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GINECOLOGIA .

TITULO: TRASTORNOS MENSTRUALES


PONENTE: Noe Soto Esquivel.
GRADO ACADEMICO: Quinto año. SECCIÓN: 06 .
MATRICULA: 1539998F
CATEDRATICO: Dr. Carlos Guzmán Nava
FECHA : 01/10/2019.
TRASTORNOS MENSTRUALES
GENERALIDADES
• MENSTRUACION

• DURACION DEL CICLO21-35 DIAS

• DURACION DEL SANGRADO- 2-8 DIAS

• 30-80 ML
• SE CLASIFICAN:

• ALTERACIONES DEL RITMO

• ALTERACIONES DE LA CANTIDAD
CLASIFICACIÓN
•Primaria
•Amenorrea
•Secundaria
•Frecuencia •Proiomenorrea

•Opsomenorrea

• Alteración en •Polimenorrea

•Duración
•Oligomenorrea
•Hipomenorrea (cripto)

•Hipermenorrea
•Cantidad
(menorragia)
ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA

Fisiopatología

El mecanismo implicado más frecuentemente en la producción


de polimenorrea es el acortamiento de la fase luteínica por involución
precoz del cuerpo lúteo e insuficiente producción de progesterona.
La denominada fase lútea inadecuada se encuentra en alrededor del 20%
de pacientes infértiles o con abortos recurrentes.
ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA
 Etiología Incluye las siguientes causas:
 Fisiológica: posmenarca – perimenopausia
 Hiperprolactinemia
 Endometriosis
 Hiperandrogenismos
 Hipotiroidismo
 Desequilibrios psíquicos (estrés, angustias, emociones)
 Trastornos nutricionales (obesidad, anorexia)
 Hipovitaminosis
 Hipocolesterolemia
ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA
Diagnóstico
 Temperatura basal
 Progesterona plasmática
 Biopsia de endometrio
ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA
Proceso patológico Estudios a realizar
Hiperprolactemia Cuantificación de prolactina
Hipotiroidismo Cuantificación de T3, T4 y TSH
Prueba de TRH – TSH

Endometriosis Ecografía
Laparoscopia

Hiperandrogenismo T = 0, T = 0 libre
(ovárico o suprarrenal) DHEA – S, 3 – Alfa-Dioles

Alteraciones de la foliculogénesis Monitoreo ecográfico


Estradiol plasmático
Determinación de LH
ALTERACIONES DEL RITMO

POLIMENORREA

Tratamiento

El tratamiento debe efectuarse teniendo en cuenta la etiología


y corrigiendo las posibles causas productoras. Si no se encuentra
causa productora este dependerá del hecho de si la paciente busca
o no descendencia.
ALTERACIONES DEL RITMO

OLIGOMENORREA u OPSOMENORREA

Etiopatogenia
La etiología responde en general a las mismas causas que
condicionan la polimenorrea.

Este trastorno se debe fundamentalmente a un alargamiento


de la fase folicular por deficiente maduración del folículo
ALTERACIONES DEL RITMO

OLIGOMENORREA

Insuficiencia ovárica incompleta


Quistes de ovario
Causas endocraneales ( tumores hipofisiarios)
ALTERACIONES DEL RITMO

OLIGOMENORREA
Diagnóstico
Temperatura basal
Progesterona plasmática
Biopsia de endometrio
Tratamiento
ALTERACIONES DE LA CANTIDAD

HIPERMENORREA

Etiopatogenia

Tres son los mecanismos por lo cuales la hemorragia menstrual


puede ser correctamente controlada:

Contractilidad miometrial suficiente


Epitelización de la mucosa endometrial
Mecanismo de coagulación normal
ALTERACIONES DE LA CANTIDAD

HIPERMENORREA
ALTERACIONES DE LA CANTIDAD

Diagnóstico
Anamnesis
Examen físico
Estudios complementarios:
•Laboratorio
•Ecografía
•Histeroscopia
•Cultivo de flujo vaginal endocervical
•Biopsia

Tratamiento
ALTERACIONES DE LA CANTIDAD

HIPOMENORREA

Etiopatogenia

El mecanismo de la hipomenorrea, especialmente la primaria,


no está bien aclarado. Se le atribuye a endometrios mal desarrollados,
insuficiencia vascular congénita. Endometritis específicas, hipoplasia
uterina, etc.
ALTERACIONES DE LA CANTIDAD

Las causas de hipomenorrea se anuncian en la siguiente tabla:


ALTERACIONES DE LA CANTIDAD

HIPOMENORREA

Diagnóstico
Anamnesis
Ecografía
Histeroscopia

Tratamiento
METRORRAGIAS
DEFINICIÓN

• “Hemorragia uterina anormal que no hace


referencia a la intensidad de la pérdida ni
guarda relación con el ciclo menstrual”.

