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Acretismo placentario
Tutoría por: Dr. Rodríguez
Unidad medicina Materno-Fetal
Sandra Angulo
Paula A. Benitez Ospina
Daniela Cáliz Vargas
Juan Nicolas Perez
Laura Manuela Ramirez
Mónica Torres Báez
Daniela Zambrano Arenas
Resumen de historia clínica
Membranas: Rotas
22/11/2016 07/03/2017
Hb: 13,4 mg/dL 27/12/2016 Glucosa (PTOG)
HTO: 41,3% Toxo IgM: negativo.
● Basal 95mg/dL
PLT: 302.000. Uroanálisis: no
● 1 hora: 130
Serología: no reactiva. sugestivo de
mg/dL
Toxoplasma infección.
● 2 horas: 122
- IgG: Positiva. VIH: negativo.
mg/dL
-IgM: negativo. HbAgs:
negativa. VIH: negativo. Urocultivo: negativo
Ecografías extrainstitucionales
14/07/2017
Perfil Infeccioso
Ecografía obstétrica Placenta corporal 16/07/2017
16/07/2017 anterior GII/III, previa
oclusiva total Toxoplasma IgM Negativo
Requirió transfusión
Se activa protocolo de postquirúrgica de
Paciente con embarazo
acretismo placentario. 4 UGRE
de 32.3 semanas. Se
sospecha infección Cesárea corporal Recién nacido
intraamniótica. Histerectomía femenino a las 17+18,
obstétrica Peso 1960 grs, talla 47
Desembarazar
Salpingooforectomia cms, Ballard 32
semanas .
Protocolo
Acretismo
Placentario
Acretismo Placentario
“Placenta accreta es aquella placenta
con inserción anormal de las
vellosidades coriales directamente en el
miometrio, en zonas con ausencia de
decidua basal y banda fibrinoide de
Nitabuch.”
Resnik, R. Silver R.M. (2017). Clinical features and diagnosis of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta, and
percreta).
Epidemiología
Placenta accreta: 79% Estados Unidos:
Incidencia Placenta increta: 14% 1950 1/30000
3/1000 Placenta percreta: 7% 2011 1/ 731
Morbilidad Riesgo c1 3%
• Hemorragia masiva Placenta previa c2 11%
• Necesidad de transfusión 90% insertada en una cesárea c3 40%
• Infecciones intraabdominales, previa c4 61%
lesión de órganos adyacentes Mortalidad 7% c5 67%
Resnik, R. Silver R.M. (2017). Clinical features and diagnosis of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta, and percreta).
Factores de Riesgo
Cirugías uterinas
Cesárea Previa Placenta Previa
Previas
Anomalias Síndrome de
uterinas Asherman
Edad Materna
Multiparidad Avanzada
Fertilización Radiación
In Vitro Pélvica
ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee opinionnº 529: Placenta accrete. Obstet and Gynecol. 2012; 120 (1):207-211.
Placenta Normal
Histopatología
Placenta Increta
Muestra vellosidades coriónicas rodeadas de
miometrio sin presencia de decidua intermedia
Mark Cline, J & Dixon, Darlene & Ernerudh, Jan & Faas, Marijke & Göhner, Claudia & Haeger,
Jan-Dirk & Markert, Udo & Pfarrer, Christiane & Svensson-Arvelund, Judit & Buse, Eberhard.
(2013). The Placenta in Toxicology. Part III: Pathologic Assessment of the Placenta. Toxicologic
pathology.
Diagnóstico
Se realiza con ultrasonografía y ocasionalmente se complementa con Resonancia
Magnética Nuclear
Ultrasonografia RMN
S: 79%
VPP: 92%
Robert M. Silver, MD; Karin A. Fox, MD; John R. Barton, MD; Alfred Z. Abuhamad, MD; Hyagriv Simhan, MD; C. Kevin Huls, MD; Michael A.
Belfort, MD; Jason D. Wright, MD. Center of excellence for placenta accreta. (2015) American Journal of Obstetrics & Gynecology.
