PARED TORÁCICA Y

APARATO
RESPIRATORIO
DR EDILBERTO IBAÑEZ BURGOS
MEDICINA INTERNA
CURSO: PROPEDEUTICA
• El tórax es una estructura de hueso, cartílago y
músculo que se mueve con la respiración. Está
formado, por delante, por el esternón, el
manubrio, el apéndice xifoides y los cartílagos
costales; en la zona lateral, por los 12 pares de
costillas, y, en la parte posterior, por las 12
vértebras torácicas.
• Los principales músculos de la respiración son
el diafragma y los músculos intercostales. El
diafragma, el músculo dominante, se contrae
y se mueve hacia abajo durante la inspiración.
Los músculos IC externos aumentan el
diámetro AP del tórax durante la inspiración, y
los IC internos reducen el diámetro lateral
durante la espiración.
MÚSCULOS DE LA RESPIRACIÓN
• El interior del tórax está dividido en tres
espacios principales: las cavidades pleurales
derecha e izquierda y el mediastino. Este,
situado entre los pulmones, contiene el
corazón y los vasos principales. Las cavidades
pleurales están recubiertas por las pleurales
parietal y visceral, membranas serosas que
recubren los pulmones.
• El vértice de cada pulmón está redondeado y
se extiende por delante aproximadamente 4
cm por encima de la primera costilla hasta la
base del cuello en adultos. Por detrás, los
vértices de los pulmones se elevan hasta
aproximadamente T1.
• Los bordes inferiores descienden en una
inspiración profunda hasta aproximadamente
T12 y ascienden en la espiración forzada hasta
aproximadamente T9.
• La tráquea se divide en los bronquios
principales derecho e izquierdo aprox. a nivel
de T4 o T5 e inmediatamente debajo de la
unión manubrio esternal.
EXPLORACIÓN DE PARED TORÁCICA Y
MAMAS
REFERENCIAS TOPOGRAFICAS DEL TORAX
 PUNTOS DE REFERENCIA ANATÓMICOS

3 6

4
1

5 Posterior: vertebra prominente ( apófisis espinosa de C7)

 TOPOGRAFÍA
• Puntos anatómicos a considerar
– Mamilas: 4° espacio intercostal en el hombre
– Espina escapular: 3° vertebra dorsal
– Ángulo inferior de la escápula: 7° vertebra dorsal
 LÍNEAS DE REFERENCIA EN EL TORAX:

L. medioesternal
L. medioclavicular Derecha e
Izquierda.
L. axilar anterior D. e Izq.
L. axilar media D. e Izq.
L. axilar posterior
L. vertebral
L. escapular Derecha e izquierda.
ANATOMIA TOPOGRAFICA

Clavicular

SE
ANATOMIA TOPOGRAFICA
Borde Int Omoplato
PROYECCIONES DEL PULMON EN LA PARED
TORÁCICA
DESPLAZAMIENTO DEL DIAFRAGMA
PROYECCIÓN CARA ANTERIOR
ANGULO DE LOUIS
 EXAMEN DE TORAX

TECNICAS EXPLORATORIAS

 INSPECCIÓN
 PALPACIÓN
 PERCUSIÓN
 AUSCULTACIÓN
 EXAMEN DE TORAX

INSPECCIÓN
REQUISITOS IMPORTANTES:

• Deseos de ver.
• Paciente desnudo hasta la cintura
• Iluminación satisfactoria
• Conocimiento de la anatomía topográfica
• Posición cómoda del examinador y del paciente
 INSPECCIÓN
• FORMA
• SIMETRÍA
• DIÁMETRO ANTERO- POSTERIOR
• RESPIRACIÓN: TIPO, FRECUENCIA, AMPLITUD Y RITMO
• TIRAJES
• CIRCULACIÓN COLATERAL
 Pida al paciente que se siente bien recto, sin apoyo,
Desnudo de la cintura para arriba

