Cesárea

OMAR CARBAJAL CABRERA

MÉDICO GINECÓLOGO OBSTETRA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
Definición

• Intervención quirúrgica que

tiene por objeto extraer el feto,
vivo o muerto, a través de
laparotomía e incisión de la
pared uterina.
Incidencia
• Existe una tendencia mundial
al ↑

• En 1960: 5% partos eran

cesáreas

• En 1992: 40% En Nueva York

Causas:
-Distocias
-Presentaciones
podálicas
- Cesáreas anteriores
- Riesgo médico legal.
Indicaciones
Maternas Fetales Mixtas
Desproporción C- Macrosomía fetal Sx
P Prolapso del desproporción C-P
Estrechez cordón umbilical
pélvica Sufrimiento fetal Preeclamsia-
Distocia partes Embarazo eclampsia
blandas prolongado
Malform. Malformaciones Embarazo mult.
Congénicas fetales
Cx previa Útero incompatibles con Infección
Distocia de la el parto amniótica
contracción Cesárea
Placenta previa postmortem
Isoinmunización
Desprendimiento materno-fetal.
prematuro de
placenta
 INDICACIONES MAS FRECUENTES DE
CESAREA ELECTIVA
• CESAREA ANTERIOR
• PRESENTACION PODALICA
• A REQUERIMIENTO DE LA
PACIENTE
• OTRAS INDICACIONES:
• INDICACIONES MATERNAS
• INDICACIONES FETALES
INDICACIONES MATERNAS DE CESAREA
ANTEPARTO

• CICATRIZ UTERINA
• PLACENTA PREVIA OCLUSIVA CENTRAL
• DPPNI CON FETO VIVO
• PREECLAMPSIA GRAVE CON O SIN S.HELLP CON CERVIX NO INDUCIBLE
• DCP EVIDENTE
• MALOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS
• ENFERMEDADES MATERNAS GRAVES
• TUMORES PREVIOS
• CIRUGIA VAGINAL O PERINEAL PREVIA
• CESAREA HISTERECTOMIA PROGRAMADA
• HVS ACTIVO O CONDILOMATOSIS VULVOVAGINAL
• GESTANTES VIH POSITIVAS
INDICACIONES FETALES DE CESAREA
ANTEPARTO
• MACROSOMIA FETAL PESO > 4000 GR.
• PREMATURIDAD < 34 S.
• MUY BAJO PESO FETAL < 2000 GR.
• RPMP < 30 S.
• COMPROMISO FETAL SEVERO
• MALFORMACIONES FETALES
• GESTAC.GEMELAR MONOAMNIOTICOS CON ESTATICA
ANORMAL DEL PRIMER GEMELO
• GESTACION MULTIPLE
 DCP, Distocia, falta de progreso trabajo de parto 26

Monitoreo fetal alterado 20

Cesárea previa 16
Otras complicaciones de embarazo no especificadas 12

Anomalía de presentación 11
Preeclampsia-Eclampsia 11
Complicaciones fetales no especificadas 9
Complicaciones maternas no especificadas 8
Salpingoligadura 6
Inducción fracasada 4
Restricción de crecimiento fetal 3
Metrorragia tercer trimestre 3
Embarazo gemelar 2
Post termino 2
Herpes genital, Condiloma extenso <1
Ruptura uterina <1
Cesárea post mortem <1
VIH positivo <1
Requerimiento materno <1
Antecedente de fístula reparada <1

Causas de cesárea en latinoamérica (%)

Adaptado de Villar J., Valladares E., Wojdyla D., et al., Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global
survey on maternal and perina-talhealth in Latin America. Lancet 2006; 367: 1819–29.
Técnica Quirúrgica

• Elección de las incisiones

abdominales:

1. Laparotomía media infraumbilical

2. Laparotomia transversa infraumbilical

(Incisión de Pfannenstiel)
Laparotomía media infraumbilical
Incisión de Pfannenstiel
TIPOS DE CESÁREA
Según antecedentes Según indicaciones:
obstétricos de la madre: •Urgente
•Primera •Electiva
•Iterativa

Según técnica Quirúrgica

•Transperitoneal:
-Corporal o Clásica
-Segmento-corporal (tipo Beck)
-Segmento (tipo Kerr)
•Extraperitoneal
Técnica Quirúrgica

• Elección de las incisiones uterina:

1. Incisión transversal (“Tipo Kerr”)

2. Segmento-corporal (tipo Beck)

3. Incisión típica (corporal o clásica)

Incisión típica (corporal o clásica)

• Incisión vertical sobre la

cara ant. del cuerpo
uterino cerca del fondo

• Actualmente es una
técnica poco utilizada:
1. Inconvenientes técnicos
2. Peligro de rotura uterina
en un futuro embarazo
Incisión típica (corporal o clásica)

• Indicaciones actuales:
-Ca invasivo del cuello
uterino.
-Cesárea postmortem.
-Imposibilidad de abordar
el segm. Por adherencias,
tumores etc.
-Placenta previa de Loc. • Desventajas:
Ant.
-Apertura y cierre más difícil
-Algunos casos de -Mayor hemorragia
situación transversa. -Adherencias más frecuentes
-Histerorrafia menos resistente.
Segmento-corporal
Incisión: segmento y parte del
cuerpo uterino

• Indicaciones:
-Embarazo pretérmino
-Embarazo gemelar
-Situación fetal transversa con
dorso inf.
-Presentación pélvica
-Placenta previa en cara ant. útero
-Histerorrafias corporales previas • Desventajas:
-Similareas a la
ant.
Segmento-arciforme o transversal

• La más usada
• La incisión transversal del
segmento inf.
Ventaja:
-Menos hemorragia
-Fácil apertura y cierre
de la pared uterina
-Cicatriz uterina
resistente
-Pocas adherencias
posoperatorias
Técnica Quirúrgica

Laparotomía transversa infraumbilical

Técnica Quirúrgica

Se procede a la diéresis por planos

Técnica Quirúrgica

Una vez abierta la cavidad peritoneal

se coloca la valva de Gosset
Técnica Quirúrgica

Incisión arciforme del Peritoneo visceral

Técnica Quirúrgica

• Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada

la vejiga.
• Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la
herida uterina, para proceder a la extracción del feto
• El ayudante hace
presión sobre el fondo
uterino y empuja la
presentación para
facilitar la extracción de
la cabeza.
Técnica Quirúrgica

• Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz

y orofaringe.
 •Tracción por debajo de la
maxilares para completar
la extracción del resto del
cuerpo.