Danforth, “Tratado de Obstetricia y Ginecología”, pp 631 - 643


METRORRAGIAS ORGÁNICAS

Gravídicas
No Gravídicas
METRORRAGIAS DISFUNCIONALES

HUD
¿CÓMO HACER LA DIFERENCIA?

• Valorar: • Ciclos Anovulatorios:


– Temperatura basal – Largos
– Progesterona plasmática – Duración variable
en fase luteínica media – Hipermenorrea
– Características del moco – No hay:
cervical • Dismenorrea
– Volumen de la pérdida • Ingurgitación mamaria
sanguínea
ABORDAJE CLÍNICO
• Anamnesis
• E.F.
• Laboratorio:
– Bh, PFHs, perfil hormonal, perfil tiroideo, GCH, tiempos
y factores de coagulación

• Gabinete:
– USG, histeroscopía
TRATAMIENTO

• Objetivos:
– Regular el ciclo menstrual

– Tratar la anemia en caso de presentarlo

Danforth, “Tratado de Obstetricia y Ginecología”, pp 631 - 643


Khalid, S., Evidence-based Obstetrics & Gynecology, Volume 1, Issue 1, March 1999, Page 20
TRATAMIENTO

• Específico para cada entidad

• Dilatación y legrado?

• Histeroscopía

• Biopsia endometrial

• Histerectomía
MENORRAGIA
HIPERMENORREA
• Del griego “men” mes

• rhegynai” que es correr hacia afuera,

• Sin sangrado intermenstrual o poscoital.

• Perdida mayor de 80 ml por periodo


CAUSAS DE MENORRAGIA
Uterinas: Iatrogénicas
• Fibromas • Anticonceptivos de progesterona
• Pólipos endometriales sola
• Endometriosis
• Dispositivo anticonceptivo
• Enfermedad inflamatoria intrauterino
pélvica
Sistémicas • Anticoagulantes
• Ts de la coagulación
• Enf von willebrand
• Púrpura trombocitopenica
idiopática
• Def de factores V, VII, X y XI
• Hipotiroidismo
Presentación y valoración
• Perdidas menstruales aumentadas

• Exploración pélvica y frotis cervical

• Hematología y bioquímica

• Estudios de imagen---ecografía trasvaginal

• Búsqueda endometrial
terapéutica

• Objetivos reducir el sangrado y el


riesgo de anemia, mejorar la
calidad de vida.
• Terapéutica 2 clase no hormonales y hormonales:

• AINES, ANTIFIBRINOLITICOS

• progesterona, ACOS orales, terapéutica de


restitución hormonal, danazol, gestrinona y análogas
de GnRH.
AMENORREA
Ausencia de menstruación a los 14 años con retraso
de crecimiento o falta de desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios.

Ausencia de menstruación a los 16 años


independientemente del desarrollo, crecimiento y
caracteres sexuales secundarios.

Mujer que ya habiendo reglado le falte la menstruación


durante el equivalente a tres intervalos
intermenstruales o a 6 meses.
Compartimento I
Anomalías müllerianas: imperforación
himeneal, obliteración vaginal, o la falta de
continuidad del canal vaginal.

Agenesia mullëriana

Síndrome de Insensibilidad a los andrógenos


(feminización testicular)

Defectos adquiridos: síndrome de Asherman


Compartimento II: Transtornos
ováricos (LH y FSH altas)
Síndrome de Turner

Mosaicismo (dotaciones cromosómicas desde disgenesias gonadales), hasta


mujeres normales con menopausia precoz.

Disgenesia gonadal XY (Síndrome de Swyer, cariotipo XY, fenotipo femenino)

Síndrome de ovario resistente(cariotipo normal, con folículos ováricos inmaduros


resistentes a la acción de las gonadotrofinas)

Síndrome de ovario poliquístico

Insuficiencia ovárica prematura(entidad multicausalcon agotamiento precoz de la


reserva de folículos, autoinmune)

Radioterapia (descienden los esteroides y las gonadotropinas se elevan)

Agentes alquilantes y QT combinada


Compartimento III: Alteraciones
adenohipofisarias
Tumores hipofisarios:
Adenomas secretores de prolactina(inhiben la
secreción de GnRH)
Adenomas no funcionantes(Segregan FSH
subunidad alfa libre)

Síndrome de la silla turca vacía(separación de la


HF del HT)

Síndrome de Sheehan(destrucción de la HF)

Aneurismas de la carótida interna y obstrucción


del acueducto de Silvio(insuficiencia hipofisaria.)
Compartimento IV: transtornos del SNC
(gonadotropinas bajas) Defecto en la
secreción pulsátil de GnRH
• Amenorreas hipotalámicas: se asocian con estrés

• Trastornos del comportamiento alimentario :en anorexia por


disminución de gonadotrofinas. En obesidad es producto de la
anovulación, con gonadotrofinas.