OBSERVAR EL TORAX OSEO: forma y simetría

INSPECCION
OBS. TIRAJES O RETRACCIONES INSPIRATORIAS

ANTERIOR LATERAL POSTERIOR

 DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR
• El diámetro AP del tórax suele ser menor que
el lateral. La relación se expresa como «índice
torácico» y se espera que sea aprox de 0,7-
0,75.
• Aumenta con la edad; sin embargo, cuando el
diámetro AP se acerca al lateral o se iguala (un
índice de 1 o >), la mayoría de las veces hay
una enfermedad crónica.
 TORAX NORMAL
VARIA EN RELACION CON LOS DISTINTOS TIPOS CONSTITUCIONALES
ALTERACIONES CONGENITAS
TORAX
INFUNDIBULIFORME

TORAX EN
PICHÓN
 ALTERACIONES BILATERALES
• Tórax en tonel:
¨Inspiración permanente¨

Tórax conoideo:
• Torax piriforme:
• Longilineos
Torax raquitico
CIFOSIS
ESCOLIOSIS
 FRECUENCIA RESPIRATORIA
• Determine la frecuencia respiratoria. Debe ser
de 12 a 20 rpm; el cociente de respiraciones a
latidos cardíacos es de aproximadamente 1:4.
No diga al paciente que va a contar el pulso,
para evitar que modifique la frecuencia.
Cuente la frecuencia respiratoria después de
palpar el pulso.
 PATRÓN RESPIRATORIO
• Observe el patrón (o ritmo) de la respiración y
la forma en la que se mueve el tórax. Espere
que el paciente respire con facilidad y
regularmente, y sin dificultad aparente.
• El patrón respiratorio debe ser homogéneo, ni
demasiado superficial ni demasiado profundo.
• Reseñe cualquier variación de la frecuencia
respiratoria.
PATRONES RESPIRATORIOS
 RETRACCIONES - TIRAJES
• Se producen retracciones cuando la pared
torácica parece excavarse en el esternón,
entre las costillas, en la escotadura
supraesternal, encima de las clavículas y bajo
los bordes de las costillas más inferiores. Esto
indica obstrucción a la inspiración en cualquier
punto del aparato respiratorio.
 EXAMEN DE TORAX

PALPACIÓN
Palpe músculos, esqueleto, observe pulsaciones, zonas
sensibles, abombamientos, depresiones,
movimientos y posturas no habituales.

Simetría bilateral
Elasticidad de la caja torácica
Crepitación: enfisema subcutáneo
Expansión torácica: amplitud, simetría
Vibraciones vocales, frémitos.
 EXPANSIÓN DE TORAX

TECNICA:
Colocar los pulgares sobre la apófisis espinosa de la X
costilla, con palmas en las regiones posterolaterales.
Pedir que inspire profundamente y ver cómo se separan
los dedos.
La expansión debe ser simétrica.
La pérdida de simetría traduce problemas de
pleura( derrame, neumotórax) o pulmonares
( condensación, atelectasia).
EXPANSIÓN DE TORAX
 FRÉMITO VOCAL
Observe las características del frémito táctil, la vibración palpable
de la pared torácica que se produce por el habla o por otras
verbalizaciones: “33”, “Mickey Mouse”, “carreteras”.

Disminución:
enfisema,
derrame
pleural u
obstrucción
bronquial.
Aumento:
Tumor o
consolidación
pulmonar o
secreciones
bronquiales
densas.
 PERCUSIÓN
• SONORIDAD NORMAL Y ANORMAL:
– SUBMATIDEZ
– MATIDEZ
– HIPERSONORIDAD
– TIMPANISMO
• NIVEL Y EXCURSIÓN DIAFRAGMÁTICA
 PERCUSIÓN

TECNICA: Digito-digital (Gerhardt)

