EJÉRCITO DE NICARAGUA

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Managua, 23 febrero del 2019

 EU: tasa anual 12.8 % 2006, 11.7% 2011

Doble en países europeos

Los neonatos nacidos antes de las 36 SG a menudo tienen dificultades respiratorias,

hemorragia intraventricular severa, enterocolitis necrotizante, problemas de
termorregulacion y alimentacion, asi como aumento de los riesgos de muerte en la
infancia.

Contribuye hasta en el 70 % de la mortalidad perinatal a nivel mundial y aporta una

elevada morbilidad neonatal, tanto inmediata como a largo plazo
 Espontaneo 50 % RPM 30 %

Hay un alto numero

de diagnósticos
Intervención medica
falsos positivos, que
20 %
llevan a tratamientos
innecesarios
Amenaza Presencia de contracciones uterinas con una
de Parto frecuencia de 4 en 20 minutos ó 6 en 60 minutos,
Pretérmino sin dilatación cervical o cuando es menor a 3 cm
entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.
Trabajo de Dinámica uterina con modificaciones cervicales
parto tales como borramiento del cérvix 100 % y una
pretérmino dilatación de 4 cm para nulíparas, 3 o más cm y
borramiento de 50 % para multíparas
Parto Se denomina parto pretermino al que ocurre
pretermino: entre las 22 y 36 semanas y 6 días (menos de
259 días).
 Braxton-Hicks

Intensidad
Tono basal:
de 10-15
6-8 mm hg
mm hg
 Clasificación
• Amenaza de Parto Pretermino (APP)
(O60-075)

• Trabajo de Parto Pretermino: O60.

 Etiología

PPE con PP por

membranas PPE con RPM indicación
integras obstétrica
 Causas especifica

Causas maternas

Causas fetales

Causas Socio Ambientales

Causas Externas
 Factores de riesgo
Embarazo actual Embarazo previo
• Infecciones periodontales, • Parto pretermino previo
infecciones genito-urinarias,
gestacion multiple, metrorragia en hasta 35 SG
la segunda mitad del embarazo, • Antecedentes de
polihidramnios, bacteriuria
asintomatica, rotura prematura de
isquemia placentaria,
membranas, DIU concomitante • Antecedentes de rotura
con el embarazo
prematura de membranas
• Longitud del cervix menor de 20
mm • Antecedentes de
• Desprendimiento pretermino de Incompetencia cervical.
placenta, IMC menor de 20,
permanencia de pie mayor de 2
horas, sobrepeso y obesidad.
 Longitud Cervical

• 85% DE PARTOS PRETERMINO

OCURREN EN MUJERES SIN
FACTORES DE RIESGO (PREVENCION)
 ETIOPATOGENIA

• Factores Predisponentes
Evidencias clínicas, anatomopatológicas,
microbiológicas, experimentales y bioquímicas han
permitido identificar hasta hoy las siguientes causas:
· Infección intraamniótica
· Isquemia uteroplacentaria
· Malformaciones fetales
· Sobredistención uterina
· Factores inmunológicos
· Estrés
 Teorías iniciación del parto
• Síntesis de PG (útero, membranas fetales,
decidua)
• La progesterona estabiliza los lisosomas
• inhibidor endógeno de las PG en la
fracción alfa globulina del plasma (origen
placentario, trofoblastico, progesterona)
• Final de la gestación
• Una vez que las PG comienzan a
aumentar en el útero, pueden
desencadenar un trabajo de parto:
contracciones uterinas coordinadas e
intensas, cambios en el tejido conectivo
del cuello uterino que sumados a la
contracción producen el reblandecimiento
y la progresiva dilatación del cérvix.
 DIAGNOSTICO
PILARES FUNDAMENTALES
• 22 – 36 6/7 SG
Edad
Gestacional

• Dolorosas detectables por palpación

Contracciones abdominal y tocografía externa
Uterinas

• Borramiento y dilatación, posición del

cuello uterino, el apoyo de la
presentación sobre el mismo y el estado
Estado del de las membranas ovulares. Longitud
cérvix cervical menor de 20 mm
 Características Clínicas

EG 22 y 36 Fotometrí AFU, LCC Primer

semanas + 6 a y peso 11-14 SG fotometría
días Síntomas fetal
Signos CU Modificacio
Peso Flujo regulares nes
Dolor +/- STV 2 ó mas- 10 cervicales
CU min
6- 60 min
 Modificaciones cervicales
Amenaza de parto pretermino
Borramiento 50 % o menos y con una dilatación menor de 3 cms

