SINDROME DEL INTESTINO

IRRITABLE

Criterios diagnósticos y objetivos

terapéuticos

Dra. Adelina Lozano Miranda

Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Universidad Peruana Cayetano Heredia
 Dolor o sensación de
Alteración del hábito malestar abdominal
defecatorio

10-22% del total de la población tienen SII.

AGA technical review on IBS. Gastroenterology, 2002
SII: Prevalencia
Prevalencia del SII en Perú
 SII: HISTORIA
 1818 Powel en el Reino Unido

 1871 Costa en USA

 1905 White

 1909 Hurst “colitis mucomembranosa”

 1944 Peters y Bargen los primeros en usar el nombre

“síndrome de intestino irritable” en vez de “colon irritable”

 1958 Appley y Naish describieron el “dolor abdominal

recurrente” en niños, concluyéndose después que era el
equivalente del SII en adultos.
 1962 Chaudhary y Truelove.
 SII - Fisiopatología
Estrés afecta Dolor Contracciones SNC / SNE
función GI Sensibilidad simultáneas Reactividad
autonómica
Comidas Hipersensibilidad SII
Dolor / Motilidad visceral Post-infeccioso

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Función motora anormal
Hipersensibilidad visceral
Interacción Cerebro-intestino
Sensibilidad y movilidad
Intestinal mediados por 5 HT

Inflamación
Drossman et al. 1999
 DIFICULTADES
EN EL DIAGNÓSTICO DE SII
No hay un marcador biológico anatómico o
bioquímico

 Manifestaciones clínicas diversas

 Asociado frecuentemente a otros

trastornos

 Tiene un componente psicosocial

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

Síndrome Otros
Lesiones del trastornos
orgánicas intestino funcionales
irritable
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

Síndrome Otros
Lesiones del trastornos
orgánicas intestinofuncionales
irritable
DESARROLLO DEL PROCESO DIAGNÓSTICO

Anamnesis Pruebas
Exploración física complementarias

Metodología inductiva Sospecha diagnóstica

Metodología analítica Diagnóstico diferencial

Análisis probabilístico Diagnóstico Final

 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SII

1978 1984 1989 1990 1999 2006

Manning Kruis Roma

Roma I Roma II Roma III

Trastornos funcionales intestinales

 Sindr. intestino irritable (C1)

 Distensión funcional (C2)

 Estreñim. funcional (C3)

 Diarrea funcional (C4)

 No específico (C5)

 Dolor Abdominal (D)

 Comparación de diversos criterios
diagnósticos

Criterios de Manning
1.- Dolor abdominal que se alivia con la defecación

2.- Disminución en la consistencia de las heces

que se acompaña de la aparición del dolor

3.- Aumento en la frecuencia de las defecaciones

relacionado con la aparición de dolor.

4.- Distensión del abdomen.

5.- Presencia de moco en las heces.

6.- Sensación de evacuación incompleta.

 DIAGNOSTICO DEL SII
Cumplían ≥ 2 criterios de Manning

100%

80% 94%

60%

40%
46%
20%

0%

Pacientes con
Pacientes con SII
lesiones orgánicas

(Manning et al. BMJ 1978)

 Criterios diagnósticos: Roma I
Al menos 3 meses continuos o intermitentes de:

1. Dolor ó malestar abdominal que:

a. es aliviado al defecar,
b. y/o se asocia con un cambio en la frecuencia
de la defecación,
c. y/o se asocia con un cambio en la consistencia
de las heces; y

2. dos o más de las siguientes, al menos en una cuarta de

las veces o días:

a. Frecuencia defecatoria alterada,

b. Forma de las heces alterada, (duras o acuosas),
c. Pasaje alterado de la defecación (con esfuerzo
o con apuro, sensación de evacuación
incompleta),
d. Pasaje de mocosidad,
e. Balonamiento o sensación de distensión
abdominal.
 Criterios diagnósticos: Roma II
Al menos 12 semanas o más, que no son necesariamente
consecutivas, en los 12 meses precedentes de dolor o
molestias abdominales que tiene al menos dos de estas
tres
características:

(1) Alivian con la defecación; y/o

(2) El inicio esta asociado con un cambio en la frecuencia
de la defecación; y/o
(3) El inicio esta asociado con un cambio en la forma
(apariencia) de las heces.

