GINECOLOGIA .

TITULO: sangrado uterino disfuncional / sangrado genital

anormal
PONENTE: Noe Soto Esquivel.
GRADO ACADEMICO: Quinto año. SECCIÓN: 06 .
MATRICULA: 1539998F
CATEDRATICO: Dr. Carlos Guzmán Nava
FECHA : 05/10/2019.
 Sangrado anormal

• Cualquier hemorragia con

duracion, frecuencia y
cantidad exesivas para una
paciente en particular
 Anormal o
Clasificacion de anatomico
los sangrados
uterinos Disfuncional o
funcional
 Sangrado uterino anormal o
anatomico
• Esta asociado a una patologia pelvica
• depende de una lesion de cualquier parte de
las vias genitales
• La historia caracteristica es de una
menometroragia
• Pérdida de sangre de los órganos genitales femeninos, que se
suele presentar al mismo tiempo que la menstruación y que
tiende a continuar incluso durante el período intermenstrual.
 Sangrado uterino anormal o
anatomico
• puede haber episodios
irregulares e impredecibles
• Puede haber intervalos regulares
• falta anormal de la hemorragia
• Esto ocurre asi porque el
proceso no interfiere con los
fenomenos ovaricos
 Sangrado uterino disfuncional
• Disfuncion del eje hipotalamo- hipofisis-
ovario
• Hemorragia anormal que no se acompaña de
A. Tumor
B. Inflamacion
C. Embarazo
 Sangrado uterino disfuncional
Caracteristica:
• irregularidad completa de los intervalos
menstruales con menstruaciones prolongadas
• Alternando con amenorrea
 Consideraciones iniciales
• Establecer si es de origen uterino
• Raro que no puedan diferenciar una
hemorragia de recto vejiga o la uretra
• Diferenciar si es organica o anatomica y una
disfuncion del sistema neuroendocrino
 Preocuparse si:
• Demasiado frecuente
• Prolongada
• profusa
 Historia Clínica

• APP, AGO, Posibilidad de embarazo, • déficit estrogénico

tiempo de evolución • Exceso de hormonas masculinas
• Qx ginecológicas • Actividad física extenuante
• Embarazos
• Descartar vulvovaginitis, cervicitis
• Otros tipos de sangrado
• Hipotiroidismo
• Hiperprolactinemia
• Estrés, edo emocional
• Obesidad crónica
• Fármacos
Valoracion de una hemorragia uterina
anormal
• Que sintomas acompanan
Dismenorrea
hipersensibilidad de las mamas
aumento de peso
periodicidad predecible
 labilidad emocional
 Valoracion de una hemorragia uterina
• Intervalo
• Duracion
• Cantidad de flujo
• Coagulos o tejidos
• La propia valoracion de la paciente (mejor)
• Edad de la paciente
• Verificar patron menstrual hasta la fecha
• Causas predisponentes
• Psicogenas o emocionales
• Problemas familiares hereditarios (discracias
sanguineas)
Valoracion de una hemorragia uterina
• Medicacion de la paciente (anticonceptivos
oralessuprecion)
• Estrogenos o progestagenos
• Historia obstetrica (G P A C)
• Alteraciones de peso
• Tumores abdominales benignos o malignos
 Interrogar sobre:
• Hipertencion
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Nefritis cronica
• Hepatopatias
• La misma enfermedad o los farmacos para su
tx pueden causar anovulacion o hemorregia
• Ejem: hipermenorrea post dialisis
 Exploracion fisica
• Exploracion fisica completa
• Algunas deveran ser sometidas a anestesia asi que su
estado general es importante
• Emaciacion u obecidad
• Buscar pruebas de enfermedades cronicas o
endocrinologicas
• Equimosis petequias
• Estado de la piel
• Anormalidades del higado bazo o riñon
• Tumores
• Cirrosis
 Examen pelvico
• Lesiones vaginales y cervicales
• Confirmacion de la hemorragia
• Neoplasias benignas y malignas
• Enfermedades infecciosas de vagina o cuello
• Polipos ulceras
• Valorar el estado estrogenico de la vagina
• Papanicolau e indice de maduracion
• Presencia o ausencia de moco cervical
(estrogeno)
 Exploracion bimanual
• Miomas
• Tumores ovaricos
• Embarazo ectopico
• Complicaciones de embarazo intrauterino
• Cuerpos extraños
• Tampones
• DIU
 EXPLORACION RECTOVAGINAL
• Masas pelvicas en fondo de saco
• Nodulos sugerentes de endometriosis
• Polipos rectales o hemorroides
 Exámenes de Gabinete
• Laboratorios • Histeroscopia
• BHC • Biopsia endometrial
• TP-TPT • Legrado uterino
• Pruebas Función • Sonohisterografía con
Hepáticas infusión de salina
• USG vaginal
 Exámenes de Gabinete
• Prueba de embarazo.
• Perfil tiroideo..
• ETC.
 VIDA REPRODUCTIVA

