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Controversias del DSM-5 en

Psiquiatría Infantil y de
Adolescentes

Controversias en
Discapacidad Intelectual

Dr. Gregorio Katz Guss


9 de junio de 2014 - México, D.F.
Manuales de clasificación y diagnóstico de trastornos
mentales
OMS APA

Capítulo Trastornos mentales y del


comportamiento

(Manual utilizado
primordialmente por la AAIDD)
¿Para qué clasificar?
CIE (OMS)
– Establecimiento de un estándar internacional para:
• Evaluación y monitoreo de mortalidad, morbilidad y otros parámetros
relevantes relacionados con la salud.
• Procesos de diagnóstico.
– Proporcionar un lenguaje unificado y estandarizado en materia de salud.
– Hace hincapié en la clasificación de los trastornos.
DSM (APA)
– Estandarización de la clasificación de desórdenes mentales.
– Integrar y comunicar estadísticas precisas sobre salud pública.
– Hace hincapié en la evaluación y el tratamiento de las personas,
frecuentemente caracterizadas por trastornos múltiples y diversas
necesidades.
CIF (OMS)
– Proporcionar un marco sistemático y universal para la descripción de las
formas en que el funcionamiento humano puede verse afectado por una
condición de salud.
Usos

CIE-10
– Contextos clínicos
– Investigación
– Docencia
– Estadísticas en salud
– Salud Pública
• Políticas
• Intervenciones
DSM
– Diagnóstico (contextos clínicos)
• Hospitalarios
• Ambulatorios
• Consultas particulares
• Servicios de atención primaria
– Investigación
Usuarios /Partes interesadas

Partes interesadas (stackeholders) que la OMS considera


para la revisión de la CIE 10.
– Gobiernos
– Trabajadores de la salud
• Psiquiatras
• Psicólogos
• Trabajadores sociales
• Enfermeros psiquiátricos
– Usuarios de los servicios de salud mental y sus familiares:

¡Nada sobre nosotros, sin nosotros!


Usuarios /Partes interesadas

Usuarios del DSM


– Usuarios directos:
• Psiquiatras y otros médicos; psicólogos; trabajadores sociales;
enfermeras; terapeutas ocupacionales y de rehabilitación;
consejeros
• Investigadores de distintas orientaciones
(APA, 2014)
– Usuarios indirectos:
• Compañías aseguradoras
• Compañías farmacéuticas
• Sistemas educativos
• Sistemas judiciales
• Otros…
(Franses A, 2014)
Limitantes y posibles consecuencias negativas
Variaciones culturales en la determinación de los trastornos
mentales.
DSM-5 - Umbrales diagnósticos más bajos para muchos
desórdenes existentes. (“¡Todos estamos enfermos!”)
– Sobre-medicación
– Influencia en asuntos legales
– Problemas para obtener seguros médicos
Visión muy simplificada del diagnóstico que impide
comprender todos los aspectos involucrados en el
padecimiento del individuo.
– No se valoran los aspectos de la dinámica del individuo, con
posibles consecuencias negativas para el paciente.
Trastornos del Desarrollo Intelectual (TDI)
en los sistemas de clasificación

Implicaciones: CIE-11 y DSM-5


Prevalencia

Global: 1.8% a 2% sufren DI (OMS)


Países de mediano y bajo ingreso: 3% a 6%
(OMS)
México: 0.3 % (380,000 habitantes). (INEGI -
Censo Nacional de Población, 2000)
Impacto en el mundo: INVISIBILIDAD
Política del avestruz
Su causa es desconocida en aprox. el 50% (1er Mundo)
– De estos muchos son genéticos
Impacto socio-sanitario:
– 1ª causa de costes sanitarios en países desarrollados
– Elevada carga de morbilidad para el paciente y familia
Casos corregibles con medidas sanitarias generales:
– Nutrición (Administración de Yodo, Hierro,...)
– Higiene (Evitar contacto con Plomo)
– Control natalidad, prevención perinatal, ....
Alta tasa de comorbilidad – Trast mentales (30%)

Salvador-C L. Congreso de Investigación en


Salud Pública, Cuernavaca 2011
Ausencia de identidad:

La discapacidad intelectual no despierta interés en la


política, en la ciencia, en la salud y en la comunidad.
La DI no está incluida en la Carga Global de
Enfermedades del Banco Mundial, de la OMS y en
estimaciones de México.
Como consecuencia
Predomina la perspectiva de asistencia y de
caridad, en las áreas de educación, servicio social
y el voluntariado.

Salvador-C L. Congreso de Investigación en


Salud Pública, Cuernavaca 2011
Nomenclaturas

Nombres utilizados. ¿Cuál debemos usar?


