REHABILITACIÓN EN PACIENTES MR2 LIZZETH C.

GARRO VASQUEZ
Medicina Física y Rehabilitación

QUEMADOS (CICATRIZACIÓN) Hospital San José del Callao

OBJETIVO

• La rehabilitación oportuna en pacientes quemados evita

complicaciones funcionales y estéticas en el paciente, ya que
mejora la elasticidad del tejido cicatrizal y evita secuelas
mayores.
AGENDA
I. DEFINICION DE QUEMADURA
II. TIPOS DE CIERRES DE HERIDA
III. FASES CICATRIZACION
IV. EVALUACION CICATRIZ
V. MANEJO DE LA CICATRIZ
DEFINICIÓN

Es una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o la radiación, la
radioactividad, la electricidad, la fricción o el contacto con productos químicos.

•OMS-2016

Es el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas

tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de
los tejidos implicados.
Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras. Junta de Andalucía. 2011
 TIPOS DE CICATRIZACION

CIERRE DE HERIDAS O TIPOS DE CICATRIZACIÓN

PRIMERA INTENCIÓN

SEGUNDA INTENCIÓN

TERCERA INTENCIÓN
CIERRE POR PRIMERA INTENCIÓN

Incisión limpia en el tejido y se reaproxima anatómicamente con

suturas o métodos de fijación.
• Sin complicaciones.
• Bordes netos y limpios.
• < 15 días.
• Se produce una cicatriz lineal fina.
CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN

• Cierre por granulación.

• > 15 días.
• Se dejan abiertas durante la formación de tejido de
granulación.
• Nuevos capilares, fibroblastos, matriz extracelular
provisional.
• Heridas y quemaduras infectadas.
CIERRE POR TERCERA INTENCIÓN O PRIMARIO TARDÍO

• Es una combinación de los 2 previos

• Permitir que la herida permanezca abierta unos días
• Cierre como en forma primaria
• Disminución de fuerzas mecánicas de contracción del endotelio
• > 15 días
FASES DE LA CICATRIZACIÓN

• Es el proceso normal de regenerar el tejido, eventos

bioquímicos complejos para reparar el tejido dañado.
• Estos eventos se sobreponen entre sí temporalmente
 INFLAMACIÓN
Respuesta inmediata a una lesión
(fase reactiva)

Proceso de reparación con

FASES DE LA PROLIFERACIÓN reepitelizacion, síntesis de matriz y
CICATRIZACIÓN (Regenerativa o reparadora) neovascularizacion para aliviar la
isquemia.

Contracción de la cicatriz con

MADURACIÓN formación de enlaces cruzados de
(remodelación) colágeno, contracción y desaparición
del edema

Kenneth L. Mattox; B. Mark Evers. Sabiston Tratado de Cirugia, editorial Elsevier, ed. 18
FASE INFLAMATORIA
0-4 días

Aumento de la Secreción de
permeabilidad citocinas y
vascular. factores de
crecimiento.

Activación de Migración de
células células hacia la
migratorias. herida por
quimiotaxis.
RESPUESTAS CICATRICIALES DE LA FASE INFLAMATORIA

Hemostasia e
Inflamación.

Aumento de la
Linfocitos permeabilidad
vascular.

Macrófagos PMN.
FASE PROLIFERANTE
5-20 días

FORMACIÓN DE UN TEJIDO
DE GRANULACIÓN:

Sx de colágeno,
Fibras elásticas,
Angiogénesis Fibroplasia Reepitelizacion lamina basal
degradación de
la MEC
FASE DE MADURACIÓN
1-12 meses

• Cicatriz Inicial: eritematosa y elevada

• Colágeno tipo III tipo I (se asemeja más a la piel sana)
• La fuerza tensil de la herida se incrementa a un 50% del tejido normal a los tres meses y al final
alcanza una fuerza tensil hasta un 80% del tejido normal.
•Contracción de la herida; consiste en el movimiento centrípeto de la piel circundante en todo su espesor,
que reduce la cantidad de tejido cicatricial desorganizado.
• Contractura de la herida; es una constricción física o limitación funcional que se produce como
consecuencia del proceso de contracción de la herida.
RESUMEN
 CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
Sobreproducción de tejido cicatrizal
 Desbalance entre síntesis y degradación de la
matriz extracelular.

 CICATRICES HIPERTRÓFICAS:
 Más comunes en pacientes quemados
 Son lesiones fibrosas, eritematosas,
levantadas y pruriginosas
 Dentro de los bordes iniciales de la herida
 Frecuente en superficie de flexión.
EVALUACIÓN DE LA HERIDA Tamaño Lecho Piel Circundante

Infección Dolor Exudado

• Posturas viciosas o antiálgicas, uso de sistema compresivo, edema, cobertura cutánea

• Cicatriz: edema, líneas de tensión, bridas, retracciones.
• Localización y tamaño.
• Tipo (activa plana, queloidea, hipertrófica y adheridas a planos subyacentes
• Elevacion (mm o cm).
• Pigmentación
• Prurito
• Fragilidad cutánea: ulceraciones.
 INSTRUMENTOS ESCALA DE VANCOUVER
Descrita por Sullivan y colaboradores en 1990.