Síntomas que acumulativamente apoyan el diagnóstico de

SII
son:

- Frecuencia defecatoria anormal;

- Forma de las heces alterada, (duras o suaves/acuosas),
- Pasaje alterado de la defecación (con esfuerzo o con
apuro, sensación de evacuación incompleta),
- Pasaje de mucosidad,
- Balonamiento o sensación de distensión abdominal.
Prevalencia del SII según el criterio diagnóstico
(%)
14

12
12.1

10 10.3

4.9 4.9
4
3.3
2 2.14

0
Manning Roma I Drossman Talley Kay & Roma II
Jorgensen
Criterios diagnósticos de SII
(Mearin et al. Scand J Gastr 2001)
 SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Criterios de Roma III

Dolor/molestia
≥ 3 días/mes en los últimos 3 meses ≠
abdominal recurrente

+ 2 o más

A B C
Mejora con la Asociado a cambios en Asociado a cambios en
defecación frecuencia de deposiciones forma de las deposiciones

* Criterios durante ≥ 3 meses con comienzo de síntomas ≥ 6 meses antes del diagnóstico.
APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DEL SII
Médicos que consideran el SII como un diagnóstico de exclusión (%)
100
* p<0.05
80 * 76%
72%

60
42%
40

20 8%

0
Expertos No expertos GE AP
en SII en SII
No expertos en SII

(Spiegel et al. DDW 2006)

APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DEL SII

100
* p<0.05
80 *

60

40

20

0
GE AP GE AP

Conocen Roma II Utilizan Roma II

 SUBTIPOS DEL SII

Estreñimiento Diarrea

Molestia/dolor abdominal
 SUBTIPOS DEL SII
(Roma II)

1. Menos de 3 deposiciones por semana

2. Más de 3 deposiciones por día
3. Deposiciones duras o en bolas
4. Deposiciones blandas o líquidas
5. Esfuerzo excesivo durante la defecación
6. Urgencia defecatoria
 SUBTIPOS DEL SII
(Roma II)

1. Menos de 3 deposiciones por semana

2. Más de 3 deposiciones por día
3. Deposiciones duras o en bolas
4. Deposiciones blandas o líquidas
5. Esfuerzo excesivo durante la defecación
6. Urgencia defecatoria

ESTREÑIMIENTO
 SUBTIPOS DEL SII
(Roma II)

1. Menos de 3 deposiciones por semana

2. Más de 3 deposiciones por día
3. Deposiciones duras o en bolas
4. Deposiciones blandas o líquidas
5. Esfuerzo excesivo durante la defecación
6. Urgencia defecatoria

DIARREA
 SUBTIPOS DEL SII
(Roma II)

1. Menos de 3 deposiciones por semana

2. Más de 3 deposiciones por día
3. Deposiciones duras o en bolas
4. Deposiciones blandas o líquidas
5. Esfuerzo excesivo durante la defecación
6. Urgencia defecatoria

ALTERNANTE
ESTABILIDAD CLÍNICA DEL SII
400 pacientes seguidos durante 1 año

14%

28% 21%
6%

14% E D 12%
4%

(Mearin et al. APT 2006)

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN EL SII

Tranquilizar
Aliviar los síntomas
Dolor
Trastornos deposicionales
Distensión
Otros (digestivos y extradigestivos)

Mejorar la calidad de vida

ALGUNOS FACTORES INVOLUCRADOS EN LA
RESPUESTA CLINICA

Severidad de la Duración de la
enfermedad enfermedad

Personalidad Cambios en la
dieta
RESPUESTA
Edad/sexo Raza
CLINICA

Respuesta a Status psicológico

tratamientos
previos
Estres Cambios en
el estilo de
psicologico
vida
 SEVERIDAD Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Respuesta
farmacologica