• Ejercicio físico ( grasa corporal )

• Sindrome de Kallman: trastorno hereditario(hipoplasia o


ausencia de surco olfatorio en el rinencéfalo ,por ausencia de
migración de axones olfatorios y neuronas GnRH desde la
placoda olfatoria de la nariz)ANOSMIA
DISMENORREA
Dismenorrea

• Definición.
Conjunto de dolores de
localización pelviana
durante la
menstruación.
Etiológicamente: del
griego, dys molestia o
anomalías, mén por
mes, rhein flujo.
• Cuadro álgico de gran intensidad
que no cede o lo hace
parcialmente tras analgesia y que
es causa de absentismo escolar o
laboral.
• Se describe como tipo cólico y se
compaña de lumbalgía, nausea y
vomito, cefalea o diarrea.
• Dismenorrea primaria o esencial:
etiología imprecisa.
• Dismenorrea secundaria: dolor producido
por cuadro orgánico concreto, ej.
Endometriosis, adenomiosis, adherencias,
malformaciones, DIU, entre otros.
Epidemiología
• 30-50% de mujeres presentan dismenorrea.
• 10-15% causa de absentismo e invalidante en
adolescentes, 5-10% en mujeres jóvenes y 2-
5% en madres jóvenes después del parto.
• USA calcula 600 millones de horas perdidas
laborales al año por esta razón.
Fisiopatología
• Sin ovulación no existe la dismenorrea, es
condicional.

Fin de ovulación Entonces se produce la


Aumento de ác. Grasos Ác. Grasos liberados. cascada de
en membrana cel. (ácido araquidónico) prostaglandinas en el
Disminuye progesterona útero
Mecanismo del dolor en la
dismenorrea

• PGE2 y PGF2 alfa sobreproducción y su aumento de concentración local


en útero.
• Hipercontractilidad miometrial 2 o 3 veces mayor a la del parto (100-300
mm Hg).
• Hipoxia Secundaria.
• Arginina-vasopresina, calcio, magnesio, aspecto psicológico,
personalidad típica, aspectos familiares.

• DOLOR
Diagnostico

• Anamnesis.
• S. y Síntomas clínicos e interrogatorio típicos:
ciclicidad y coincidencia, localización
hipogástrica, difusa, edad, menarquia,
comienzo de la sintomatología, algías pelvicas
intermenstruales, dispareunia, analgésicos,
métodos anticonceptivos, embarazos y abortos
previos.
Dismenorrea primaria
Cuadro típico:
• Ciclos indoloros tras la menarquia.
• Sin algias pélvicas intermenstruales
(regularmente).
• El cuadro cede parcialmente con analgésicos
simples.
Dismenorrea Secundaria
• Exploración:
Ovarios aumentados de
tamaño, útero fijo en
retroversión, dolor a
palpación, tensión en
ligamentos útero-
sacros.
• Endometriosis-causa más frecuente:
dispareunia profunda, algias pélvicas
intermenstruales, ocasional infertilidad.
Otras causas:
• Adenomiosis o endometriosis interna.
• DIU desplazado.
• Malformaciones uterinas y del tracto genital.
• Dismenorrea tras cirugía pelvica: adherencias,
estenosis cervical tras conización,
salpingoclasia.
• Infecciones.
Pruebas complementarias:
• Ecografía pélvica.- endometriomas
ováricos, miomas, DIU, entre otros.
• Laparoscopía.- diagnostica y
terapéutica en endometriosis,
adherencias.
Tratamiento
• AINES
• Anovulatorios-antigonadotropos.
• Antiprostaglandinas: ibuprofeno,
naproxeno, flubiprofeno, ácido mefenámico
y piroxicam.
• Antigonadotropos: bloqueo de ovulación,
medroxiprogesterona, noretiststerona.
• Agonistas de hormona liberadora de
gonadotropinas y andrógenos: acción
reductora de strógenos, provocando atrofia
endometrial y por lo tanto menor
producción de prostaglandinas.
• Medicina alternativa: herbolaria y terapia
física, vitamina E y B1 vo, pocas grasas, hierba
toki-shakuyaku san (TSS), acupuntura,
ejercicio, meditación.
SINDROME PREMENSTRUAL
Síndrome Premenstrual
• Aparición cíclica justo antes de la menstruación de uno o
varios síntomas de amplio grupo en un grado tal que afectan
a lo hábitos de la vida o a la actividad laboral.

