UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRIÓN.CALLAO

DESTETE

CARLOS SALCEDO ESPINOZA

FREDDY ALVAREZ CORNEJO

RODRÍGUEZ
CAJAMARCA.PERÚ
 Introducción
La ventilación mecánica tiene como objetivo llevar un
cierto volumen de gas al interior de los pulmones
valiéndose de instrumentos llamados ventiladores
La mayoría de pacientes que precisan soporte
ventilatorio pueden ser desconectados fácilmente. 20%
fracasan y necesitan una transición gradual
hacia el destete.
En 1991 Cohen et col. dan importancia a la existencia
de equipos multidisciplinarios (Intensivista, enfermera,
terapeuta respiratorio) de destete (weaning) y a la
implementación de protocolos de destete.
 Destete (Weaning)
 Se denomina propiamente, “destete” o
“weaning” al proceso de retirada del
soporte ventilatorio mecánico, periodo
durante el cual el paciente asume
gradualmente una mayor proporción de la
ventilación global.
 Del destete, el factor más importante es el
determinar el momento de su inicio.
 Modes of mechanical
ventilation and Weaning
A National Survey of Spanish Hospitals

Andrés Esteban, M.D., Ph D. Inmaculada Alia,

MD., Jordi Ibañez, MD; Salvador Benito , MD,
PhD,FCCP;Martín J. Tobin, MD, FCCP; and the
spanish Lung Failure Collaborative group

CHEST/ 106/4/OCTOBER, 1994

DURATION OF MECHANICAL
VENTILATION ( DAYS)

35
30
25
20
15
10
5
0
1-3 4-7 8-15 16-30 31-50 51-70 70...
 VENTILATORY MODES

100
100 86

80
55 57
60
39
40 26

20 8
1
0
AC SIMV PSV PCV
Modos de ventilación empleados
en cada uno de los Cortes
Mayo-91 Enero 92
CMV 47% 45%
AMV 14% 10%
IMV o SIMV 22% 26%
IMV/SIMV con PS 5% 8%
PS 8% 8%
PCV 1% 1%
CPAP 3% 2%
SAGRADA FAMILIA

VAN ORLEY
1,522
 Principios

1. Identificar y tratar las causas no

respiratorias que dificultan el destete.

2. Establecer un plan de destete.

1.Identificar y tratar las causas no
respiratorias que dificultan el destete

 Factores neurológicos.
 Factores hemodinámicos.
 Factores nutricionales y metabólicos.
 Función renal
 Otros factores: Trastornos hidroelectrolítico (K, Ca,
Mg y P).
 Terapia con corticoides y/o aminoglucósidos.
 2. Plan de destete

 Discutido y escrito
 Abordaje en equipo, incluso multidisciplinar.
 Cuidados generales:

Información al paciente
Apoyo psicológico
Adecuación ambiental y máximo confort
Cuidados respiratorios.
Aclaramiento de secreciones.
 CRITERIOS CLÁSICOS DE DESTETE

 Respuesta a órdenes orales.

 Normotermia.
 Estabilidad hemodinámica.
 Intercambio gaseoso.
Pa02>60 mm Hg. con Fi02<0,4
D(A-a)02<300 mm Hg. con Fi02=1
Pa02/Fi02>200 mm Hg.
 Bomba respiratoria

 CV>10-15 ml/Kg.
 PTM: >-25 cm. H20
 VE<10 l/min.
 VT : 5 ml/Kg.
 FR<35 r.p.m.
CRITERIOS FUNCIONALES UTILIZADOS PARA
INICIAR LA DESCONEXION DEL RESPIRADOR
 Volumen corriente > 5cc/Kg
 Capacidad vital > 10-15 cc/Kg
 Frecuencia respiratoria < 35 r.p.m.
 Volumen minuto reposo < 10 1/m
 Volumen minuto máximo doble de reposo
 Fuerza inspiratoria > 20-25 cm H2O
 Capacidad residual funcional > 50% de la teórica
 PaO2 (FiO2=0.4) > 60 mm de Hg
 D A-aO2 (FiO2 + 1) < 300 mm Hg
 Qs/Qt < 10-20 %
 Vd/Vt < 0.55-0.60
 Aumento de CO2 < 8 mm Hg
ESTRATEGIAS DEL DESTETE.
1.Desconexión rápida de la VM:
 Pacientes sometidos a periodos cortos de
ventilación y en general a procesos de
cirugía general.
 Protocolo: Parámetros clásicos de inicio +
prueba de tolerancia a la ventilación
espontánea con tubo en T de dos horas de
duración.
 Técnicas opcionales: PSV, MRV, PEA
2.Desconexión paulatina de la VM:

 25% pacientes sometidos a VM por diversas

causas.(6% van a requerir asistencia
ventilatoria durante meses: weaning difícil).