Inicio de trabajo de parto prtermino

Nuliparas: Borramiento 100%, Multiparas: Borramiento 50%,
Dilatacion de 3 cms y 3-4 Dilatacion de 3-4 cms y 3-4
contracciones en 10 minutos de 40- contracciones en 10 minutos de 40-
45 segundos de duracion 45 segundos de duracion

Trabajo de parto pretermino

Borramiento: 50-100%, dilatacion: 4-10 cm (cuello uterino se dilata 1 cm por hora),
contracciones uterinas regulares, comienza descensom fetal

Se recomienda NO realizar tactos vaginales innecesarios

Examen Digital : No hay evidencia de beneficio con el tacto
vaginal rutinario
 INTERVENCIONES PARA IDENTIFICAR LA
POBLACION EN RIESGO
Búsqueda de
vaginosis
bacteriana: riesgo Detección,
de parto pretermino prevención y manejo
2 a 6 veces mayor de violencia
Búsqueda de
intrafamiliar y
Criterios de riesgo.
sexual.
primer AP Detección y
tratamiento de
estreptococo del Ultrasonografia
Búsqueda de
grupo B. transvaginal:
infección del tracto
Medición del cuello
urinario
uterino con
Detección y ultrasonido.
tratamiento de (obligatorio)
enfermedad
periodontal
 Utilidad Longitud Cervical
15 – 20 mm

Gemelar 25 – 20 mm

14 SG independientemente de la causa de
ingreso
 Utilidad de la longitud cervical
1. Predicción parto pretermino: Antecedentes de PP 14- 24 SG cada 3
semanas 30 mm
2. PREDICCION DE PP DENTRO DE LOS SIGUIENTES 7 DIAS EN
MUJERES CON APP
• Longitud cervical se hace indispensable para su monitoreo y eventual
egreso.
3. EN EMBARAZOS CON POLIHIDRAMNIOS LA MEDICION ES UTIL PARA
DECIDIR SI SE DEBE LLEVAR A CABO AMNIODRENAJE.
4. EN LAS MUJERES CON UNA CESAREA PREVIA LA MEDICION
CERVICAL PUEDE SERVIR PARA DECIDIR LA VIA DE RESOLUCION
DEL EMBARAZO
5. AYUDA A PREDECIR LA PROBABILIDAD DE PARTO EN MUJERES EN
PREINDUCCION
• SI EL CUELLO PERMANECE SIN MODIFICACIONES O ES MAYOR A 30
MM DE LONGITUD LA EMBARAZADA puede ser controlada en el primer
nivel de atención
 Exámenes complementarios
• US

• Medición de cérvix: la LC permanece

constante III trimestre 30 - 40 mm

• Exámenes de laboratorio
 PREDICTORES DEL PARTO PRETERMINO

• Fibronectina Fetal
• Glicoproteína producida por las membranas coriónicas que se
localiza en la decidua basal adyacente al espacio intervelloso.
La presencia de fibronectina (mayor 50 ng/ml) en la secreción
cervicovaginal representa un riesgo incrementado para
nacimiento pretérmino, mientras que su excelente VPN es
tranquilizante para un período de 15 días.(Ia)

CONTRAINDICACIONES DE FIBRONECTINA:
EG mesnor de 24 SG o mayor de 34, RPM, cuello uterino con
más de 3 cm, cerclaje genital activo, examen vaginal o
relaciones sexuales en últimas 24 horas
 MANEJO Y PROCEDIMIENTOS

El manejo de la Amenaza de Parto Pretérmino va

dirigido a:

a. Reducir las contracciones uterinas

b. Inducir la maduración pulmonar fetal (corticoides).

c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto

prematuro.
 Manejo ambulatorio
• APP sin modificaciones cervicales

• Observación 2 horas: alta

• Tratamiento no farmacológico
 Tratamiento Farmacológico
Nifedipina Tx de ataque
Mantenimiento por tres días
Mejor que ritodrine
Falta de respuesta a nifedipina:
Hospitalización
No conducción de T de PP
No indicar betamimeticos intravenosos ni
orales de mantenimiento
 Maduración Pulmonar
Dosis de
rescate 12 mg
23-36 6/7 SG
cesáreas Indometacina:
Dexametazona Betametazona programadas en situaciones
individuales,
antes de las
no usar de
39 semanas
rutina antes de
las 28 SG
 Tamizaje Longitud Cervical con de cuello
corto
• Progesterona 10 – 20 mm 200 mcg diario

• Vía IM donde este disponible 150 -200 mg

• 34 SG

• Útil en cérvix corto menor de 20 mm, no

utilidad preventiva
 Moderado Severo > 100 ml
.
 Manejo hospitalario
Referencia
• RPM

• Modificaciones cervicales demostrables

• Acortamiento del cérvix, menor de 20 mm

feto único, menor de 15 mm fetos
múltiples
 Contraindicaciones para útero inhibidores