Hiperextender dedo medio de la mano izquierda( dedo
plesímetro). Presionar con su falange distal sobre la
superficie.
Dedo medio derecho deberá estar parcialmente
flexionado,relajado y estabilizado para percutir.
Con un movimiento rápido, pero relajado, de la
muñeca, percutir el dedo plesímetro con el medio de la
mano derecha( plesor).
 PERCUSIÓN

TECNICA: Digito-digital (Gerhardt)

Percutir sistemáticamente : cara posterior, lateral y
anterior; derecha e izquierda; de arriba hacia abajo.
Reconocer la nota percutora del pulmón y diferenciar
de la matidez del hígado ( cara anterior ) y timpánico en
la base izquierda.
Precisar el descenso diafragmático en inspiración:
normal de 3 – 5 cm.
PERCUSIÓN: SECUENCIA
 PERCUSIÓN DE TORAX

PERCUSIÓN DIRECTA E INDIRECTA.

PERCUSIÓN DE TORAX
Habitualmente, la resonancia, el
sonido esperado, se puede
oír sobre todas las áreas de los
pulmones. La hiperresonancia
asociada a hiperinsuflación puede
ser indicativa de enfisema,
neumotórax o asma. La matidez
es sugestiva de neumonía,
atelectasia, derrame pleural,
hemotórax o asma.
EXCURSIÓN DIAFRAGMÁTICA
PERCUSIÓN DE TORAX
 AUSCULTACIÓN
• RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
• RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES
• FROTE PLEURAL
• AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
• AUSCULTACIÓN DE LA TOS
 AUSCULTACIÓN
• Se debe realizar en un ambiente tranquilo y
silencioso.
• Pida al paciente que se siente erguido, si es
posible, y que respire lenta y profundamente
a través de la boca, exagerando la respiración
normal. Haga usted mismo una demostración.
Solicítele que mantenga una velocidad
compatible con la comodidad.
AUSCULTACIÓN
RUIDOS RESPIRATORIOS
Los ruidos respiratorios se
forman por el flujo de aire
a través del árbol
traqueobronquial. Se
caracterizan por el tono, la
intensidad, la calidad y la
duración relativa de sus
fases inspiratoria y
espiratoria, y se clasifican
como vesiculares,
broncovesiculares y
bronquiales (tubulares)
RUIDOS RESPIRATORIOS
AUSCULTACIÓN
 AUSCULTACION: SOPLOS
Soplos
• Cavernoso : ”O”
• Pleurítico : ”E”
• Neumónico : “A”
 RESONANCIA VOCAL
• La voz hablada transmite sonidos a través de
los campos pulmonares que se pueden oír con
el estetoscopio. Pida al paciente que diga
números, nombres u otras palabras. Estos
sonidos transmitidos habitualmente están
atenuados y no están diferenciados, y se oyen
mejor en la zona medial.
 RESONANCIA VOCAL
• Una mayor claridad y un aumento de la
intensidad de los sonidos hablados se definen
como broncofonía. Si esta es extrema (p. ej.,
cuando hay consolidación pulmonar), incluso
un cuchicheo se puede oír con claridad y de
forma inteligible a través del estetoscopio
(pectoriloquia áfona).
 RESONANCIA VOCAL
• Cuando la intensidad de la voz hablada está
aumentada y hay un tono nasal (p. ej., las e se
convierten en a amplias y amortiguadas) se
denomina egofonía. Sugiere consolidación
pulmonar.
 RESONANCIA VOCAL
• Por el contrario, la resonancia vocal disminuye
y pierde intensidad cuando hay pérdida de
tejido en el árbol traqueobronquial (p. ej., con
el tórax en tonel del enfisema).
Hallazgos físicos asociados a
enfermedades frecuentes
DERRAME PLEURAL
NEUMONIA
TUBERCULOSIS PULMONAR
BRONQUITIS AGUDA
EXAMEN DE MAMAS
DR EDILBERTO IBAÑEZ BURGOS
MAMAS
• Las mamas son las glándulas mamarias pares situadas en la
pared torácica anterior, en posición superficial a los músculos
pectoral mayor y serrato anterior.
• En las mujeres, se extienden desde la segunda o la tercera
costilla hasta la sexta o la séptima, y desde el borde esternal
hasta la línea medio axilar.
DRENAJE LINFATICO
 EXAMEN FISICO DE MAMAS
ANATOMIA