EMBARAZO
ANOVULATORIA
OVULATORIAS .
CENTRAL •Ectopico
Orgánicas enf. .
Neurogena
•Retención de
Tumores Neoplasias .
secundinas
Sicogena Infecciones .
INTERMEDIA
•Pólipo placentario
Miomas submucosos .
Alimentaria •Aborto
Suprerrenal, tiroides POLIMENORREA .
•Mola
Otras enf. Endocrinas Acortamiento folicular .
GONADAL •Enf. Trofoblástica Acortamiento luteinico .
Tumores que producen esteroides DESPRENDIMIENTO IRREGULAR
Quistes DISCRASIAS SANGUINEAS
ADOLESCENCIA ORGANO FINAL YATROGENA
Hiperplasia endometrial Anticoagulantes
OVULATORIA DIU
INMEDUREZ HIPOTALAMICA
FUNCION LUTEA INADECUADA
HEMODIALISIS .
MENO
ADENOCARCINOMA . ENDOMETRIAL .
PROBLEMAS SICOGENOS CARCINOMA CERVICAL .
PROBLEMAS ALIMENTARIOS POLIPOS .
NIÑEZ TRAUMA GENITAL ESTROGENO EXOGENO .
INFECCION VAGINAL CANCER UTERINO .
CUERPO EXTRAÑO CANCER OVARICO .
SARCOMA BOTROIDES VAGINITiS ATROFICA
POSMENO
.
RECIEN NACIDA TUMORES OVARICOS
ESTROGENO MATERNO
 Niñas prepuberes:
• Recien nacidas hay perdida sanguinea escasa secundaria a
estimulacion del endometrio por estrogenos materno y de
la placenta, lo que se resuelve espontaneamente en unos
meses
• Antes de los 10 años en ausencia de caracteres sexuales
secundarios, puede deberse a objetos extraños, vaginitis,
traumatismos o violacion.
• Rara vez es secundaria a tumores malignos, como el
sarcoma botroides, adenoma de celulas claras o tumores
de ovario. Puede estar relacionado con problemas
alimentarios y psicogenos
 Adolescentes premenarquia

• La mas frecuente es la hemorragia anovulatoria

secundaria a la falta de maduracion del eje
hipotalamo-hipofisis-ovario
• Lo hace incapaz de responder a los estrogenos con una
secrecion subita de LH, por lo que se debe establecer
una menstruacion regular de 2 a 3 años de menarca
• De no ser asi se debera descartar infecciones del tracto
genital, tumores de ovario, hiperplasia endometrial,
enfermedades endocrinas, trastornos de la coagulacion,
enfemedades sistemicas, trastornos alimetarios,
emocionales o psicogenos.
 Mujeres en edad reproductiva:

• Son frecuentes los sucesos relacionados con el

embarazo debido a perdida gestacional
espontanea, amenaza de aborto, aborto
incompleto o diferido, embarazo ectopico,
enfermedad trofoblastica gestacional
• En el puerperio se puede presentar tambien
hemorragia debido a subinvolucion del utero y
retencion de restos de la concepcion.
 Mujeres perimenopausicas:
• Factores de riesgo significativos, como la
obesidad, hipertension, DM y anovulacion
cronica.
• Se deben descartar tumor anexial o uterino
mediante ultrasonografia y valorar la linea
endometrial; 1 – 7% hiperplasia endometrial y
20% carcinoma endometrial.
• Debemos sospechar defectos focales, como
polipos endometriales o leiomiomas submucosos
que se presentan en 18 – 40% de los casos
 Mujeres posmenopausicas:
• Cualquier hemorragia en este grupo debe
considerarse anormal dado que...
• 10% presentan carcinoma endometrial en 1er
lugar y carcinoma del cervix en 2do lugar
• Si la hemorragia ocurre despues de 1 año de
amenorrea o persiste despues de 1 año de terapia
de reemplazo hormonal, mas del 80%
presenta anomalias uterinas, como polipos
endometriales, miomas submucosos o hiperplasia
endometrial
 Tratamiento de sangrados uterinos
anormales
• Deve dirigirse a la suprecion o correccion de
las causas etiologicas .
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
 Hemorragia uterina disfuncional
• Despues de descartar alguna alteracion
anatomica
• excluscion
• Ni tumor inflamacion o embarazo
• No es una patologia pelvica
• Puede ocurrir en los extremos de la vida
menstrual (comun)
• Pero puede ser a cualquier edad
• Uno de los transtornos ginecologico mas
frecuentes
 Tipos de hemorragia uterina
disfuncional
• anovulatorios
• Ovulatorio