• Aparecen en los últimos 7 a 10 días del ciclo


Síndrome Premenstrual PMS
• Se define como síntomas
moderados psicológicos y
fisiológicos en la fase lútea
del ciclo menstrual y que
se resuelve con la
menstruación.
• Afecta del 20 al 32% de
mujeres premenopaúsicas.
Síntomas de SPM
• Senos inflamados y adoloridos
• Acné
• Distensión abdominal y aumento de
peso
• Dolor: dolor de cabeza o en las
articulaciones
• Ganas de comer
• Ganancia de peso
• Irritabilidad, cambios de humor,
crisis de llanto, depresión, tensión,
alteraciones del sueño, baja
concentración, cambios en la libido.
Síndrome disfórico premenstrual
SDPM
• Las mujeres con este desorden tienen
síntomas afectivos y somáticos severos
que les producen disfunción en los
ámbitos sociales y ocupacionales.
• 3-8% de mujeres
premenopaúsicas.
• Una mujer que presenta por primera vez
el trastorno a los 26 años de edad,
experimenta más de 200 ciclos
sintomáticos (1400-2800 días
sintomáticos).
• DSM IV : los síntomas son lo
suficientemente severos para tener un
impacto en el desempeño social,
ocupacional y familiar.
Diagnóstico
• Historia clínica (depresión y ansiedad cíclicas
con el ciclo menstrual con un intervalo libre de
síntomas)
• Descartar: hipotiroidismo, anemia,
endometriosis, o quistes ováricos.
DSM IV
Semana previa a la menstruación presente 5 y 1 de los
cuatro primeros.
• A. Tristeza, disforia desesperanza.
• B. Ansiedad, tensión interna.
• C.Labilidad emocional.
• D. Irritabilidad acentuada o aumento de conflictos
interpersonales.
• E. Pérdida de interés por las actividades cotidianas
• F. Dificultad para concentrarse.
• G.Letargia, fatigabilidad.
• H.Cambios de apetito, atracones o antojos.
• I.Hipersomnia o insomnio.
• J.Sensación de estar rebasada o fuera de control.
• K. Sx físicos Hipersensibilidad o aumento de tamaño mamario, o
cefalea, molestias articulares, aumento de peso.
Etiología
• Multifactorial
• Hormonas: se relaciona con alteraciones en los esteroides,
gonadotropinas, progesterona, HG, PRL, eje hipotalamo-
hipofisis tiroides, melatonina, PGE y PGF.
• NT: disminución de la MAO y de GABA por progesterona,
aumento de NA.
• Disminución de 5HT por esteroides.
• Existe concordancia en gemelos.
• PAPEL DE LA SEROTONINA EN INCREMENTO EN LA SINTESIS
DE ALOPREGNENOLONA Y SENSIBILIDAD A LOS ESTEROIDES

• LAS MUJERES QUE NO OVULAN NO PRESENTAN SPM


Tratamiento

• El objetivo es disminuir los


síntomas.
No farmacológicos: Modificación
en el estilo de vida, aumento de
ejercicio, disminuir café, azúcar,
no hay evidencia.
Tomar suplementos con Ca y vit. D.
TCC. Altas tasas de abandono.
Meta-análisis de terapias
alternativas: solamente la vit. B6
tiene resultados significativos.
• Farmacológico: antidepresivos
serotoninergicos SSRIs, Celexa (citalopram),
lexapro (escitalopram), prozac (fluoxetina),
zoloft (setralina). Todos con resultados
significativos.
• Evitar paroxetina categoría D por FDA
teratogénica en el primer trimestre, produce
malformaciones en el corazón del embrión.
• Anticonceptivos orales: pocos datos fundamentan su
uso. La combinación de drospirenona y spironolactona
(Aldactone) disminuyen los síntomas en comparación
con placebo.
• GnRH agonistas: Zoladex (goserelin), vantas (histrelin),
lupron (leuprolide) y synarel (nafarelin),
lamentablemente efectos secundarios como la
disminución de la densidad ósea limitan su uso
prolongado.
• Otros medicamentos: ansiedad =xanax (amprazolam)
BZD, con precaución: produce dependencia y abuso.