DR.

NESTOR SALCEDO VARGAS

MEDICO NEUMOLOGO
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
2019
DEFINICION
Es una enfermedad infecto contagiosa
transmisible.
Su vía de transmisión es la vía aérea respiratoria,
afectando
Puede afectar diferentes órganos pero en mayor
porcentaje es de afectación pulmonar.
 EPIDEMIOLOGIA
SITUACION DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO

 10.4 millones de casos nuevos en el año 2016. ( 8.6 millones fue 2012 )
1.3 millones de muertes año 2016 ( > % en países en desarrollo.)
La tuberculosis es la primera causa mundial de mortalidad, causada
por un agente infeccioso
La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas
infectadas por el VIH (374,000 muertes x TB/VIH en 2016.)
Reportaron 490,000 casos nuevos de Multiresistencia en el 2016.
La estrategia Fin de la Tuberculosis de la OMS es periodo 2016-2035
Informe de la OMS 2017 https://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr2017_executive_summary_es.pdf?ua=1
 INFECCION

INFECCION PRIMARIA
INFECCION SECUNDARIA
Primo-infeccion

PPD - PPD +

TB PRIMARIA TB POS-PRIMARIA TB SECUNDARIA

TB LATENTE
PROGRESIVA REACTIVACION REINFECCION

ENFERMEDAD
El diagnóstico se realiza evaluando los
siguientes parámetros:
I. - Parámetro clínico
II.- Parámetro radiológico
III.-Parámetro epidemiológico
IV.-Parámetro bacteriológico
V .-Parámetro inmunológico ( P.P.D ).
 La forma de presentación tipo crónica o de
lenta instalación de inicio insidioso y curso
progresivo
 También puede tener presentaciones tipo sub
aguda y aguda ( Neumonía TB, Hemoptisis,
fiebre de origen desconocido etc.)
 SINTOMAS RESPIRATORIOS
◦ Tos expectoración durante mas de 2 semanas
(Sintomatico Respiratorio).
◦ Disnea
◦ Dolor toracico
◦ Hemoptisis
◦ Insuficiencia respiratoria
 SINTOMAS GENERALES
◦ Fiebre (febrícula) nocturna o vespertina
◦ Diaforesis nocturna
◦ Perdida de peso
◦ Hiporexia
◦ Astenia

 SINTOMAS EXTRAPULMONARES
◦ Los síntomas dependerán según el órgano afectado
 Lesiones infiltrativas tipo parenquimales
cavitarias algunas veces milliares
 Localizadas con mayor frecuencia en segmentos
apicales y posteriores de los lóbulos superiores y
segmento apical de lóbulos inferiores., y en
general cualquier localización
 Derrames pleurales
 Rx torax normal (Inmuno-suprimidos)
 METODO de ZIEHL- NEELSEN
DOS BACILOSCOPIAS DE ESPUTO
Negativo(-): No se encuentra BAAR
en 100 campos observados.

Negativo (-): Paucibacilar de 1 a 9

BAAR en 100 campos
microscópicos observados.

Positivo(+): Menos de 1 BAAR

promedio por campo en 100
campos observados. (10-99
bacilos en 100 campos)

Positivo(++): De 1 a 10 BAAR
promedio por campo en 50
campos observados.

Positivo(+++): Más de 10 BAAR

promedio por campo en 20
campos observados.
 Cultivos de Medios Solidos
◦ Lowenstein-Jensen
 Resultado aproximadamente en 2 meses
◦ Ogawa y Agar 7H10
 Cultivos de Medios Liquidos (automatizados)
◦ MODS y MGIT ( Bactec) ( Resultado 7-12 días )
 Sirve para determinar resistencia y sensibilidad
de los fármacos antituberculosos
 PRUEBAS CONVENCIONALES
 Resultado aproximadamente en 4 meses
◦ Método de Proporciones Lowesntein Jensen.
◦ Método de Proporciones en Agar Placa ( APP)
 PRUEBAS RAPIDAS
◦ Prueba MODS : (7- 10 días) Frotis -/+
◦ Prueba de GRIESS : (14 – 28 días) Frotis +
◦ Prueba de MGIT: (4-12 dias ) Frotis -/+
◦ Prueba Molecular de Sondas de ADN, Genotype (8 hr)
◦ GeneXpert (2hr) Frotis +y Tipificación, (usa RCP)
Pulmonares Extratorácicas
 Hemoptisis. • Amiloidosis
 Atelectasia pulmonar. • Hipertensión
 Enfisema pulmonar pulmonar.
 Neumotórax espontáneo.
• Cor-pulmonare
 Neumatocele.
(edemas)
 Fístulas broncopleurales.
 Bronquiectasias, micetoma • SIHAD
 Empiema • Insuficiencia
 Secuela de tuberculosis Suprarenal
 SDRA
MICETOMA
 DR. NESTOR SALCEDO VARGAS
MEDICO NEUMOLOGO
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
2019
El siglo XX
Las Casas de Curación