Muy severa
Pobre respuesta

Severa

Moderada Equilibrio Severidad/respuesta

Leve
Muy Leve Adecuado para tratar?
paciente, SII, COMORBILIDADES …
Y VIDA

DROGA
MILAGROSA
Pensamiento Médico Usual
Definición de la enfermedad

Mecanismos Fisiopatológicos

Objetivos Terapéuticos

Mecanismos de acción

Desarrollo de Drogas
 SII - Fisiopatología
Estrés afecta Dolor Contracciones SNC / SNE
función GI Sensibilidad simultáneas Reactividad
autonómica
Comidas Hipersensibilidad SII
Dolor / Motilidad visceral Post-infeccioso

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Función motora anormal
Hipersensibilidad visceral
Interacción Cerebro-intestino
Sensibilidad y movilidad
Intestinal mediados por 5 HT

Inflamación
Drossman et al. 1999
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

Síndrome Otros
Lesiones del trastornos
orgánicas intestinofuncionales
irritable
DROGA MAS EFECTIVA QUE PLACEBO EN
REDUCIR

Dolor Abdominal

Distensión Abdominal

Alteración de la motilidad colónica

Algoritmo de Manejo del SII

Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 183–206

 Tratamiento: Individual

Leve Moderado Grave

Medidas Tratamiento farmacológico Terapia

generales enfocado a los síntomas como SII moderado, según
predominios
Tratamiento psicológico

Dieta Dolor o
Estreñimiento Diarrea
Monitorizar síntomas distensión

- Antiespasmódicos - Antiespasmódicos
- Fibra - Antiespasmódicos - Loperamida
-Laxantes - Antidepresivos -Colestiramina
-Agonistas 5HT4? -Antagonistas 5HT3
NEJM 2003
 METANALISIS. MIORELAJANTES DEL MUSCULO LISO
EN EL TRATAMIENTO DEL SII
Efficacy on pain
• Treatment Control •Peto OR • Weight • Peto OR
•Clinical study n/N n/N•(95% CI Fixed) • % •(95% CI Fixed)
•01 Mebeverine •
• Kruls 9/40 11/40 • 5.7 •0.77[0.28. 2.10]
• Secco 12/15 9/15 • 2.5 •2.51[0.54. 11.66]
• Tasman-Jones 15/24 7/24 • 4.6 •3.72[1.21. 11.45]
•Subtotul (95% CI) 36/79 27/79 • 12.8 •1.70[0.87. 3.34]
•Chi-squared (95% CI) 4.51 (d.f.=2) P=0.21 Z=1.55 P=0.12 •
•
•02 Cimetropium
• Piat 13/15 4/15 • 2.9 •10.61[2.57. 43.90]
•Subtotal (95% CI) 13/15 4/15 • 2.9 •10.61[2.57. 43.90]
•Chi-squared 0.000 (d.f.=0) P=1.00 Z=3.26 P=0.001 •

•03 Trimebutine •
• Flelding 18/30 19/30 5.4 •0.87[0.31. 2.44]
• Moshal 6/20 2/20 • 2.5 •3.38[0.73. 15.62]
•Subtotal (95% CI) 24/50 21/50 • 7.9 •1.33[0.57. 3.13]
•Chi-squared 2.80 (d.f.=1) P=0.35 Z=0.65 P=0.05 •
•
•04 Otilonium
• Baldi 7/15 2/15 • 2.5 •4.64[1.00. 21.54]
• Barbier 16/36 7/36 • 6.0 •3.11[1.16. 8.31]
• Battaglia 76/160 53/165 • 29.4 •1.90[1.22. 2.96]
•Subtotal (95% CI) 99/211 62/216 • 37.9 •2.17[1.47. 3.21]
•Chi-squared 1.80 (d.f.=2) P=0.31 Z=3.89 P=0.00010