 Estrategia planificada que incremente al

máximo las posibilidades de la obtención del
éxito.
GUAYASAMÍN

Factores Predictivos
 Factores Predictivos de éxito o fracaso de
Destete

Basados en la valoración de la capacidad ventilatoria:

1. Medidas de la función Neuromuscular
2. Medidas de Carga de Músculos Respiratorios
3. Medida del efecto del destete en otros órganos (mucosa
gástrica)
4. Índices Integrados.
 1. Medidas de Función Neuromuscular

a) Presión inspiratoria Máxima (Pimax)

Pimax < - 30 cm H2O éxito
Pimax > -20 cm H2O fracaso
b) Presión de Oclusión de Vía Aérea (P o.1)
normal < 2 cm de H2O.
No es útil . No instrumentos para medir.
Medidas de Función Neuromuscular (contin)

c) Capacidad Vital: > 10 ml/Kg sugiere éxito

d) Ventilación máx. voluntaria (MVV) Volumen
inspirado y espirado en 1 minuto con esfuerzo
máximo
50 - 250 L/min.
Ventilación Minuto < 10 L/min y capacidad
para doblar este valor durante una maniobra de
MVV
2. Medidas de la Carga de Músculos Respiratorios:

a) volumen Minuto:
< 10 L/min éxito
> 15 a 20 L/min fracaso
b) Compliance Stma Respiratorio:
Compliance estática 33 ml/cm H2O
c) Trabajo Respiratorio: No ha sido posible
encontrar un valor umbral.
3. Medida del éxito del Destete en otros órganos:

a) PCO2 de la mucosa gástrica: El aumento de la

demanda muscular de O2 genera un robo de flujo
sanguíneo esplácnico
pH 7.0 o cambio < 0,09 éxito
medido 30 minutos después de una respiración
espontánea con TT
PCO2  60 mmHg
4. Índices Integrados:
a) Índice de Yang-tobin: o Índice Respiración
rápida
FR/VT (L) = 105 resp/min/L
tomada 30 minutos antes de iniciarse prueba de
respiración espontánea
b) Coste respiratorio de oxígeno OCB: ofrece
una estimación del aumento en el consumo de O2
cuando se reanuda la RE.
8% éxito
21% fracaso
C) Índice de CROP: es un indice que integra las
medidas de compliance dinámica, frecuencia
respiratoria espontánea, gradiente alveolo arterial
de O2 y presión inspiratoria máxima

CROP: compliance x PI max x (PaO2/PAO2) /

FR> 13 ml/resp/min
Patrón ventilatorio:
Patrón de movimiento tóraco-abdominal
asincrónico (respiración paradójica) parece
que no está relacionado con la fatiga, sino
con el aumento de la carga de trabajo del
aparato respiratorio
 OTROS CRITERIOS DE DESCONEXIÓN DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA

Trabajo respiratorio (WOB) <7,5 J/l.

Henning RJ, Shubin H, Weil MH: The measurement of the work of breathing for the clinical assessement of
ventilator dependence. Crit Care Med 1977;5:264-268.

Frecuencia respiratoria >35 rpm.

Sahn SA, Lakshminarayan S: Bedside criteria for discontinuation of mechanical ventilation. Chest.
1973;63:1002-1005.

Frecuencia respiratoria/volumen corriente (FR/VT) <100 r/min/l.

Yang KL, Tobin MJ: A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical
ventilation. N Engl J Med 1991;324:1445-1450.

Índice presión-tiempo (IPT) <1,5

Rochester DF, Arora NS: Respiratory muscle failure. Med Clin North Am 1983;67:573-597.

P0.1 <6 cm H2O.

Sassoon CSH, Te TT, Mahutte CK, Light R: Airway occlusion pressure. An important indicator for successful
weaning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1987;135:107-113.
 MODOS DE DESCONEXION DE
VENTILACION MECANICA

Existe contoversia con respecto al mejor método para llevar a cabo

la desconexión: Tubo T, ventilación con presión de soporte (PSV), o
ventilación mecánica intermitente (IMV).

Como es de suponer, el hecho que haya varias alternativas es señal

inequivoca que ninguna de ellas es perfecta.

Diaz y cols. Pontificia Universidad Católica de Chile

 TÉCNICAS DE DESTETE

1. Técnicas de soporte mecánico intermitente:

Ventilación controlada -Tubo en T (pieza en T)
Ventilación mandatoria intermitente (SIMV).

2. Técnicas de soporte mecánico de todos los ciclos.

Ventilación con Soporte de Presión con o sin SIMV.
Ventilación con Frecuencia Mandatoria (MRV).
Patrón Espontáneo Amplificado (PEA).
 VIRGEN

SOLARI
1,500
DESTETE DE VENTILACIÓN MECANICA

CON TUBO EN “T”

 DESTETE DE VENTILACION CON TUBO EN “T”

Tubo en “T” consiste en la desconexión paciente-ventilador,

colocando en la boca del TOT una conexión en “T”.