– Retardo mental (RT)* - CIE-10, DSM IV, AAMR
– Discapacidad intelectual (DI) - CIF, DSM-5, IASSID,
AAIDD (2009)
– Trastornos del desarrollo intelectual (TDI) - CIE-11
– Trastornos de la discapacidad intelectual – AAIDD
(2013)

*RT ha sido sustituido en las últimas décadas por DI en el ámbito médico,


educacional y jurídico. Incluso, existe un estatuto federal en los Estados
Unidos que decreta que se utilice el término “discapacidad intelectual” (Ley
Pública 111-256, Rosa’s Law, Oct., 2010)
Rosa Marcellino con su familia y la Senadora Barbara Mikulski, promotora de
la Ley Pública 111-256

(Foto: Página Web de la Senadora Mikulsky)


Detrás de la nomenclatura / consideraciones
Intellectual developmental disorders: towards a new name, definition and framework
for “mental retardation/intellectual disability” in ICD-11. Salvador-Carulla, et al. 2011

“Trastorno" se define como “un conjunto clínicamente reconocible de síntomas o


comportamientos" generalmente asociados con una interferencia en las funciones
personales o insuficiencia. El término "trastorno" sitúa a la discapacidad intelectual al
mismo nivel de otros trastornos mayores como la demencia o la esquizofrenia. El
término implica que no se trata sólo una cuestión de inteligencia y se ajusta a la
existencia de múltiples etiologías y comorbilidades, así como a la variabilidad de los
TDI.
El término “del desarrollo“ se refiere a un período de tiempo durante el cual el
cerebro y sus funciones se están desarrollando. Implica un proceso y una perspectiva
en el ciclo de vida, y enfatiza la naturaleza dinámica de los TDI.
El término "intelectual" se vio favorecido porque, paralelamente a las definiciones
actuales de la inteligencia, no se refiere a una característica unitaria, sino más bien es
un término que incluye el funcionamiento cognitivo, el comportamiento de
adaptación y el aprendizaje apropiado a una edad. Asimismo, cumple con los
estándares de la exigencias culturalmente adecuadas en la vida cotidiana.
Detrás de la nomenclatura / consideraciones
AAIDD After Criticism, DSM Committee Changes Course.
By Michelle Diament, 21 de enero de 2013

“Los expertos detrás de la nueva versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales no dio marcha atrás para realizar cambios importantes en la
definición de autismo, pero parece que han hecho un giro cuando se trata de la
discapacidad intelectual.”
“Los planes iniciales para revisar el diagnóstico de "retardo mental" en la próxima
quinta edición del manual psiquiátrico hicieron un llamado para que la condición fuera
re-nombrada como "trastornos del desarrollo intelectual." Los críticos “dinamitaron”
la propuesta porque era incompatible con el término más comúnmente aceptado
"discapacidad intelectual“ que ya ha sido adoptado en muchas leyes federales y
estatales.”
“Ahora parece que la Asociación Americana de Psiquiatría escuchó las quejas. En
documentos publicados recientemente, los funcionarios del grupo de psiquiatras no
llegaron a revelar el texto final para el manual, pero ahora dicen que la versión
prevista que se publicará en mayo reemplazará "retardo mental" con "discapacidad
intelectual". La medida es un esfuerzo para alinearse con la Asociación Americana de
Discapacidades del Desarrollo, el Departamento de Educación de los EE.UU. y otros
grupos, dijo la asociación psiquiátrica.”
Sinónimos
La APA señaló que se utilizaría el término discapacidad
intelectual en el DSM-5 pudiéndose este intercambiar con el
de trastornos del desarrollo intelectual en respuesta a las
preocupaciones expresadas por muchas organizaciones de
defensa de los derechos de los discapacitados, incluyendo la
NADD (An association for persons with developmental
disabilities and mental health needs).
El término diagnóstico discapacidad intelectual utilizado en el
DSM-5 es sinónimo del diagnóstico para trastornos del
desarrollo intelectual del CIE-11 y semánticamente similar al
término discapacidad intelectual utilizado por la AAIDD. Si
bien en el texto se utiliza el término discapacidad intelectual,
ambos términos se utilizarán en el título para aclarar la
relación con los otros sistemas de clasificación.
Sinónimos

Se ha promovido un enfoque polisémico-polinómico en


la clasificación de los TDI.
Este enfoque distingue entre TDI (meta-síndrome clínico
codificado en la CIE) y DI (sus contrapartes:
funcionamiento/discapacidad codificados en la CIF).
Ambos términos tienen diferentes aplicaciones
científicas, sociales y políticas. Describen dos aspectos
diferentes, pero derivados de la misma construcción
(TDI/DI).
Ambos términos deben ser considerados
semánticamente similares, pero no son “códigos espejo”.
CIE-11 / DSM-5 / CIF

CIE-11 – Trastorno del Neurodesarrollo.