• RPM con sospecha o evidencia de infeccion ovular

• Cardiopatías congénitas maternas o fetales (arritmias)
• Desprendimiento placentario (Hemorragias)
• Malformaciones congénitas fetales graves,
• Franco trabajo de parto
• Madurez fetal comprobada
• Restricción del crecimiento intrauterino comprobado,
• Eritroblastosis fetal
• Feto muerto.
 Finalización del tratamiento útero-inhibidor
• Se ha completado la maduración pulmonar fetal
• Cuando se ha llegado a las 37 SG
• Si hay modificaciones cervicales irreversibles: si la dilatacion
progresa a los 4 cm., o si teniendo una dilatacion inicial de 3 o 4
cm., al inicio del tratamiento, progresa a mas de 6 cm., dejar en
evolución espontanea.
• Amniorrexis prematura
• Signos de infeccion ovular
• Signos de perdida del bienestar fetal
• Respuesta tocolitica refractaria
• Reacción adversa medicamentosa severa (vomitos, descenso de la
presion arterial mayor al 10% en la diastolica, alergia al farmaco).
 Criterios de alta hospitalaria
• Ausencia de contracciones uterinas.
• NO presencia de modificaciones cervicales. Si habia
presencia de modificaciones al ingreso que no exista
progresion de las mismas.
• Haber recibido tratamiento para maduracion pulmonar
fetal.
• Remision de la posible causa de amenaza de part
pretermino.
• Longitud cervical >20mm.
• Si no hubo progresión del acortamiento cervical (en
pacientes con longitud de cuello al ingreso menor a 20
mm).
 Manejo Hospitalario
• todas las medidas e iniciar
esquema de nifedipina
Emergencia

• Historia clínica con enfoque

Maternidad de riesgo, estudios, longitud
cervical, control en dos
ARO semanas al alta
Tratamiento farmacológico
hospitalario
Líquidos IV solo en caso
de DH SSN

Corticoides 24 – 36 6/7

RPM 23 – 36 6/7
 Atención del parto
• Nivel hospitalario
• Neuro protección: 6 – 8 horas previos al
nacimiento 28-32 6/7 SG III nivel
 Atención del parto
• En caso de RPM: riesgo de infección amniótica y/o fetal, el cual debe
balancearse con el riesgo de prematurez.
• Si existe indicación obstétrica, realizar cesárea;
• Posición materna horizontal (decúbito lateral izquierdo).
• Monitoreo fetal, vigilancia estricta del trabajo de parto: actividad
uterina, movimientos fetales, FCF, y signos vitales cada 30 minutos.
• Evitar oxitócicos y uso de sedantes. NO CONDUCIR TRABAJO DE
PARTO dejar en evolución espontanea.
• Conservar la integridad de las membranas hasta el periodo expulsivo
(borramiento y dilatación completa).
• Coordinar con Neonatología
• El parto deberá ser atendido por el medico de mayor jerarquía.
• Evitar el desprendimiento brusco de la cabeza fetal.
• Pinzar y cortar el cordón umbilical al dejar de pulsar, lo cual usualmente
ocurre alrededor de 1-3 minutos, con el bebe colocado sobre el vientre
materno y mantenerlo en posición horizontal
• NOTA MEDICA FIRMADA por al menos
3 médicos especialistas en Ginecología
y Obstetricia y el medico Neonatologo
y/o Pediatra
• El cerclaje cervical reduce el riesgo de
parto pretermino recurrente en mujeres
con un cuello uterino corto, por lo que
si en el tamizaje de parto pretermino se
encuentra un cérvix corto con menos
de 20 mm y antes de las 22 semanas
seria candidata al procedimiento.
 Recursos para la atención del
RN
• Personal capacitado adicional
• Ambiente y equipo
• Aumentar la temperatura de sala de partos: 25
oC a 26 oC.
• Precalentar bien la cuna radiante antes del
nacimiento.
• Tener lista bolsa de polietileno
• Al presentar la cabeza se debe limpiar el rostro
mientras los hombros están aun en el canal del
parto
• Colocar al recién nacido en el vientre materno.
• Aspirar secreciones UNICAMENTE si hay
secreciones que dificulten la respiración
espontanea.
• Pinzar el cordón umbilical entre 1 a 3 minutos o
realizar ¨Milking¨ (Ordeñamiento).
• Cuando traslade al bebe a la sala de recién
nacidos, después de la reanimación, use una
• incubadora para traslado previamente
calentada, para mantener un control adecuado
de temperatura en el camino
• Oxigeno en caso de reanimación FIO2 30 %
EJÉRCITO DE NICARAGUA

GRACIAS