• Se dividen de esta forma ya que tienen un

fundamento etiologico diferente y responden
de manera distinta al tratamiento
 Diagnostico de la hemorragia uterina
disfuncional
• Solo se puede hacer despues de un examen
bimanual cuidadoso
• Raspado (no en puber con uno o dos)
 Dx Hemorragia uterina disfuncional
ovulatoria
Obtener producto de raspado en fase
posovulatoria o secretora del ciclo
• Si es dificil (no hay ciclo manifiesto)
• Grafica de temperatura basal
• Si es que no es una urgencia.
 Dx de la hemorragia uterina
disfuncional ovulatoria
• Estara indicado una dilatacion completa y
raspado
• Exploracion de la cavidad uterina con pinza
para polipos
• Histerograma (demostrar el polipo)
• Histeroscopio
 Dx de la hemorragia uterina
disfuncional ovulatoria
• Valoracion serica de progesterona serica
• Correlacionar con la salida de LH
 Clinicamente el sangrado uterino
disfuncional ovulatorio
• Prolongacion del ciclo menstrual
• Teoricamente por una face de descamacion
muy prolongada
 Dx Hemorragia anovulatoria
• Tambien raspado
• Buscar la etiologia:
1) Central
2) Periferica
3) Factores constitucionales
 central
• Secundaria a factores
• Psicogenos
• Neurogenos(desequilibrio hipotalamico)
• Hipoficiarios
 periferica
• Factores ovaricos per se
• Transtornos del metabolismo de esteroides
• De la escrecion de esteroides (cirrosis
hepatica)
• Nefritis cronica
 Factores constitucionales
• Deficiencias nutritivas
• Enfermedades metabolicas
• Procesos patologicos agudos y cronicos
Hemorragia anovulatoria tratamiento
• Deve considerarse grave hasta no demostrar
lo contrario
• Y anatomico mientras no se demustre que es
funcional
 tx
• Raspado cuidadoso (dx y tx)
• 42 de 100 no requeriran mas
intervenciones(jones y t linde)
 Hemorragia recidiva
• Dependiendo de la gravedad y los sintomas
• Si ya pasaron los años fertiles  histerectomia
• Puede usarce la irradiacion intracavitaria pero
puede causar estenosis cervical cancer de
endometrio
 Hemorragia disfuncional ovulatoria
tx
• El raspado (mas eficas en este caso)
• Cuando se acompaña de persistencia de
cuerpo amarillo o de descamacion
endometrial irregular
• Generalmente una hemorragia uterina
funcional asociada a endometrio de tipo
secretor no respondera o pobremente
respondera a tx hormonal
 Tratamiento de la hemorragia uterina
• Devera combatirse con
• Dieta
• Hierro
• Ergotrate
 Ergotrate

• adm los ultimos 2 dias de la perdida menstrual

a 0.2 mg c/4hrs hasta haber administrado un
total de 8 tabletas
 Compuestos sinteticos del tipo
progesteronico
• 19 nor testosterona adm. c/ciclo

• Suprimen la hemorragia anormal de

endometrio de tipo secretor
• Excluyendo una causa organica
• 2.5 mg de noretindrona d/24 dias
• Repitiendolo el 5to del comienzo de la
hemorragia por suprecion
• Si continua sin hemorragia anadir etilbestrol
o.1 a 0.2 mg