DE EVALUACIÓN
EV >1 punto en ALTURA
POSAS >3 puntos en ESPESOR

• Escala de Vancouver
• POSAS
• Tonómetro

• Flujometria laser (perfusión)

• Ecógrafo transductor lineal

 THE PATIENT AND OBSERVERASSESSMENT
SCALE (POSAS)

En la actualidad no existe ningún instrumento que cumpla con todos los requerimientos estadísticos necesarios para ser empleado en forma generalizada.
MANEJO REHABILITADOR
PRESOTERAPIA
• Cicatriz activa
• Herida que cura > 21 días requiere presión
• Entre 24 y 30 mmHg para que exceda la presión capilar sin producir isquemia
• Se recomienda 18 horas al día durante mínimo 3 meses para evitar el efecto rebote
• Plana 65 a 75%
• Mecanismo de acción
• disminuir la irrigación de la cicatriz => disminuir su metabolismo aumentando la actividad de
degradación del colágeno.

• Formas :
• Vendajes elásticos
• Termoplásticos moldeables
• Vendajes elásticos tubulares (tubigrip) : cuidado frotar piel fragil o injertos recientes
• Vendas finas elásticas autoadhesivas (Coban)
COBAN :
• Pediátricos
• Manos
• No toleran el roce guantes
• Aplicar directamente o sobre vendaje
• Dejar expuestas yemas
• Estira 0 - 25 % elasticidad
• Inicia dedo x dedo, luego mano hasta 2.5 cm sobre muñeca
• Retiro diario
PRENDAS Presión ejercida 24 - 28 mm Hg= presión capilar

 PREFABRICADAS
 Bien aceptadas y utilizadas
 Iniciar con Prendas Blandas : tolerar paciente a la presión circunferencial y protección
 Remita el edema residual y estabilice peso paciente

 PERSONALIZADAS
 Piel que acepte un cierto roce
 3 - 4 semanas después cierre herida
 Tomar medidas
 SILICONA
Cara, cuello, fosas antecubitales, esternón, palma manos, espacios interdigitales,
espalda región dorsal, arco plantar.

•Materiales :
• Gel, elástomeros, masas mezcladas con catalizador silicona,
almohadillas Silastic, espuma y termoplásticos duros adaptables

• Se recomienda su uso por lo menos 12hrs al dia x 2 meses

•Mecanismo de acción:
• Terapia oclusiva mejor hidratacion
• Afecta a queratinocitos locales para alterar la secreción del factor
Se torna más rígida
de crecimiento
• Influye en la regulación de fibroblastos Llevarse bajo prendas que causen presión
• comenzar tan pronto como la reepitelización está terminado Quitarse para su limpieza y secado
 MASOTERAPIA
• Maniobras firmes profundas y de poca amplitud, cuya acción mecánica permite
movilizar y desprender adherencias de la cicatriz y piel sana.
• Zig-zag
• Movimientos circulares
• Tracciones
• Rolling
• Libera bandas fibrosa adherentes
• Brinda elasticidad y distensibilidad
• Mejora movilidad articular

Masaje 4 semanas después de la cirugía, 2 a 3 veces al día durante 3 a 5 minutos con el uso de una crema
hidratante, durante 3 a 4 meses.
 EJERCICIOS TERAPÉUTICOS

Movilizaciones pasivas, activas asistidas y activas resistidas según progresión.

Ejercicios isométricos, activos libres y activos resistidos según progresión.

Texturas, presiones y temperaturas.

Carga de peso en las articulaciones afectadas.

Elongación de musculatura acortada.

Activación de musculatura estabilizadora de las distintas articulaciones.

Trabajo en los distintos planos y decúbitos, transferencias y giros.

 PAPER TAPE

Cicatriz cruza flexión : Tendencia hipertrofia

• Estiramiento y relajación de la herida: contribuya la hipertrofia

• Aplicación transversa: inefectiva
• Aplicación longitudinal : efectiva
• Aplicación diaria
• El estiramiento longitudinal de las heridas que cruzan las líneas de tensión de la piel relajada parece ser el
estímulo que hace que el cuerpo forme cicatrices hipertróficas.

• El control o la eliminación de tales fuerzas de estiramiento mediante el uso a largo plazo de la cinta de
papel, que comienza a las 2 semanas, ha sido eficaz para prevenir tales cicatrices hipertróficas.
• PT y SGS demostraron igual efectividad en la prevención de cicatrización hipertrófica en el análisis visual,
mientras que el análisis histológico demostró que no hay diferencia en los grupos de tratamiento de los controles.
• La efectividad de PT para prevenir la hipertrofia en la cicatrización requerirá mayor investigación clínica.
CORTICOIDES
• 1ra línea en queloides y 2da línea en cicatrices hipertróficas.
SUPERFICIE MÁXIMA TRATABLE
• Respuestas + 50-100%, recurrencia de un 9-50% 40cm2
• Mas utilizado es la triamcinolona de 40-80 mg
• 1infiltración semanal por 2 a 5 veces seguidas y luego una infiltración mensual por 3 a 6 meses según
respuesta
OTROS MANEJOS
ALGORITMO
• Se recomiendan laminas y geles de silicona como el "estándar de oro", en terapias no invasivas tanto para la prevención y
el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides con geles preferidos por los pacientes.
• Estos productos se puede usar en combinación con otros métodos invasivos y opciones de tratamiento no invasivas para
proporcionar a los pacientes resultados óptimos.
GRACIAS