Hallazgos ecográficos
Ecografía Doppler Color Ecografía Doppler Resonancia magnética
tridimensional
Fig 1. Placenta acreta con aumento en la Fig 2. Placenta acreta con lagunas
vascularización en interfase placenta-vejiga, placentarias
con flujo turbulento en lagunas placentarias
Robert M. Silver, MD; Karin A. Fox, MD; John R. Barton, MD; Alfred Z. Abuhamad, MD; Hyagriv Simhan, MD; C. Kevin Huls, MD; Michael
A. Belfort, MD; Jason D. Wright, MD. Center of excellence for placenta accreta. (2015) American Journal of Obstetrics & Gynecology.
Hallazgos ecográficos
Fig 3. Placenta acreta (P) previa a las 36 semanas. 1) se observa área con numerosas lagunas de
diferente tamaño y forma. 2) Doppler Color, se observa flujo sanguíneo turbulento dentro de las
lagunas junto a la vejiga (B).
Eric Jauniaux, MD, PhD; Sally Collins, PhD, FRCOG; Graham J. Burton, MD, DSc. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based
anatomy for prenatal ultrasound imaging. (2017) American Journal of Obstetrics & Gynecology.
Hallazgos ecográficos
Fig 4. Placenta previa increta (P). Ecografía transabdominal a las 28 semanas. 1) se observa vejiga (B)
que demuestra la interrupción de la pared (flecha). 2) eco doppler color se observa flujo sanguíneo
turbulento . 3) Cirugía a las 34 semanas mostrando una neovascularización extensa y distensión
miometrial sobre el área increta.
Eric Jauniaux, MD, PhD; Sally Collins, PhD, FRCOG; Graham J. Burton, MD, DSc. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based
anatomy for prenatal ultrasound imaging. (2017) American Journal of Obstetrics & Gynecology.
Clínica
Sospecha
Hallazgos ecográficos
Secuelas
Hemorragia (3000-5000L) 90%
11% asociado a placenta previa
Histerectomía periparto 38%
- 90% sangrado vaginal
Muerte 7%
- 10-20% dolor abdominal
Coagulación intravascular diseminada
Insuficiencia renal aguda
Manifestaciones
Cirugía o planificada
Hemorragia profusa y potencialmente
mortal que se produce en el momento de
intento de separación placentaria manual.
Resnik, R. Silver R.M. (2017). Clinical features and diagnosis of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta, and percreta).
Manejo
PRENATAL
INTRAPARTO
- Manejo por unidad materno-fetal
- Cesárea con posterior
- Indicar posibles complicaciones:
histerectomía: 0.2-1.5/1000 partos.
hemorragia, transfusión
- Baja sospecha de acretismo:
hemoderivados, histerectomía
alumbramiento espontáneo
- Consentimiento informado
- Alta sospecha de acretismo: al
- Programación de la finalización de
salir el feto, se deja la placenta in
la gestación
situ y se realiza histerectomía.
- Manejo multidisciplinario
Kayem, G. Davy, C. Goffinet, M. Thomas, C. Clément, D. Cabrol, D. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta.
American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet and Gynecol. 2004; 104: 531-36.
Manejo interdisciplinario
● Anestesiologo
● Ginecobstetra
● Cirujano de piso pélvico
● Intensivista
● Especialista en medicina
materno- fetal
● Neonatologo
● Urologo
● Hmeatologo
● Radiólogo
intervencionista
• Corrección de la anemia
• Maduración pulmonar semana
23-34 Programar cesárea
• Inmunoglobulina Anti-D en 34-36 semanas
mujeres Rh – • Maduración pulmonar
• Limitar actividad física
En caso de NO presentar:
• Hospitalizar en 3er trimestre si
- Sangrado
persiste sintomática
- Actividad uterina pretérmino
- Ruptura prematura de membranas
Robert Resnik, MDRobert M Silver, MD. Management of the morbidly adherent placenta (placenta accreta, increta, and percreta). ©2017 UpToDate
Técnicas conservadoras
Oclusión profiláctica de Embolización de Tratamiento con
arterias hipogástricas: arterias uterinas: Metotrexate:
• Cateterización con balón: • Disminuye sangrado • Reduce la vascularización
Arteria Ilíacas y uterinas • Complicaciones: placentaria: necrosis
• Reduce flujo sanguíneo placentaria
- Necrosis uterina,
uterino • Se puede administrar: IM, in
infección y amenorrea a situ, infraumbilical
• Disminuye riesgo de largo plazo
• No uso combinado con
hemorragia técnicas de revascularización
• Tasa de éxito en 40% uterina
• No hay datos convincentes en
manejo posparto de placenta
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA acreta