•05 Hyoscine
• Shafer 106/182 104/178 • 33.1 •0.99[0.65. 1.51]
•Subtotal (95% CI) 106/182 104/178 • 33.1 •0.99[0.65. 1.51]
•Chi-squared 0.00 (d.f.=0) P=1.00 Z=-0.04 P=1 •
•
•06 Pinaverium
• Delmont 22/30 15/30 • 5.4 •2.64[0.94. 7.41]
•Subtotal (95% CI) 22/30 15/30 • 5.4 •2.64[0.94. 7.41]
•Chi-squared 0.00 (d.f.=0) P=1.00 Z=1.84 P=0.07 •1.65[1.30. 2.10]
•
•Total (95% CI) 300/567 233/568 • 100.0
•Chi-squared 23.62 (d.f.=10) P=0.01 Z=4.09 P=0.00004
0.1 0.2 1 5 10
Favours placebo Favours treatment Poynard et al., 2001
METANALISIS. MIORELAJANTES DEL MUSCULO LISO
EN EL TRATAMIENTO DEL SII

Global improvement

Mebeverine

Cimetropium

Trimebutine

Otilonium

Hyoscine

Pinaverium

TOTAL

0 1 2 3 4 5 6 7

Poynard et al, Aliment Pharmacol Ther 2001

 METANALISIS. MIORELAJANTES DEL MUSCULO LISO
EN EL TRATAMIENTO DEL SII

Global improvement: NNT (number need to treat)*

● All 5.5
● Mebeverine 6.7
● Otilonium 2.6
● Cimetropium 5.0
● Trimebutine 3.4
● Hyoscine 9.1

(*Number of patients to be treated in order to have 1 with benefit)

Poynard et al, Aliment Pharmacol Ther 2001
 IRRITABLE BOWEL SYNDROME
Metanalisis Smooth muscle relaxants
Global improvement
(Only high quality studies included)
Mebeverine

Cimetropium
Trimebutine
Otilonium
Hyoscine
Pinaverium

TOTAL
0 1 2 3 4 5 6 7

Lesbros-Pantoflickova et al, Aliment Pharmacol Ther 2004

OTILONIUM BROMIDE
Glende et al. Study

Glende et al., Eur J Gastr & Hepatol 2002

 BROMURO DE OTILONIO
Estudio OBIS
Screened Completers
Randomized study population
patients (n=100)
(n=240)
Placebo (n=100)

Otilonium bromide 40 mg tid (n=100)

2 weeks 2 weeks 15 weeks 10 weeks

Placebo Treatment Follow-through
Screening run-in

Six Global efficacy assessment

countries Severity of individual symptoms
Quality of life
Work productivity
Distribución de la 5-HT
Serotonina
 Las células
enterocromafines (CE)
segregan serotonina

 La serotonina se une a
receptores en los nervios
que modulan las motilidad,
secreción y sensibilidad

 SERT (serotonin reuptake

transporter) la introduce
en las células epiteliales
para su inactivación

Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25

 Receptores Serotonérgicos

5-HT4 Neurona motora

Neurona motora
excitatoria Inhibitoria
5-HT1A
5-HT3
ACh 5-HT1D NO, VIP

Contracción Relajación

Alimen Pharmacol Ther 1999; 13 suppl 2: 31-38.

 Efectos mediados por el
receptor 5 - HT

Aferentes Intrínsecos
- Controla la motilidad y secreción
intestinal.

Aferentes extrínsecos
- Proyección al SNC.
- Media la percepción del dolor visceral
Terapias de Acción Periferica en SII
Aprobadas por la FDA

Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 183–206

Terapias de Acción Central en el
SII: Beneficios Potenciales de las
Drogas Psicotrópicas

Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 183–206

Estudios Reciente de IRS en SII

Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 183–206

Beneficio de las Terapias de
Relajación en SII

Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 183–206

RCT de Probióticos en el SII
NUEVAS ESTRATEGIAS EN EL SII
“Estudiar el fenómeno de las enfermedades sin
libros es como navegar en aguas desconocidas …

… pero el estudiarlo con libros, pero sin escuchar a

nuestros pacientes, es ni siquiera echarse a la mar”.

Sir William Osler, 1901