Este consta de tres aberturas. Una conectada a un tubo

proveniente de la toma de oxígeno, la segunda conectada a la TOT
y la tercera que queda sin conectar.

Aquí, el circuito presenta una baja resistencia y permite la

recuperaciónde la fatiga muscular.

CANO MORENO, A / TABERNER ANDRÉS, R / TABERNER ANDRÉS, MJ. 2000

Desconexión de la ventilación mecánica en el postoperatorio de cirugía cardíaca
SISTEMA DE TUBO EN “T”
DESTETE DE VENTILACION CON TUBO EN “T”

•Método seguro
•Ofrece poca Resistencia (diámetro del tubo 8
mm) y no supone carga extra trabajo
respiratorio
•Permite respiración espontánea se alterne con
períodos de descanso.
•Desventaja principal es que por la falta de
conexión al ventilador se pierde parte de la
monitorización del paciente.
 CRITERIOS DE FRACASO DEL TUBO EN T EN EL
TEST DE VENTILACION ESPONTANEA

F.R. >35 o aumento >50% sobre valor basal

F.C. >140 o aumento >20% del basal.
pH <7,2.
Disminución del nivel de conciencia.
Diaforesis. Morganroth ML, Grum CM: Weaning from mechanical ventilation. J Intensive Care Med 1988;3:109-120.

Agitación.
Presión arterial sistólica <80 mm Hg ó >190 mm Hg.

Marganroth ML.: Weaning from mechanical ventilation. J. Intensive Care Med. 1988
SUSPENSION DEL USO DEL
TUBO EN T EN CASO DE:
 Aumento o disminución de la presión arterial
 Aumento de la frecuencia cardiaca
 Aumento de la frecuencia respiral
 Arritmia
 Sudoración
 Disnea
 Agitación
 Atención de enfermería
1.- Monitoreo del paciente:
 FR
 FC
 PA
 Estado de conciencia
 Mecánica ventilatoria
2.- Tranquilice al paciente
3.- Evite la sedación y relajación muscular
4. No administrar llíquidos o alimentos
5. Posición semisentado
6. Preparación del sistema en T
7. Conecte el sistema en T
8. Inicie con intervalo de 5 minutos
alternando 30 minutos de V.Mecánica
9. Oximetría
MUJER BARBUDA

RIBERA
EL ESPAÑOLETO

1,631
VENTILACIÓN CONTROLADA ALTERNANDO CON T TUBO
 Inicio del destete

 Test de tolerancia de 2 horas: anotar duración de la

tolerancia
 Descanso con ACV, durante 1 hora como mínimo

 Periodos de ventilación espontánea con TT progresivos

 Tiempos: 5, 15, 30, 60, 120 min.

 Duración inicial igual o inmediato inferior al t de tolerancia

del test inicial
 Número de períodos de TT: 3-8 por día

 Descanso: 19.00 - 8.00 horas con ACV

 EVOLUCIÓN
 Probar incrementos de duración al menos dos
veces al día (9.00 y 14.00)
 Avanzar según parámetros de tolerancia.
 Mala tolerancia: volver al paso anterior
 No modificar parámetros de ACV durante el
destete.

EXTUBACIÓN
 tras 1 o más periodos de tolerancia de 2 horas.
SAGRADA FAMILIA

EL GRECO
1,580
 DESTETE
Regla de los 5

SIMV
5 PSV
PEEP
 PSV, compensa TET y VM
 PEEP, compensa CRF por VM
 VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE (SIMV).
Inicio del destete
VT mandatorio = ACV
FR mandatoria:
 FR mitad de la FR ajustada en ACV (con el
paciente bien adaptado).
 FR mitad de la frecuencia respiratoria
espontánea total de modo que se intercale una
respiración espontánea entre dos ciclos IMV.
PEEP y otros parámetros: idénticos a ACV
 Evolución:
Reducir FR mandatoria en 2-4 ciclos/min. cada 30
min. o al menos 2 veces al día:
 siempre que se mantenga un pH adecuado
(7,30-7,35 según autores)
 en ausencia de fallo muscular (FR total<30) o
empeoramiento hemodinámico.

La PEEP se reduce independientemente, según los

valores de oxigenación.
VIRGEN Y EL NIÑO

MORALES
1,500
VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE
Inicio de destete:
Trigger: máxima sensibilidad (fenómenos de auto-
trigger).
Flujo inicial: 60-90 Vmin
Flujo de corte: 20%
Ti máximo: 1,2 seg.
Ventilación de apnea
PEEP: igual a ACV
Nivel de soporte: para VT similar al de los ciclos de
ACV o 20 cm. H20
 Observar el patrón respiratorio, durante los 2
primeros minutos.