– Afecta las funciones cognitivas y el aprendizaje.

DSM-5 – Trastorno Neurocognitivo.


– Se incluye dentro del grupo de los trastornos
neurocognitivos (trastornos del espectro autista,
demencia, etc.).

– ¡Implica pérdida del aprendizaje adquirido!


CIF – Trastorno Funcional
Definiciones

AAIDD (2009):
– “La DI es una discapacidad caracterizada por limitaciones
significativas tanto en el funcionamiento intelectual (FI)
como en la conducta adaptativa, que abarca muchas
habilidades sociales y prácticas cotidianas. Esta
discapacidad se origina antes de los 18 años.”
– Concepto de funcionamiento intelectual: Capacidades
mentales generales como el aprendizaje, el razonamiento,
la solución de problemas, etc.
– Un criterio para medir el funcionamiento intelectual:
Prueba de IQ (entre 70 y 75 se considera como limitación
en el FI)
– Definición, clasificación y sistema de apoyos consecuentes
con la CIF.
Definiciones

AAIDD (2013):
Recomendaciones propuestas por la AAIDD para el CIE-11, para
la condición anteriormente conocida como retraso mental:
– “Un trastorno de la discapacidad intelectual es una
condición caracterizada por limitaciones significativas en el
funcionamiento intelectual y la conducta adaptativa,
originado durante el periodo del desarrollo.”
• “JUSTIFICACIÓN: Este lenguaje simplificado describe los tres
elementos esenciales de una forma más clara y concisa.”
– “Hay tres requisitos para el diagnóstico de los trastornos
de DI: 1) la presencia de limitaciones significativas en el
funcionamiento intelectual; 2) la presencia de limitaciones
significativas en la conducta adaptativa y 3) la aparición
durante el periodo del desarrollo.”
Tasse ́ MJ, et al.
Definiciones

WPA-SPID (2008):
– La DI es un problema de salud (conjunto meta-sindrómico
similar a la construcción de la Demencia).
– La DI es un meta-síndrome caracterizado por una
deficiencia en el funcionamiento cognitivo previa a la
adquisición de las habilidades adquiridas con el
aprendizaje. La intensidad del déficit es tal que interfiere
de manera significativa en el funcionamiento normal del
individuo, expresado en limitaciones en las actividades y
restricciones en la participación (discapacidad).

Salvador-Carulla L y Bertelli MO
Definiciones

Grupo de Trabajo de la Clasificación Internacional


de Enfermedades (OMS-CIE-11):
– Nomenclatura: Trastornos del Desarrollo Intelectual
– Definición: Grupo de condiciones del desarrollo
caracterizadas por un déficit significativo de funciones
cognitivas asociadas a limitaciones en el aprendizaje,
comportamiento adaptativo y habilidades.
CIE-11 – Descriptores principales de los TDI:
Se caracterizan por el impedimento marcado de funciones
cognitivas centrales, necesarias para el desarrollo de
conocimientos, razonamiento y representación simbólica del
nivel esperado para la edad de sus pares y del ambiente
cultural y comunitario. Sin embargo, patrones muy
diferenciados de impedimentos cognitivos aparecen para
alteraciones particulares de TDI.
En general, las personas con TDI tienen dificultades con la
comprensión verbal, el razonamiento perceptivo, la memoria
de trabajo y la rapidez de procesamiento.
El impedimento cognitivo de personas con TDI está asociado
con dificultades en diferentes ámbitos del aprendizaje,
incluidos los conocimientos académicos y prácticos.
CIE-11 – Descriptores principales de los TDI (2):

Es típico que las personas con TDI manifiesten dificultades en


el comportamiento adaptativo: superar los retos de la vida
diaria al nivel esperado para la edad de sus pares y del
ambiente cultural y comunitario.
Las personas con TDI frecuentemente tienen dificultades para
manejar su comportamiento, emociones y relaciones
interpersonales y para mantener la motivación en el proceso
de aprendizaje.
Como los TDI perduran toda la vida hay que tener en cuenta
las etapas del desarrollo y las transiciones.

(Lazcano-Ponce E y Katz, 2013; modificado de


Salvador Carulla L, et al., 2011)
Grupo de Trabajo de la Clasificación Internacional de
Enfermedades CIE-11
¿En dónde ubicar los TDI?