De Cooper

Músculos intercostales
EXAMEN FISICO DE MAMAS
ANATOMIA
La areola
En la superficie de la areola se sitúan entre 12 y 20
prominencias llamadas tubérculos de Morgagni
Debajo de la areola, las venas superficiales se disponen en
unas especie de círculo llamado círculo venoso de Haller.
EXAMEN FISICO DE MAMAS
TECNICAS

• Inspección
• Palpación
EXAMEN FISICO DE MAMAS
PRECAUCIONES

• PRIVACIDAD
• EXPLICACION DEL PROCEDIMIENTO
• POSICION ADECUADA
• TORAX DESCUBIERTO
• ILUMINACIÓN ADECUADA
• EVITAR COMENTARIOS
• MANOS LIMPIAS, SECAS Y TIBIAS
• MOVIMIENTOS SUAVES
 INSPECCIÓN
• Con la paciente sentada y con los brazos colgando
libremente a ambos lados del cuerpo. Compárelas en
cuanto a lo sgte.:
• Tamaño
• Simetría
• Contorno
• Retracciones o depresiones
• Color y textura de la piel
• Patrón de distribución venosa
• Lesiones
• Pezones supernumerarios.
 EXAMEN FISICO DE MAMAS
INSPECCION

• TAMAÑO:
Pequeña, Mediana, grande .
• FORMA:
redonda.
• SIMETRIA:
igualdad en cuanto forma, desarrollo y localización.
(posición estática y en movimiento).
• ESTADO DE LA PIEL:
describir lesiones , observar red colateral, cambios de
pigmentación, presencia de secreciones y sus
características.
Variaciones en el tamaño y contorno de la mama. A. Cónica. B. Convexa. C.
Péndula. D. Grande y péndula. E. Derecha mayor que izquierda.
 EXAMEN FISICO DE MAMAS
INSPECCION DE ARÉOLA
• FORMA. Generalmente es
redonda
• ESTADO DE SUPERFICIE
Integridad, regularidad de los
bordes, tubérculos de
Montgomery, pigmentación,
lesiones, presencia de
secreciones y sus características
TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY
 EXAMEN FISICO DE MAMAS INSPECCION DE
PEZON
• FORMA. Observar si es
plano, evertido, eréctil.
• LOCALIZACIÓN. Centrado,
lateralizado o desviado.
• CARACTERISTICAS DE
SUPERFICIE. Integridad,
lesiones, presencia de
secreciones y sus
características
PEZÓN IZQUIERDO INVERTIDO
PEZÓN DERECHO EVERTIDO
Variaciones en el color de la aréola. A. Rosado. B. Marrón. C. Negro.
TECNICA DE INSPECCION

