DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO

Luis Manuel Moyano Arrobas

El Informe psicológico Clínico
1. Identificación del paciente.
2. Motivo de Consulta.
3. Historia del problema actual
4. Historia Clínica y antecedentes:
Antecedentes personales no patológicos.
Antecedentes personales patológicos.
1. Historia Familiar
2. Examen Mental
3. Diagnóstico Preliminar
4. Aspectos Relevantes y Evolución Clínica
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
 Nombre Completo
 Fecha de nacimiento, Edad, Estado civil y sexo
 Ocupación
 Nacionalidad
 Religión
 Dirección, teléfono y Correo Electrónico
 Nombre de quién lo refiere
 Nombre y dirección de su familiar más cercano.
MOTIVO DE CONSULTA
 La razón por la cuál el paciente busca ayuda.
 Debe escribirse las palabras que usó la persona y se
entrecomillan “ ”.
 Si es menor de edad y se acompaña de un adulto debe
anotarse la relación que existe entre ellos, o si la
persona se presentó con otra que la está refiriendo.
HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
 Cronología de los eventos hasta la fecha e incidencia
en su desenvolvimiento cotidiano.
 Factores precipitantes (la percepción del paciente)
 Impacto o secuelas (relación de pareja, familiar,
amistades, laborales, ganancias secundarias)
HISTORIA CLÍNICA: ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Familia; historia prenatal
 Desarrollo psicomotriz
 Desempeño escolar
 Adolescencia
 Edad Adulta
 Historia psicosexual
HISTORIA CLÍNICA: ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
 Ampliar la información relacionada con el problema
que lo lleva a la consulta.
 Historia médica
 Desórdenes mentales anteriores
 Las acciones que ha realizado el paciente para reducir
su malestar.
HISTORIA FAMILIAR
 Constitución de la familia nuclear y extendida del
paciente.
 Situación socio económica y cultural de la familia.
 Ubicación en el núcleo familiar, relaciones, trastornos
mentales y orgánicos de los integrantes de la familia
 Relaciones con amistades, profesores, sociales y
afectivas
 Desarrollo de la independencia, eventos importantes,
etc.
EXAMEN MENTAL
 Semblante del paciente, apariencia
 Actitud: cooperación, desconfianza, etc.
 Conducta
 Lenguaje
 Curso del pensamiento
 Contenido: ideas de referencia, pensamiento abstracto,
obsesiones, concentración, atención
EXAMEN MENTAL
 Percepción: alucinaciones, ilusiones,
despersonalización, etc.
 Humor
 Afecto
 Inteligencia o manejo de la información
 Orientación
 Memoria
 Control de impulsos
EXAMEN MENTAL
 Capacidad de juicio crítico: toma de decisiones
adecuadas a una situación dada
 Confiabilidad
DIAGNÓSTICO PRELIMINAR
 Surge de la estructura clínica y sicopatológica del
paciente y determina la psicosis.

SIGNOS que presenta

 Conclusiones y Discusión
Breve resumen de los resultados cuantitativos y
cualitativos (rango superior, medio, inferior) y además
una breve discusión respecto de lo observado. Es
importante integrar antecedentes relevantes con el
rendimiento del niño en el test y reflexionar al respecto,
por ejemplo: que recomendarían futuros psicólogos.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
 Aspectos importantes del paciente.
 Registro de la evolución del desarrollo del
tratamientos
 Si estuviese tomando medicamentos aquí se registra.