 Reajustar el SP para obtener:

VT de 8-10 ml/Kg.
FR entre 20 - 25
Máximo confort y ausencia de disnea.
Evolución:
Reducción paulatina de 2-5 cm. H2O cada 15
minutos como mínimo o al menos 2 veces al día
mientras estas reducciones sean toleradas por el
paciente.
La tolerancia se valora a través de la FR y la imagen
clínica de confort.
Buena tolerancia (FR<20-30 pm) con un SP de 5-8
cm. H20: Pieza en T
(Postoperados: puede extubarse directamente el
paciente con muy bajo riesgo de fracaso).
Mala tolerancia (FR>35 pm): volver al paso previo.
VENTILACIÓN ASOCIADA: PSV + SIMV.
Mientras el SP reduciría el trabajo ventilatorio (WOB)
impuesto por el circuito respiratorio, la IMV garantizaría una
ventilación minuto mínima y ambos recluirían el WOB total
durante el destete.
Protocolos de extubación precoz tras cirugía cardiaca.
Ajuste inicial: SIMV y PSV como técnicas separadas.
Evolución
Periodos de 30 minutos (o mayores según la tolerancia)
La frecuencia de IMV se reduce de 6-8 pm a 3-4 ppm.
La PS se reduce con una pauta similar hasta 5-8 cm. H20.
Conectar al paciente al TT, previo a la extubación.
 MADRE E HIJA

JAIMINI ROY
1,950

PATRÓN ESPONTÁNEO AMPLIFICADO

VIRGEN DE LA SILLA
GUIDO RENI
1,580

Fracaso
 Fracaso de la prueba: Reconectar a ACV.

 Momento que aparecen uno o varios de los siguientes signos:

 F.R.mayor de 35 o aumento del 50% respecto a la basal.
 Caída Sp02> 5 % respecto a basal durante más de 10 min.
 Sp02< 85% durante más de tres minutos.
 TAS< 80 mm Hg. o >190 mm Hg. durante más de 10 minutos
o variación > 20% o de 40 mm Hg. respecto a la basal
 FC>140 o un aumento del 20% respecto de la basal.
 Aparición de alteraciones significativas del ritmo cardíaco.
 Diaforesis, agitación, pánico o disminución marcada de la
conciencia.
 DESTETE DE VENTILACIÓN

En resumen y de acuerdo a la información disponible, la desconexión

puede ser realizada con cualquiera de las técnicas mencionadas

siempre que el método que se emplee sea seguido

rigurosamente y teniendo presente que todos poseen ventajas y

problemas.
GUAYASAMÍN

Éxito
 Éxito de la prueba:

 Ausencia de signos de mala tolerancia en 120 min.

 Tolerancia clínica: conciencia, confort
 Tolerancia cardiovascular: FC, Ritmo, TA
 FR< 35 pm (o aumento inferior al 50%)
 Gasometría arterial:
 Pa02>60 mm Hg.
 pH>7,30 o una reducción de menos de 0,1

 PC02<50 mm Hg. o un aumento de menos de 10

 Actitudes:

1. Buena tolerancia + Buen AGA : Extubación

2. Buena tolerancia + Mal AGA : Reconectar ACV
3. Mala tolerancia : Reconectar ACV
4. FR >30 + Buena gasometría : Parámetros de
seguridad:
f/VT<100 (1S5)
WOBp< 1.1 J~L o WOB phys<0.8 J/L
PTP x PC02< 13·103
PTP x PC02 x £IVT < 1,3·106
P01<4 cmH20 PO1/PWI<O.10 (CODP
 EXTUBACIÓN

Es el proceso de retiro gradual (progresivo) del ventilador

mecánico, debe culminar en la extubación. (destete
exitoso). Se considera exitoso si no se reintuba al paciente
en las próximas 48hrs y se habla de fallido cuando la
extubación no fue posible después de los 14 días del retiro
del ventilador.
Es el período de transición entre VM y la ventilación
espontánea, que culmina con el restablecimiento del eje
faringo-laringo-traqueal mediante la extubación.
 Extubación:

 No existen índices documentados que nos permitan predecir

una adecuada protección de la vía aérea tras la extubación.
 Habitualmente nos basamos en el nivel de conciencia del
paciente, sabiendo que la extubación en pacientes obnubilados
no esta exenta de riesgos y debe realizarse con mucha
precaución.
 La ausencia del reflejo nauseoso se suele considerar como una
contraindicación para la extubación. Sin embargo este reflejo
está ausente en cerca de un 20% de pacientes sanos, y puede
producirse también una broncoaspiración a pesar de su
presencia.
 Hay que ser prudente si se quiere extubar un paciente con
capacidad limitada para toser si tiene abundantes secreciones.
LEYENDA

CHURÍN. PERÚ