Sanatorio para tuberculosos de

Sanatorio Glenciff para Sanatorio para tuberculosos en
Görbersdorf,
tuberculosos, Ruppertshain, cerca de Frankfurt
el primero de una larga serie.

ALIMENTACION
El sanatorio para TBC
DESCANSO
en Jauja-Peru
Y BUEN CLIMA
 1891 R.Koch: 1° intento de Tx Tuberculina (EV)
 1944 Waksman: Curso de TBC se modifica con SM .
Se logra conversion bacteriologica 14%
 1946 Lehman Aparición PAS asociado a SM
Se logra conversión bacteriologica 70 % Limitaciones :
Grandes dosis Efectos G Instestinales
 1949, 1951: INH
 1968 ETB: Mejor tolerabilidad Curación exitosa 90 % Baja
toxicida
 1980 RMP : Se introduce a los regimenes terapéuticos
asociado a INH y a PZA duración de 9 y 6 meses
utilizando fases continuas intermitentes demostrando
efectividad y aceptación en los pacientes
 Quimioterapia moderna de la TBC ( Uso de antibiograma )
Se evita las recaídas
De la Tuberculosis
 Es una estrategia de
administracion de tto TB.
Que consiste en ser
directamente observadad y
supervisada,
OMS recomienda
internacionalmente para
asegurar la curación del
paciente con tuberculosis.
 TBC Sensible :
 El Bacilo es sensible a ISONIACIDA y
RIFAMPICINA

 TBC - MDR: (Multidrogo-resistente)

 El Bacilo es resistente A ISONIAZIDA Y
RIFAMPICINA
 TBC – Pre XDR
 TBC MDR+FQ
 Cuando es resistente A ISONIAZIDA,
RIFAMPICINA y Fluoroquinolonas.
 TBC MDR+ISL
 Cuando es resistente A ISONIAZIDA,
RIFAMPICINA y Aminoglucósido.
 TBC - XDR: (Extremadamente-resistente)
 Cuando es resistente A ISONIAZIDA,
RIFAMPICINA y además a los
Aminoglucósidos y Fluoroquinolonas.
 Clasificación de los Fármacos antituberculosos
Grupo Farmacológico Fármaco
Grupo 1: Agentes orales de Isoniacida, Rifampicina,
primera línea Etambutol, Pirazinamida.

Grupo 2: Inyectables Kanamicina, Amikacina,

(aminoglucósidos) Estreptomicina, Capreomicina.

Grupo 3: Fluoroquinolonas Ciprofloxacino, Levofloxacino,

Moxifloxacino

Grupo 4: Agentes orales de Etionamida, Cicloserina, PAS

segunda línea (bacteriostáticos) (Acido para Aminosalicilico)

Grupo 5: Agentes con eficacia Linezolid, Thioridazida

en comprobación para TBC-
MDR
WHO PROGRAMMATIC GUIDELINES 2008
Imipenem/Cilastatina,
Amoxicilina/Ac.Clavulan.
Clofazimine. Bedaquilina,
Delamanid, Meropenem.
 Esquema Fármacos primera
línea (uno) o sensible

2HREZ/4H3R3
1. Las letras (H,R,E,Z) Siglas de los fármacos.
2. Números delante de las siglas indica los meses que
durará el Tratamiento con estos fármacos.
3. La línea oblicua nos indica el cambio de fase
4. El subíndice indica el números de veces que tomará
por semana, su ausencia indicara que es diario.
 TRATAMIENTO TUBERCULOSIS SENSIBLE
◦ Pctes TB – pulmonar y/o extrapulmonar Nuevos o
Antes tratados (recaidas y abandonos recuperados )
Frotis positivo o´ negativo.
 Pcte con TB sin factores de riesgo para TB-MDR y/o con
Prueba de Sensibilidad que no indique resistencia.