El verdadero debate

La Cenicienta de las Cenicientas.


¿Trastorno o discapacidad?
El debate en torno a las distintas conceptualizaciones de los
TDI, sugiere que, si se definen únicamente como
discapacidades y no como un problema de salud, deben ser
suprimidos de la CIE y clasificarse únicamente utilizando los
códigos de la CIF.
La OMS establece que los gobiernos de los países que la
constituyen deben proporcionar atención médica y otros
servicios a sus ciudadanos.
La CIE se utiliza en todo el mundo como herramienta para
establecer la elegibilidad de las personas que reciben:
– Servicios de salud
– Servicios de educación
– Servicios sociales
Salvador-Carulla L, et al., 2013
¿Trastorno o discapacidad?
La eliminación los TDI de la lista de condiciones de salud
tendría un impacto importante en la visibilidad de esta
vulnerable población:
– En estadísticas nacionales y mundiales de salud
– En las políticas de salud
– En la disponibilidad de servicios
Si por el contrario, se consideran como un problema de salud,
el término "discapacidad" no debe ser utilizado. Esto lo sitúa
en contradicción con la posición ya adoptada por muchos
gobiernos y organizaciones internacionales.

Salvador-Carulla L, et al., 2013


Ubicación en la CIE-11

Meta-categoría

F7 F0
Ubicación

Cuestiones relevantes sobre los TDI


– Lugar que les corresponde en la clasificación
– Edad de inicio que debe considerarse
– Naturaleza de la asociación entre alteraciones cognitivas y
habilidades de comportamiento .

CIE-11: necesidad de reubicar los TDI en la


agrupación supraordinal o categoría padre de los
trastornos del neurodesarrollo.

Salvador-Carulla L, et al., 2013


Ubicación en la CIE-11

Sub-categorías de los TDI:


– TDI leves
– TDI moderados
– TDI severos
– TDI profundos
– Otros TDI
– TDI no identificados
Ubicación

El DSM-III y DSM-IV-TR (multi-axial) : se excluyó la DI del


eje I, en donde situaban otras clasificaciones meta-
sindrómicas análogas propias de la edad adulta, como la
demencia.
– “Invisibilidad” de los TDI
DSM-5 (uni-axial): Se enlista en el Eje I junto con otros
trastornos mentales (neurocognitivos).
– Existe la preocupación de que, al no requerirse la
consideración del diagnóstico del Eje II en el DSM-5, se
pueda pasar por alto el diagnóstico de DI.
Caracterización

CIE-10, DSM-5, AAIDD (2013):


– Énfasis en el nivel de CI

CIE-11:
– Énfasis en la capacidad cognitiva
Caracterización

Cada día es mayor el número de investigadores y médicos que


opinan que las mediciones del CI no logran captar las
diferencias individuales de la disfunción cognitiva.
La investigación indica que la misma puntuación de CI puede
corresponder a diferentes perfiles cognitivos.
Las limitaciones funcionales y problemas de comportamiento
asociados con los TDI se correlacionan con el deterioro de las
funciones cognitivas específicas, más que con el CI.

Bertelli MO, et al., 2014


Caracterización

Las habilidades cognitivas deben ser evaluadas a través de


pruebas, observaciones semi-estructuradas y un examen
clínico directo. Las pruebas deben combinar la medición del CI
con la de varios aspectos del funcionamiento ejecutivo,
incluyendo el razonamiento perceptivo, la velocidad de
procesamiento, la comprensión verbal, así como la evaluación
de la atención, la percepción y la memoria de trabajo.
La evaluación debe tratar de identificar las disfunciones
cognitivas que tienen mayor impacto negativo en términos de
comportamiento, adaptación, autonomía y, sobre todo,
calidad de vida.

Bertelli MO, et al., 2014


Caracterización

Para caracterizar los TDI se requieren de medidas


neuropsicológicas que se puedan adaptar fácilmente a
diferentes niveles de gravedad y que sean fáciles de aplicar en
la práctica clínica (no sólo psicólogos y psiquiatras) y la
investigación.
Los instrumentos para evaluar las funciones cognitivas
específicas deben tener un bajo costo, a fin de permitir una
rápida asimilación por los profesionales que ejercen en los
países de bajos ingresos.