 Se coloca al RN a un nivel
Inf. Al de la placenta a un
lado del abdomen.
Técnica Quirúrgica

• Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para

seccionarlo entre ambas.
Técnica Quirúrgica

• Es tradicional que la
placenta se extraiga
mediante desprendimiento
manual de la inserción
uterina.

•Una técnica alternativa es

una tracción suave sobre el
cordón umbilical para
lograr un desprendimiento
espontáneo.

Técnica Misgav Ladach
•- Se inicia con una incisión transversa superficial
de piel, a 3 cm debajo de la línea imaginaria
que une ambas espinas ilíacas anterosuperior
y que mide aproximadamente 15 a 16 cm.
Aquí hicimos una modificación, al practicar la incisión a 2 o 3 cm por
encima de la sínfisis púbica.
•- Incisión del tejido subcutáneo en una extensión no mayor de 3 a 5
cm, hasta llegar a la aponeurosis que cubre los músculos rectos.
•- Incisión en la misma dirección de la aponeurosis del estuche anterior
de
los rectos, en una extensión de 3 a 5 cm, desprendiéndola del rafe
medio.
•- Divulsión y tracción de la aponeurosis junto con los músculos rectos,
en forma paralela a la incisión de la piel.
•- Apertura del peritoneo parietal con los dedos.
•- Incisión del segmento uterino a 1 cm por encima del repliegue
vesicouterino. No se disecciona
el peritoneo visceral.
•- Extracción fetal en cefálica o podálica, según presentación.
•- Extracción de la placenta por tracción continua.
•- Escobillonaje de la cavidad uterina con gasa, por dos veces.
•- Cierre de la pared uterina sin exteriorización, en un plano con sutura
continua y cruzada, empleando catgut crómico 1.
•- Cierre de aponeurosis con sutura continua, sin cruzar, empleando
vicryl 1-0.
•- Afronte del tejido celular subcutáneo, si la profundidad es mayor de 2
cm, empleando catgut simple 2-0.
•- Cierre de piel con sutura subcuticular, empleando nylon 3-0.
Técnica clásica de Kerr
- La técnica se inicia con una incisión transversa superficial, a 1 o 2 cm por encima de la
sínfisis púbica, con una ligera concavidad craneal.
La incisión mide en promedio 14 cm.
- Incisión del tejido subcutáneo y divulsión roma del tejido graso, hasta visualizar toda la
aponeurosis en la misma extensión que la incisión de piel.
- Incisión en la misma dirección de la aponeurosis anterior del estuche de los rectos, hasta
visualizar los músculos en toda su extensión, y luego extensión del corte con tijera.
- Divulsión roma de los músculos en dirección cráneo caudal y luego en dirección paralela a
la incisión.
- Apertura del peritoneo parietal con tijera.
- Incisión del peritoneo visceral, rechazando la vejiga e incisión del segmento uterino en el
área que ocupaba el peritoneo visceral.
- Extracción fetal en cefálica o en podálico, según presentación.
- Extracción de la placenta por tracción continua.
- Escobillonaje de la cavidad uterina con gasa, por dos veces.
- Cierre de la pared uterina, exteriorizándola
de la cavidad, en un plano con sutura continua y cruzada, empleando catgut crómico 1.
- Cierre del peritoneo visceral y parietal con catgut crómico 2-0. Cierre de la aponeurosis con
sutura continua cruzada, con vicryl 1-0.
- Afronte del tejido celular subcutáneo empleando catgut simple 2-0.
- Cierre de piel con sutura subcuticular, empleando nylon 3-0.
• Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia
con una compresa de laparotomía seca y se
extrae cualquier segmento adherente de las
membranas
Complicaciones
Complicaciones
Inmediatas

• Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio

inmediato.

• Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).

• Lesiones de la vejiga .
• Complicaciones anestésicas.
• Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen
vascular).
• Lesiones intestinales (adherencias previas).
• Íleo paralítico.
• Distensión vesical por atonia.
Complicaciones

Tardías

• Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después

de la operación.

• Hematoma de la pared abdominal.

• Dehiscencia de la herida.
• Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
• Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).
 Riesgo
Materno Parto vaginal Cesárea
Morbimortalidad general 0,9–8,6 % 2,7–9,2 %
Mortalidad materna 3,6:100.000 13,3:100.000
Embolia líquido amniótico 3,3–7,7:100.000 15,8:100.000
Laceración perineal 3er- 1,0–3,0% NA
4togrado
Anomalías inserción placenta Incrementa con cesárea previa y aumento en forma progresiva en
cesáreas subsiguientes
Incontinencia urinaria Sin diferencias significativa a los 2 años postparto
NEONATAL PARTO VAGINAL CESÁREA
Laceración (quirúrgica) NA 1,0–2,0%
Morbilidad respiratoria <1,0% 1,0–4,0%
Distocia hombros 1,0–2,0% 0%