 Esquemas de tratamiento : son 3 tipos

◦ Pcte con TBC pulmonar/E Nuevos o antes tratados ( 6 meses )
◦ Pctes con TBC Pulmonar/E y HIV/SIDA ( 9 meses )
◦ Pctes con TBC Milliar, SNC y Osteoarticular (12 Meses)
Tratamiento TB sensible (Uno)
Duraciòn 6 meses (104 dosis) 2HREZ/4H3R3
Indicacion :
- Pacientes nuevos o antes tratados ( recaídas y abandonos recuperados)
- Pacientes con frotis positivo o negativo ( no VIH/SIDA )
- Paciente con tbc extra pulmonar ( No milliar,SNC y osteoarticular)

Fases Duraciòn Frecuencia Medicamento y

dosis

primera 2 meses Diario, excepto Rifampicina*300mg2 cap.

(50 dosis) domingos Isoniacida*100mg3tabl.
Pirazinamida*500mg.3tabl
Etambutol*400mg3tabl

segunda 4 meses Tres veces por semana Rifampicina*300mg 2 cap.

(54 dosis) Isoniacida*100mg 6tabl.
 Tratamiento TB sensible (Uno)
TBC Con VIH /SIDA Duraciòn 9 meses (225 dosis)
2HREZ/7HR
Indicacion :
- Pcte VIH/SIDA nuevos o antes tratados ( recaidas y abandonos recuperados)
- Pacientes con VIH/SIDA frotis positivo o negativo
- Pcte VIH/SIDA con tbc extrapulmonar ( No milliar, SNC ni osteoarticular)

Fases Duraciòn Frecuencia Medicamento y

dosis
primera 2 meses Diario, excepto Rifampicina*300mg2 cap.
(50 dosis) domingos Isoniacida*100mg3tabl.
Pirazinamida*500mg.3tabl
Etambutol*400mg3tabl

segunda 7 meses Diario, excepto Rifampicina*300mg 2 cap.

(175 dosis) domingos Isoniacida*100mg 3tabl.
Tratamiento TB sensible (Uno)
Con TBC Extrapulmonar Duraciòn 12 meses (300)dosis
2HREZ/10HR
Indicacion :
- Pacientes con compromiso SNC
- Pacientes TBC Milliar
- Paciente con compromiso osteoarticular
Fases Duraciòn Frecuencia Medicamento y
dosis
primera 2 meses Diario, excepto Rifampicina*300mg2 cap.
(50 dosis) domingos Isoniacida*100mg3tabl.
Pirazinamida*500mg.3tabl
Etambutol*400mg3tabl
segunda 10 meses Diario, excepto Rifampicina*300mg 2 cap.
(250 dosis) domingos Isoniacida*100mg 3tabl.

CORTICOIDES en Meningitis, Pericarditis y Milliar; prednisona 1-1.5mg/kg/dia

Por 2 a 4 semanas
 Numero tab en DFC por Duracion del
dia según peso del pcte esquema por
Concentracion fase.
Medicamento Fármacos/ tab
30-37 38-54 55-70 >70kg
kg kg kg

RFP/INH/PZD/ 150mg/75mg/ 02 03 04 05 Primera fase

ETB 400mg/275mg tab tab tab tab 2meses
(50 dosis)
diario
RFP/INH 150mg/150mg 02 03 04 05 Segunda fase
tab tab tab tab 4 meses
(54 dosis)
3 veces/sem
 ◦ Pctes con TB con resultados de Prueba
Sensibilidad que indique resistencia.
◦ Pctes con Factores de riesgo para TB-MDR

 Esquema Estandarizado
 Esquema Empirico
 Esquema Acortado
 Esquema INDIVIDUALIZADO
 Esquema Estandarizado

◦ Pctes con factores de riesgo para TBC MDR

que por su severidad no se puede esperar
pruebas de sensibilidad rápida o
convencional. ( indica neumólogo consultor)

◦ 6-8(EZLfxKmEtoCs)/12-16 (EZLfxEtoCs)
 Esquema Empirico

◦ Paciente con TB , por su severidad no se puede esperar

PS, con contacto domiciliario TB-MDR el tratamiento
será el del contacto (caso índice).
◦ Paciente con TB resistente según Prueba Sensibilidad
rápida.