• Explicar procedimiento
• Descubrir tórax anterior
• Colocar al examinado en posición
sedente
• En cada una de la posiciones se
observa, mama, aréola y pezón
 TECNICA DE INSPECCIÓN
• Dividir cada una de las mamas
imaginariamente en 4 cuadrantes.
• Iniciar observación por cuadrante
Superoexterno, continuar con
inferoexterno, inferointerno
terminar con superointerno
• Con el examinado acostado,
observar de nuevo las mamas
• Describir en forma escrita los
hallazgos encontrados
Inspeccione la mama en las siguientes posiciones. A. Con los brazos extendidos
sobre la cabeza. B. Con las manos presionadas sobre las caderas. C. Presionando
una mano contra la otra (que es una manera
alternativa de flexionar los músculos pectorales). D. Con la paciente inclinada hacia
delante desde la cintura.
 EXAMEN FISICO DE MAMAS
PALPACIÓN
• SUPERFICIAL: permite identificar hallazgos a
nivel superficial (tono, dolor, temperatura).
• PROFUNDA: facilita identificar hallazgos en
planos profundos (consistencia y secreciones)
 EXAMEN FISICO DE MAMAS
PALPACION
• CONSISTENCIA: describir si la mama es dura, blanda o semi
blanda y su localización
• SENSIBILIDAD: al tacto o la presencia de dolor.
• TEMPERATURA: cambios térmicos percibidos por el tacto y su
localización
 TECNICA DE PALPACIÓN
• Con examinado (a) en decúbito
dorsal, solicitar coloque la mano
del lado que se va examinar debajo
de la nuca.
• Colocar una almohada pequeña
por debajo del hombro, de lado
que se va a examinar, para elevar
ligeramente
 TECNICA DE PALPACION
• Palpar con yema de los dedos suavemente y
con movimientos rotatorios; iniciar en
cuadrante superoexterno
• Solicitar al examinado que coloque el brazo
en abducción y el antebrazo flexionado,
sobre abdomen, del lado a examinar
• Palpar suavemente con yema de dedos, con
movimientos rotatorios los cuadrantes
internos
• Realizar palpación superficial y profunda
La mama de debe palpar
comprimiendo el tejido
mamario entre los dedos y
la pared torácica
describiendo un
movimiento circular con la
mano
El tamaño de una masa, su
forma y delimitación de los
bordes se lleva a cabo
pellizcando la mama entre
el índice y el pulgar.

La movilidad del tumor es

un dato importante. Se
determina viendo como se
desplaza entre el índice y
el pulgar cuando se
empuja con uno u otro
dedo
 TÉCNICA DE PALPACIÓN: PEZÓN
• Exprimir pezón, haciendo
presión sobre aréola y
observar presencia de
secreciones
• Repetir pasos en mama
contraria
• Enseñar al paciente la técnica
de auto examen mamario.
 POLITELIA:(pezones supernumerarios): es la presencia de más de
dos pezones.

Existen varios tipos de

Politelia:
Pezones accesorios, cuando
se sitúan en la misma areola
Pezones supernumerarios,
cuando se encuentran situados
en la línea mamaria.
Pezones ectópicos o
aberrantes, cuando se sitúan
fuera de la misma
Pezón ectópico, situado entre la sexta
y séptima costilla
Polimastia: la presencia de más de
dos mamas en una persona
La asimetría mamaria consiste en que el tamaño, la forma o la
situación de una mama es diferente al de la contralateral. La
asimetría de la mama puede afectar a toda la mama (anisomastia),
a la areola o al pezón (anisotelia)
Amastia o síndrome de Poland
La amastia es la ausencia unilateral de un mama, tanto en las
mujeres como en los varones.
La micromastia (o hipomastia) es el desarrollo imperfecto de las mamas
que da lugar a unas mamas de tamaño menor al que corresponde a una
mujer adulta
La hipertrofia mamaria grasa se reconoce por presentarse en la
adolescente obesa. La mama es de forma normal, pero con un
volumen excesivo.
 Cuando palpamos un nódulo, se debe precisar:

• • Ubicación: se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la

ubicación proyectada según la esfera de un reloj
• • Tamaño: se expresa en centímetros
• • Forma: redonda, alargada, estrellada, etc.
• • Consistencia: blanda, elástica, fluctuante, dura, etc.
• • Bordes: bien definidos o difíciles de precisar
• • Desplazamiento respecto a los planos profundos: según existan adherencias que
dificulten desplazar la lesión
• • Compromiso de la piel: cuando esto ocurre, puede determinar un aspecto de
"piel de naranja", debido a edema por obstrucción de linfáticos
• • Sensibilidad: si duele a la palpación
Signos visibles de cáncer
mamario
GINECOMASTIA
¿?