ESCUELA DE ENFERMERÍA DE LA SECRETARÍA DE

SALUD DEL DF CON ESTUDIOS INCORPORADOS A LA

UNAM.

ALUMNA: GARCÍA RÍOS ANA BELÉM.

MATERÍA: FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA II

GRUPO: 2010

TEMA: EXPEDIENTE CLINICO.

 EXPEDIENTE CLINICO
• ¿QUÉ ES?
• El conjunto único de información y Datos
Personales de un paciente, que se integra dentro de
todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado.
 DE QUE CONSTA EL EXPEDIENTE
CLINICO
• Consta de documentos escritos, gráficos,
electrónicos, y de cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud deberá hacer los
registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención
en la atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables. (NOM-004-SSA3-
2012)
 GENERALIDADES
• Todo expediente clínico deberá tener los siguientes
datos generales:
• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, y en
su caso nombre de la institución a la que pertenece;
• En su caso, la razón y denominación social del
propietario o concesionario,
• Nombre, edad, sexo y domicilio del paciente.
 DEL EXPEDIENTE CLINICO EN CONSULTA
GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
• Historia Clínica: deberá elaborarla el personal
médico y otros profesionales del área de salud de
acuerdo con las necesidades especificas de
información:
• Interrogatorio: Deberá tener como mínimo ficha de
identificación, en su caso grupo étnico,
antecedentes heredofamiliares, antecedentes
personales patológicos (incluido si hay algún tipo de
dependencia al alcohol y/o tabaco y de otras
sustancias psicoactivas), y no patológicos,
padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y
sistemas.
• Exploración física: Deberá tener como mínimo:
habitus exterior, signos vitales (temperatura,
tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria),
peso y talla así como datos de la cabeza, cuello
tórax, abdomen, miembros y genitales o
específicamente la información que corresponda a
la materia del odontólogo, nutriólogo, psicólogo y
otros profesionales de la salud: Resultados previos y
actuales de estudios de laboratorio, gabinete.
 NOTA DE INTERCONSULTA
• La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se
requiera y quedara asentada en el expediente
clínico. La nota deberá elaborarla el médico
consultado y deberá contar con: Criterios
diagnósticos, plan de estudios, sugerencias
diagnosticas y tratamientos.
•
 NOTA DE REFERENCIA DE TRASLADO
• De requerirse, deberá elaborarla un médico del
establecimiento, y deberá anexarse copia del
resumen clínico con que se envía al paciente,
constará de:
• Establecimiento que envía
• Establecimiento receptor
• Resumen clínico que deberá contar como mínimo:
• Motivo de envío
 DE LAS NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS
• Inicial
• Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo
siguiente:
• Fecha y hora en que se otorga el servicio.
• Signos vitales, Motivo de la atención
• Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental, en su caso, Resultados relevantes de
los estudios de los servicios auxiliares de
diagnostico y tratamiento que hayan sido
solicitados previamente; diagnósticos o problemas
clínicos, tratamiento y diagnostico.
 NOTAS MEDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

• Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente

y deberá contener como mínimo los datos
siguientes:
• Signos vitales
• Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental, en su caso Resultados de estudios,
de los servicios auxiliares de diagnostico y
tratamiento,
• Tratamiento y pronostico, Historia clínica y Nota de
evolución.
 • NOTA PREOPERATORIA

• Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al

paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas y
deberá contener como mínimo:
• Fecha de la cirugía
• Diagnostico
• Plan quirúrgico
• Tipo de intervención quirúrgica
• Riesgo quirúrgico
• Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
 NOTA PREOPERATORIA
• Pronostico.
• Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar
un reporte de la lista de ventilación de la cirugía.
• Nota preanestesica, vigilancia y registro anestésico.
 HOJA DE ENFERMERÍA
• Es un registro escrito elaborado por el personal de
enfermería acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado físico,
mental y emocional, así como la evolución de la
enfermedad y cuidados.
• El cuidado de enfermería diario se registra a
menudo en una hoja especial asignada para dicha
función, las notas de enfermería están constituidas
por dos tipos de datos:
• Subjetivos
• Objetivos
 IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
• Poder evaluar la evolución de la enfermedad del
paciente
• Sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal
• Se puede identificar las necesidades del paciente
 COMPONENTES DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA
• Fecha y Hora
• Signos vitales
• Contenido
• Firma de él o la enfermera a cargo
EL CONTENIDO DEBE LLEVAR LO SIGUIENTE
• Observaciones hechas en el momento de admisión
del paciente
• Condición general del paciente tomando en cuenta
su estado físico, emocional
• Reacción a medicamentos y tratamientos
• Condición de higiene y cuidados prestados
• Observaciones objetivas y subjetivas
• Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
• Enseñanza impartida y apoyo brindado y
evaluación del aprendizaje.
 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
• Documento por medio del cual el paciente, el
familiar más cercano tutor o representante legal,
solicita el egreso, con pleno conocimiento de las
consecuencias que dicho acto pudiera originar,
cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la
recomendación médica.
• Deberá elaborarla el médico y deberá contener
como mínimo los siguientes datos:
 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
• Nombre y domicilio del establecimiento
• Fecha y hora del egreso
• Nombre completo del paciente o del
representante legal, en su caso edad,
parentesco, nombre y firma de quien solicita
el egreso.
• Resumen clínico que se emitirá conforme a lo
previsto en el apartado 6.4.3 de la norma
NOM004.
 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
• Medidas recomendadas para la protección y
salud del paciente y para la atención de
factores de riesgo, en su caso Nombre
completo y firma del médico que otorgue la
responsiva; Nombre completo y firma del
medico que emite la hoja y Nombre completo
y firma de los testigos.
 NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE
FETAL
• Deberá elaborarla el médico facultado para ello.
• Todas las hojas de defunción deberán contener lo
siguiente:
• Un encabezado con fecha y hora, el nombre y firma
de quien lo elabora.