Bertelli MO, et al., 2014


Prueba Evaluación del Desarrollo Infantil - EDI

Bol Hosp Infant Mex 2013; 70(3):195-208


Prueba Evaluación del Desarrollo Infantil - EDI
Está diseñada para ser aplicada en el primer nivel de
atención.
Edades de aplicación:
– 1 mes
– 5-7 meses
– 16-18 meses
– 25-31 meses
– 49-60 meses
Materiales para su aplicación:
– Manual de aplicación (Uno para cada grupo de edad)
• Los ítems a evaluar cuentan con explicación para el lector y algunos,
con ilustraciones.
– Hojas de registro de edades de aplicación
– Materiales. ¡Pueden ser desarrollados en la comunidad!

Rizzoli Córdoba A. Evento Bienestar, Desarrollo y Discapacidad Infantil en México. (INSP)


México, D.F. – Febrero , 2014
Prueba Evaluación del Desarrollo Infantil - EDI

Modalidades de aplicación

Preguntas al cuidador/a Observación del niño/a

Rizzoli Córdoba A. Evento Bienestar, Desarrollo y Discapacidad Infantil en México. (INSP)


México, D.F. – Febrero , 2014
Prueba Evaluación del Desarrollo Infantil - EDI

5 Ejes de evaluación:
– Factores de riesgo biológico
– Señales de alerta (donde el signo no es determinante)
– Áreas del desarrollo
• Motor grueso
• Motor fino
• Lenguaje (2 años)
• Conocimiento (3 y 4 años)
– Señales de alarma (donde el signo es determinante)
– Exploración neurológica
• Perímetro cefálico
• Simetría facial y de movimientos oculares
• Movilidad de segmentos corporales

Rizzoli Córdoba A. Evento Bienestar, Desarrollo y Discapacidad Infantil en México. (INSP)


México, D.F. – Febrero , 2014
Prueba Evaluación del Desarrollo Infantil - EDI
Comparación de la prueba EDI con otras
pruebas de tamizaje en América
Prueba Idioma Rango de edad Tiempo de Sensibilidad Especificidad
(meses) aplicación

Ages & Stages (EUA) Inglés 4-60 10-15 min 0.70-0.90 0.76-0.91

Inglés y
Tamizaje de Battelle(EUA) 0-95 10-30 min 0.72-0.93 0.79-0.88
español

Tamizaje de Bayley (EUA) Inglés 3-24 10 min 0.75-0.86 0.75-0.86

Inglés y
Denver-II 0-71 20-30 min 0.56 0.80
español
Escala de Evaluación del
Desarrollo Psicomotor Español 0-24 20 min NR NR
(Chile)
PRUNAPE (Argentina) Español 0-60 10-15 min 0.80 0.93

TOTAL 80.5 60.5


Prueba de Evaluación del
Español 0-15 10-15 min 76.1 59.1
Desarrollo Infantil (México)
16-60 88.5 62.3

Romo-Pardo B, et al. Bol Hosp Infant Mex 2012;69(6):450-62


Rizzoli-Córdoba A, et al. Bol Hosp Infant Mex 2013; 70(3):195-208
Recomendaciones

La incorporación de los TDI en el amplio grupo supraordinal


de trastornos del neurodesarrollo tendrá implicaciones
significativas para esta categoría y puede requerir un nuevo
análisis de la jerarquía y el mapa conceptual para evitar la
doble codificación.
Los niveles de gravedad de los TDI deben basarse en una
descripción clínica de las características de cada subcategoría.
El CI debe ser considerado como un descriptor clínico más,
entre otros también considerados relevantes para determinar
el nivel de gravedad. (Ejemplo: nivel de auto-determinación al
elegir vivienda)

Salvador-Carulla L, et al., 2013


Recomendaciones

Los problemas de comportamiento, aunque muy relevantes


para determinar el tratamiento y los servicios requeridos, no
son un componente esencial de la estructura lineal de los TDI,
como aparecen en la CIE-10. Por lo tanto, se pueden
considerar características asociadas en lugar de ser
subcategorías o especificadores de los TDI.
Las discapacidades deben ser vistas como posibles
consecuencias de las condiciones de salud de los TDI. Esto es
consistente con el enfoque promovido por la OMS dentro de
la Familia de Clasificaciones Internacionales.

Salvador-Carulla L, et al., 2013


Los animales se clasifican en:
(a) pertenecientes al emperador
(b) embalsamados
(c) amaestrados
(d) lechones
(e) sirenas
(f) fabulosos
(g) perros sueltos
(h) incluidos en esta clasificación
(i) que tiemblan como enojados
(j) innumerables
(k) dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello
(l) etcétera
(m) que acaban de romper un jarrón
(n) que de lejos parecen moscas.
Emporio celestial de conocimientos benévolos. Una cierta enciclopedia China.
Jorge Luis Borges, 1957. (Diapositiva ideada por el Dr. Luis Salvador-Carulla)