoles supraventriculares 5
Mais que 5 extrassístoles ventriculares a qualquer época 5
ESTADO GERAL
ruim (p02 <60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg; K , 3 mEq/l; NaHCO3 < 20 mEq;
Uréia > 50 mg/dl; Creatinina > 3 mg/dl; provas de função hepática
alteradas;
pacientes acamados por causas não cardíacas 5
IDADE ACIMA DE 70 ANOS 5
CIRURGIA DE EMERGÊNCIA 10
PREPARO ESPECÍFICO DO PACIENTE
(APARELHO RESPIRATÓRIO)

ANESTESIA E FUNÇÃO PULMONAR

 CRF, CV, VRE

 VC

ATELECTASIAS

 PaO2
 PREPARO ESPECÍFICO DO PACIENTE
(FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A
COMPLICAÇÕES PULMONARES)

FATORES DE RISCO
Cirurgia torácica e do abdômen superior
História de DPOC
Tosse produtiva e purulenta no pré-operatório
Tempo de anestesia > 3 horas
Tabagismo
Idade > 60 anos
Obesidade
Estado nutricional precário no pré-operatório
Sintomas de doença respiratória com exame físico alterado
Radiografia de tórax anormal
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A
COMPLICAÇÕES PULMONARES
 PREPARO ESPECÍFICO DO PACIENTE
(FÍGADO)
CHILD-PUGH

PARÂMETRO 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS

Bilirrubina < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
(mg/dl)
Albumina > 3,5 3,0-3,5 < 3,0
(g/dl)
Ascite Ausente Reversível Intratável
Encefalopatia Ausente Discreta Coma
TAP > 70% 40-70% < 40%
 PREPARO ESPECÍFICO DO PACIENTE
(FÍGADO)

CHILD PONTOS OPERABILIDADE

A Até 6 Sem limitações

Resposta normal a todas as cirurgias
Habilidade normal do fígado para regenerar
B 7-9 Algumas limitações á função hepática
Resposta alterada a todas as cirurgias, mas
boa tolerância com preparo pré-operatório
Habilidade limitada do fígado para regenerar o
parênquima
C 10 ou + Graves limitações á função hepática
Má resposta ás cirurgias, independente dos
esforços pré-operatórios
A ressecção hepática, independente da
extensão, é CONTRA-INDICADA
 USO DE MEDICAMENTOS

SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS
DROGA SUSPENSÃO
AAS 7 dias antes
Cumarínicos 4-5 dias antes (exceção
prótese metálica mitral)
Hipoglicemiantes 1 dia
IMAO 2 semanas antes
Tabaco 2 semanas antes
Guanetidina/reserpina 2 semanas antes
Diuréticos 1-3 dias antes
QUESTÕES DE
CONCURSOS
Na avaliação e prevenção de complicações pós-
operatórias, o fator de risco menos importante é
o(a):

a) A anestesia geral com duas horas de duração.

b) tosse com escarro purulento.
c) infarto do miocárdio ocorrido há cinco meses.
d) turgência jugular.
e) arritmia cardíaca.
O nível mínimo aceitável, de hemoglobina
sanguínea /100ml, para um paciente ser
submetida a uma cirurgia eletiva, é:

a) 11 mg;
b) 10 mg;
c) 12 mg;
d) 09 mg;
e) 08 mg.
Os exames pré-operatórios que devem ser
solicitados para paciente do sexo masculino, 51
anos, sem comorbidades, que será submetido
eletivamente a colecistectomia por vídeo, são:
a) eletrocardiograma e hemograma;
b) eletrocardiograma, glicemia e hemograma;
c) prova de esforço e RX de tórax;
d) eletrocardiograma;
e) hemograma, creatinina e RX de tórax.
Para um paciente de 70 anos com diagnóstico de
câncer gástrico que será submetido à cirurgia
eletiva e apresenta perda de peso em torno de
7% nos últimos seis meses cuja albumina sérica
é 2.8 g/dL, o tipo de preparo pré-operatório
mais adequado é:

a) dieta oral hipercalórica por 20 dias

b) dieta monomérica de absorção no íleo terminal;
c) não está indicado preparo nutricional especial;
d) nutrição enteral por 20 dias;
e) nutrição parenteral total por 15 dias.
 DÚVIDAS ?

Prof. DSc Carlos R. C. Leite

E-mail: leite.carlos@bol.com.br
 DÚVIDAS ?

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