• El fin del tratamiento es suprecion total del

ciclo de la paciente
 Tx hemorragia disfuncional
anovulatoria
• Sintomatica mientras se encuentra la causa
• En jovenes , conservar la funcion reproductora
• Tx endocrino es de eleccion
• Sindrome de stein: tx con clomifeno
 Tratamiento medico de SUD
• Algunos estudios han demostrado que 1/3 de
las mujeres con metrorragias deciden no
recibir tratamiento médico, con un 70% de
satisfacción a los 12 meses
 Tratamiento medico de SUD
• anemia por deficiencia de hierro
 AINES
Las mujeres que presentan sangrados menstruales intensos
tienen los niveles de prostaglandinas elevados. Los
antiinflamatorios no esteroidales (AINES) inhiben la
ciclooxigenasa y reducen los niveles de prostaglandinas
endometriales.
En una revisión de 21 ensayosaleatorizados controlados, los
AINES causaron una disminución del sangrado menstrual en
un 20-50% junto a una reducción de la dismenorrea
asociada hasta en un 70% de los pacientes. La terapia debe
ser iniciada el primer día de la menstruación y continuada
por 5 días o hasta que termine la menstruación
Ej.: Ibuprofeno 800 mg por 1-2 semanas o hasta que cese el
sangrado
 Los antifibrinolíticos
• son efectivos en reducir el sangrado en el sangrado
uterino anormal
• El ácido tranexámico
• un derivado sintético del amino ácido lisina
• produce un efecto antifibrinolítico a través del bloqueo
reversible del plasminógeno.
• Este medicamento no produce algún efecto en los
parámetros de coagulación o dismenorrea.
• Un tercio de las mujeres experimentan efectos adversos
incluyendo náusea y calambres en las piernas.
• Un gramo de ácido tranexámico cada 6 horas por los
primeros 4 días del ciclo menstrual reduce la pérdida
sanguínea en un 40%.
 Danazol
• es un esteroide sintético con propiedades androgénicas leves,
inhibe la esteroidogénesis en el ovario y tiene un profundo efecto
en el tejido endometrial, reduciendo la pérdida sanguínea en un
80%.
• Después de la terapia con danazol (100-200 mg/d) un 20% de las
pacientes reporta amenorrea y un 70% reporta oligomenorrea.
• Aproximadamente un 50% de los pacientes no reporta algún efecto
adverso con el uso de danazol y un 20% reporta efectos adversos
leves y aceptables
• hirsutismo, acne, cambios de humor y ocasionalmente cambio de
voz, lo cual puede ser irreversible.
• La queja más común es la ganancia de peso entre 2-6 libras en el
60% de los pacientes.
• El tratamiento recomendado es de 100-200 mg/día por 3 meses
 progesterona
• Administracion en forma ciclica buscando las
menstruaciones regulares
• 98%
• El otro 2% necesitara de estrogenos para la
atrofia endometrial
 TX PROGESTERONA
• Administracion de progesterona en aceite
(25mg) intramuscular 1 vez c/28 dias durante
3 meses
• Si persiste el sangrado progesterona oral 30
mg diarios
• 3 series de tratamiento y despues interrumpir
• Buscando que la paciente restablesca su
propio ciclo
 Recordar
• La progesterona no es hemostatico asi que si
la paciente sangra seguira asi hasta 8 a 10 dias
despues
 Medicamentos progestacionales
• En forma ciclica en pequeñas dosis(5 mg/dia)
• Inhibidores hipofisiarios en dosis elevadas(10
a 30 mg al dia durante 3 semanas)
• Esta ultima puede suprimir la hemorragia en
24 a 48hrs
• ESTUDIOS aleatorizados han demostrado que los
progestágenos cíclicos no son efectivos en controlar el
sangrado menstrual regular en comparación con los
AINES y el ácido tranexámico.
• pueden ser útiles en las mujeres con ciclos irregulares y
anovulatorios cuando se utilizan por 12-14 días cada
mes y su uso por 21 días durante cada ciclo reduce la
pérdida sanguínea en un 90% pero con muy baja
tolerancia.
• estudios comparativos indican que son inferiores a
otros tratamientos médicos.
DIUs medicados con
• progesterona, son efectivos en el tratamiento
del sangrado uterino anormal
• Acetato de medroxiprogesterona de depósito
(AMPD) de depósito-AMPD) produce
amenorrea y pueden ser considerados para
su uso en el sangrado uterino anormal.
 Anticonceptivos orales combinados.
• La reducción de las pérdidas sanguíneas con el uso de
anticonceptivos orales combinados probablemente se
deba a la atrofia endometrial que generan.
• Estudios aleatorizados muestran una reducción de un
43% en las pérdidas sanguíneas al utilizar 30 μg de
etinil estradiol.
• es menos probable que las usuarias experimenten
sangrado menstrual abundante o anemia.
• Otras ventajas de los anticonceptivos orales
combinados incluyen la protección anticonceptiva y la
reducción de la dismenorrea.
 LA FUERZA HIDRÁULICA MÁS
PODEROSA DEL UNIVERSO, ES LA
LÁGRIMA DE UNA MUJER.
- CARLOS FISAS
Las batallas contra las mujeres son las únicas que
se ganan huyendo.
- Napoleón Bonaparte