◦ TB resistente H : 2(REZLfx)/7(RELfx)

◦ TB resist. R : 6-8(HEZLfxKmEtoCs)/12(HEZLfxEtoCs)

◦ TB resist. H y R: 6-8(EZLfxKmEtoCs)/12(EZLfxEtoCs)
 Esquema Acortado
◦ Indicado pacientes con TBC-R y TBC MDR.
◦ Resistente solo a rifampicina o resistente a rifampicina e
isoniacida.
◦ Además tenga sensibilidad a quinolonas y aminoglucósidos
( confirmado con prueba de sensibilidad )
◦ Que no hayan usado drogas de segunda línea.
◦ Excluye pctes con embarazo, TBC-extrapulmonar

 Primera Fase:4-6 meses Km-Mfx(altas dosis)-Pto-

Cfz-Z-H(altas dosis)-E , diario
 Segunda Fase:5 meses Mfx(altas dosis) Cfz-Z-E,
diario
 Esquema Individualizado
◦ Pctes con TB resistente con resultado de PS ( prueba
sensibilidad ) convencional para medicamentos de primera y
segunda linea.
◦ Según el antibiograma de la prueba de sensibilidad se
elabora el esquema de tratamiento individual para cada
paciente.( debe contener mínimo 6 drogas, duración de 18 a
24 meses e indicado por el CNER)
◦ Para TBC-XDR se debe utilizar los siguientes núcleos
básicos ( de 3 drogas nuevas para el pcte )
 Núcleo básico vía endovenosos: Linezolid,
Carbapenem, Thioridazina.
 Nucleos básico vía oral :Linezolid, Bedaquilina o
Delamanid, Clofazimina
 Cirugia (Coadyuvate, TBC-Resistente,
Lesion localizada, cavitaria o secuelas )
 Nutricion (dieta hipercalorica
hiperproteica)
 Reposos fisico (descanso medico)
 Terapia psicologica (estigmatizante,
depresion, etc)
 Condicones socio-economicas
CIRUGIA EN TB-MDR/XDR
 RAFA: Reaccion Adversa Fármacos Anti-tuberculosos
 Hepatitis , Gastritis, Rash cutaneo, Insuficiencia Renal,
Trombocitopenia, Neuritis optica, Hipoacusia, Psicosis,
Hiperuricemia, Falla cutanea aguda (Sindrome de Steves
Johnson ), Sindrome DRESS ( Fiebre, exantema y eosinofilia)
etc.

 DIAGNOSTICO PRECOZ Y OPORTUNO.

 EVALUAR SUSPENSION DE EL O LOS FARMACOS EN FORMA
TEMPORAL O DEFINITIVA.
 ESTABLECER SI RAFA SE DEBE A TRATAMIENTO O
CUADRO INTERCURRENTE.
 MANEJO CON ESPECIALISTAS, SI CASO LO AMERITA.
 EN RAFA LEVE MODERADOS : SINTOMATICOS, DISMINUIR
DOSIS Y VALORAR SUSPENSION.
 EN RAFA GRAVE HOSPITALIZACION Y SUSPENDER
TRATAMIENTO HASTA MEJORIA CLINICA Y DE
LABORATORIO.
Es reintroducir progresivamente los fármacos antituberculosos
para poder identificar el fármaco que produjo RAM

DiA 1 DIA 2 DiA 3 DIA 4

FARMACO
(mg) (mg) (mg) (Dosis/Kg)

E 100 200 400 20 mg

H 25 50 100 5 mg.

Z 125 250 500 25 mg

R 50 150 300 10 mg

S ó K 125 250 500 15 mg

PARA NO CONTAGIARSE PARA NO CONTAGIAR
PERSONAL DE SALUD PACIENTE